GÖĞÜS CERRAHİSİNDE PREOPERATİF DEĞERLENDİRME

1. GÖĞÜS CERRAHİSİNDEPREOPERATİF DEĞERLENDİRME Dr Ali Özdülger

2. PREOPERATİF DEĞERLENDİRMEDE HEDEF Belli bir hasta için belli bir amaç gözetilerek planlanan belli bir operasyonun erken ve geç dönem morbidite ve mortalitesini belirlemek

3. PREOPERATİF DEĞERLENDİRMEDE HEDEF Bu morbidite ve mortaliteyi arttırma potansiyeline sahip ancak ortadan kaldırılabilir veya azaltılabilir ko-morbid durumları saptamak ve preoperatif dönemde gereken tedbirleri almak

4. PREOPERATİF DEĞERLENDİRMEDE HEDEF Alınan bu tedbirlerin sonuçlarını değerlendirmek ve morbidite ve mortalite riskini yeniden belirlemek ve kabul edilebilir düzeye gelindiğinde sonraki aşamalara geçmek

6. PREOPERATİF DEĞERLENDİRMEDE HEDEF Çok önemli bir amaç daha var. !!!!!!!!!!!!!!

7. AKCİĞER REZEKSİYONU ENDİKASYONLARI • Tümör • Primer • Metastatik • Büllöz akciğer hastalığı • İnflammatuar ve infektif hastalıklar • Diğer

8. MORTALİTE - MORBİDİTE • Pnömonektomi hastaları %35 > 75 yıl • Lobektomi hastaları % 36 > 70 yıl • Sigara kullanma oranı % 90-95

9. MORTALİTE - MORBİDİTE Yaşa bağlı olarak yüksek ko-morbidite oranı KOAH ve kardiyovasküler hastalıklar ön planda Nedeni ortak etyoloji olan sigara kullanımı Diyabet, böbrek ve karaciğer hastalıkları oranı yüksek

10. CERRAHİNİN FİZYOLOJİK ETKİLERİ Uygulanan cerrahi oldukça travmatik Rezeksiyonun genişliği önemli faktör Rezeksiyon yapılmasa dahi göğüs duvarı mekaniği, diyafragma fonksiyonları ve dolayısıyla solunum üzerine olumsuz etkiler

11. CERRAHİNİN FİZYOLOJİK ETKİLERİ Gaz anestetiklere bağlı V/Q dengesizliği Postoperatif ağrı ve diyafragma fonksiyon bozulmasına bağlı yüzeyel solunum Fonksiyonel rezidüel kapasitede (FRK) %35 düşme FRK = Kapanma volümü Yetersiz öksürük Pulmoner sekresyon retansiyonu Atelektazi gelişimi

12. MORTALİTE - MORBİDİTE Pnömonektomi %39 %6,8 Lobektomi (Bi-) %19 %4,1 Segmentektomi %6 %1,4 Pnömoni MI Atelektazi Uzamış hava kaçağı Aritmi Ampiyem BPF

13. MORTALİTE - MORBİDİTE Ancak alternatif tedavilerin yetersizliği nedeniyle cerrahi adayı olamayan hastalarda süreç neredeyse kesin ölümle sonuçlanmaktadır.

14. MORTALİTE VE MORBİDİTEYİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER

24. YAŞ Yaş tek başına kontrendikasyon değildir. Ancak yaş ilerledikçe postoperatif pulmoner komplikasyonlarda artış var. Her iki sistemin kapasitesinde de yaşa bağlı fizyolojik kayıp - oksijen tüketimi kapasitesinde her 10 yılda yaklaşık %10 fizyolojik azalma Ayrıca sigara kullanımına bağlı kardiyovasküler ve solunum sisteminde komorbidite oranında artış Yaşam kalitesi ve ömür beklentisi dikkate alınmalı; sağ pnömonektomiye dikkat.

25. OBEZİTE Total akciğer, fonksiyonel rezidüel ve vital kapasitelerde azalma Geniş ve kalın göğüs duvarı nedeniyle solunum işinde artış Hipoksemi, alveolar-arteryel oksijen gradientinde artış, ventilasyon/perfüzyon dengesizliği Ama yapılan çalışmalar obez kimselerde komplikasyonların arttığına dair bir bulgu ortaya koymamışlardır.

26. KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR Sigaranın kardiyovasküler sistem üzerindeki olumsuz etkileri ön planda !! Geçirilmiş kalp ameliyatı, myokard enfarktüsü, hipertansiyon, aritmi, kalp yetmezliği Son 6 ay içinde myokard enfarktüsü geçirmiş hastada yeniden enfarktüs gelişmesi olasılığı %3.7* Genel yaklaşım : Anamnez ve EKG normalse operasyon İleri kardiyak değerlendirme sadece endikasyon varsa

27. SİGARA Vasküler kardiyak ve obstrüktif pulmoner hastalık risklerini arttırır. KOAH hastalarında operatif riski anlamlı derecede yükseltir. Hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon mekanizmasını bozar. Operasyona kadar sigara içmeye devam eden bireylerde pulmoner komplikasyon oranı %17

28. SİGARA Bırakıldığı zaman karboksihb düşüyor ve Hb oksijene affinitesi artıyor. Sigaranın bırakılmasıyla siliyer aktivite, makrofaj, küçük havayolu fonksiyonu düzeliyor ve balgam miktarı azalıyor ama aylar içinde hemen değil. Preoperatif sigarayı azaltmak işe yaramıyor tamamen bırakılmalı Preoperatif solunum fizyoterapisi ve en az 8 hafta önce sigaranın bırakılması gerekiyor.

29. PREOPERATİF DEĞERLENDİRMEDE YAPILMASI GEREKENLER • Anamnez ve Fizik muayene • Laboratuar testleri • Görüntüleme • SFT • DLCO • ppo FEV1-ppo DLCO • Fonksiyonel kapasite ölçümü

30. ANAMNEZ Başka hiçbir metot iyi bir anamnez ve fizik muayenenin yerine geçemez. İyi bir anamnez ve fizik muayenenin önemini kavrayamