LES MALAISES D’ORIGINES DIVERSES

1. LES MALAISES D’ORIGINES DIVERSES Infirmier-Chef Pierre LEMAIRE Infirmier Anesthésiste -DU de Médecine de Catastrophe et Oxyologie Paramédicale- Service de Santé et de Secours Médical des Sapeurs Pompiers des Yvelines Groupement EST -CI St Germain en Laye-

2. LES MALAISES ET CRISES DIVERSES : • L’HYPOGLYCEMIE : • Il s’agit d’une baisse de sucre dans la circulation sanguine (inférieure à 0.45g/l ou 2.25mmol/l [Nle : 0.90 à 1,2g/l ou 4,2 à 5,5mmol/l]). • La diminution d’apport de glucose au niveau des neurones est responsable d’une souffrance cérébrale dont la sévérité est liée à la durée de l’hypoglycémie. • Des complications majeures peuvent en découlées : • Comas prolongé (œdème cérébral) • Séquelles neuropsychiques définitives (encéphalopathies post-hypoglycémie) Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

3. L’hypoglycémie (suite) • Comment reconnaître : • L’interrogatoire du Patient: • Antécédents connus • Diabétique • Signes neurologiques : • Asthénie intense • Confusion • Contractions cloniques, convulsions • Hypertonie, paresthésies, hémiparésie • Troubles de la conscience >> COMAS Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

4. L’hypoglycémie (suite) • Signes Digestifs : • Sensation de faim • Nausées, vomissements • Hypersialorrhée • Autres signes : • Hyperpnée • Tachycardie, palpitations gêne • Céphalée • Sueurs… • Le diagnostic clinique est confirmé par la mesure de la glycémie capillaire (dextro) Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

5. L’hypoglycémie (suite) • Eléments de gravité: • Délai écoulé avant la prise en charge • Age, terrain, maladies associées • Convulsions. • Diagnostic différentiel • Etat d’agitation aiguë • Intoxication médicamenteuse • Comas post-critique (épilepsie) Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

6. L’hypoglycémie (suite) • Etiologies : • Jeûne prolongé (attente) • Agressions médico-chirurgicales (infection, stress, choc psychologique…) • Erreur thérapeutique (surdosage d’insuline, ou antidiabétiques oraux) • Alcoolisme aigu • Tumeur pancréatique Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

7. L’hypoglycémie (suite) • Mesurer la glycémie capillaire • Oxygénation 6 à 8 litres/mn • Régulation centre 15 • Surveillance • Contrôle de l’hémodynamique (pouls, TA) • Surveillance de la conscience • Si victime inconsciente >>PLS Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

8. Les CRISES CONVULSIVES • Quelques soient les étiologies, les crises convulsives sont définies comme un symptôme de dysfonctionnement cérébral, résultant d’une hyperexcitabilité neuronale. • La crise la plus connue est la crise d’épilepsie. • Toute manifestations neurologiques paroxystiques peut-être en rapport avec l’épilepsie. Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

9. Les crises convulsives (suite) • La crise d’épilepsie : • L’expression la plus fréquente, la plus facilement identifiable mais généralement la plus sévère des crises d’épilepsies se nomme: • La Crise Tonico-Clonique Généralisée • (CTCG) Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

10. Les crises convulsives (suite) • Son évolution est stéréotypée . • Dans un premier temps, il existe une perte de connaissance brutale, précédé d’un cris, sans qu’aucun prodrome n’ait été observé, puis d’une chute. Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

11. Les crises convulsives (suite) • La perte de connaissance inaugure la phase dite Tonique. • Puis, quelques secondes après, survient la phase dite Clonique Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

12. Les crises convulsives (suite) • La phase Tonique se manifeste par une raideur généralisée du corps associée à une apnée (cyanose+++ du malade). • La phase Clonique survient quelques secondes après la phase tonique et se caractérise par des secousses rythmiques de l’ensemble du corps. Il s’agit de Convulsions. Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

13. Les crises convulsives (suite) • Les convulsions rapides au débuts, se ralentiront et laisseront place à un comas appelé: • Phase Résolutive • Le malade reprendra progressivement connaissance. • Il présentera une désiorentation spacio-temporelle associée à une amnésie complète de l’événement. • Il ressentira un besoin impérieux de dormir. Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

14. Les crises convulsives (suite) • On observera des morsures de la langue (bords latéraux), une éventuelle perte d’urine et une salivation importante. • La chute initiale peut-être responsable de lésions traumatiques à rechercher avant de pratiquer l’examen. • Malgré son caractère impressionnant la CTCG ne dure que quelques minutes. Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

15. Les crises convulsives (suite) • Les Etiologies: Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

16. Les crises convulsives (suite) • Un malade qui présentera une première crise (crise inaugurale) sera hospitalisé. • En plus de son examen pour lequel il est venu à l’hôpital , il sera réalisé : • Une anamnèse précise de la survenue • Un EEG • +/- TDM cérébrale • Un examen neurologique Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

17. Les crises convulsives (suite) • La prise en charge des crises convulsives répond à un algorithme précis. • Il faut éliminer en priorité une hypoglycémie ou une cause Toxique (intox au CO…) • Elle a pour objectif principal de minimiser les répercussions neurologiques possibles. Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

18. Les crises convulsives (suite) • La prise en charge des crises convulsives répond à un algorithme précis. • Il faut éliminer en priorité une hypoglycémie ou une cause Toxique (intox au CO…) • Elle a pour objectif principal de minimiser les répercussions neurologiques possibles. • Conduite à Tenir: Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

19. Les crises convulsives (suite) • 1) Après la constatation des convulsions Régulation centre 15 • Interroger l’entourage (recherche ATCD) • 2) Lutte contre les traumatismes (dégager l’environnement/protéger la victime) • 3) Laisser la crise se dérouler • 4) Lutte contre l’hypoxie (LVAS, oxygénation 6 à 8 l/mn, +/- canule de guedel) • 5) Après la crise, surveillance de l’état post-critique (contrôler la conscience, pouls, TA, +/- SpO2) • Ne pas oublier le contrôle de la glycémie Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

20. Les crises convulsives (suite) • Les crises de Tétanie et/ou Spasmophilie: • Ce sont des crises spectaculaires, publiques (rarement solitaire), idiopathiques qui se déclenchent généralement lors d’une période de stress et/ou d’une contrariété • Elles ont une grosse connotation psychosomatique. Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

21. Les crises convulsives (suite) • Les crises de tétanie et spasmophilie (suite) • Quelques hypothèses étiologiques ont été évoquées: • Baisse du taux de calcium sanguin (pour la tétanie) • Baisse du taux de magnésium sanguin (pour la spasmophilie) • Aucunes analyses biologiques sérieuses ont été validées. Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

22. Les crises convulsives (suite) • Les manifestations de ce genres de crises sont très stéréotypées : • Respiration haletante et rapide • Sensation de malaise (vertige, vision rotatoire) • Paresthésies aux niveaux des membres • Crises hypertoniques • Existence de trémulations • Après la crise (environ 5 à 10 mns) le malade est extrêmement fatigué. Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

23. Les crises convulsives (suite) • Conduite à tenir : • Mettre la victime au calme et isolée de la foule • +/- Sac sur le visage jusqu’à régularisation de la ventilation. • Régulation centre 15 • L’hospitalisation ne sera pas systématique sauf si il existe un doute dans le diagnostic • La médicalisation consistera à administrer soit du Ca soit une benzodiazépine (hyponel®/xanax®/lexomil®) Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

24. Les convulsions hyperthermiques de l’enfant • Elles représentent la plus importante fréquence de crises convulsives isolées de l’enfant. • Elles apparaissent généralement vers l’âge de 6mois avec un pic d’activité vers 2 ans et disparaissent aux alentours de 5 ans. Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

25. Les convulsions hyperthermiques de l’enfant • Leurs manifestations est extrêmement stéréotypées : • Température supérieure à 38°C • Présence de clonies pouvant dégénérées en CTCG • Durée brève ( qqs secondes à 2 ou 3 minutes) Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

26. Les convulsions hyperthermiques de l’enfant • Il faut noter que dans le cas présent, l’EEG n’a aucune valeur significative. • Le seul examen utile permettant d’éliminer un syndrome méningé reste la ponction lombaire. • Dans seulement 2 à 5% des cas , une épilepsie idiopathique surviendra ultérieurement. Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

27. Les convulsions hyperthermiques de l’enfant • Traitement: • Régulation centre 15 • 1°) Diminuer la température • Bain à 2°C en dessous de la température de l’enfant • Paracétamol : 60 mg/Kg/Jour (prises fractionnée) • Aspirine : 80 mg/kg/Jour ( prises fractionnées Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

28. Les convulsions hyperthermiques de l’enfant • Traitement (suite): • 2°) Protection neurologique • Valium® intra-rectal 0,5 mg/Kg pendant la crise • 3°) Surveillance • Ventilation • Circulation • Conscience • Température Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

29. Aspect particulier de l’intoxication au Primpéran® • Il s’agit d’une intoxication peu rare chez l’enfant, du fait de la prescription fréquente de ce médicament, surtout en cas de vomissements. • Le Primpéran®appartient à la famille des neuroleptiques. Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

30. Aspect particulier de l’intoxication au Primpéran® • Les cas de surdosage ne sont pas rares et ils se manifestent de la façon suivante: • Torticolis spasmodique • Tremblements • Troubles de la motricité • Troubles de la régulation volontaire des mouvements • Troubles de la conscience (« absence, déconnexion ») Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

31. Aspect particulier de l’intoxication au Primpéran® • La prise en charge consiste à surveiller les fonctions vitales et à hospitaliser l’enfant. • Le Valium® à la dose de 0,5 mg/kg peut être utilisé en qualité de myorelaxant. Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

32. Le malaise vagal • Il s’agit d’une perte de connaissance brutale en l’emporte pièce, généralement le fait d’une hyperactivité parasympathique (enfant +++). • Les malaises d’origines vagales se manifestent de façon très différente Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

33. Le malaise vagal • Pour les identifier, il faut être vigilant à certains prodromes, véritables précurseurs du malaise. • Sueurs • Acouphènes • Phosphènes • Vertiges • Sensation de jambe lourde, faiblesse musculaire • Nausées, vomissements • Céphalées • Sensation de chaleur Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

34. Le malaise vagal • Pendant l’épisode, des signes complémentaires apparaîtrons: • Phénomènes cloniques et/ou toniques • Hypersalivation • +/- perte d’urine • Modification du teint ( pâleur, cyanose) • +/- Morsure de langue • +/-Blocage respiratoire • Hypotension, Pouls filant et rapide • Arrêt cardiaque de brève durée (syncope) Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

35. Le malaise vagal • Les étiologies sont très riches : • Emotion surtout chez l’enfant +++ • Douleur • Efforts de défécation, de vomissement • Contrariété, angoisse • Reflux gastro-oesophagien (RGO) • Chutes Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

36. Le malaise vagal • Conduite à tenir : • Réaliser un bilan de la situation • Conscience • Circulation (prise de pouls et TA) • Ventilation • Surélévation de jambes • Régulation centre 15 Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

37. Le malaise vagal • Ces patients seront hospitalisés afin d’éliminer des causes neurologiques et cardiaques. • Durant leur séjour ils bénéficierons de : • EEG • ECG • pHmétrie • Prélèvements sanguins (recherche de désordre ionique et/ou d’infection) Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

38. Le malaise vagal • Il faut toujours éliminer : • Une hypoglycémie • Un trouble du rythme. • Devant tout malaise supposé être d’origine vagale, il est vivement conseiller de réaliser : • Une glycémie capillaire (dextro) • Un ECG sera réalisé soit sur place par l’équipe médicale ou à l’hôpital Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

39. Le malaise vagal • Quelque soit le tableau sémiologique, il est évident de réaliser les gestes d’urgence nécessaire à la conservation des fonctions vitales • PLS • LVA • Surveillance Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

40. Conclusion Générale • Les crises et malaises sont toujours impressionnant dans leurs manifestations. • Il faut être pragmatique dans l’évaluation afin de répondre avec le plus de pertinence technique et intellectuelle aux phénomènes. • La panique est mauvaise conseillère. Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007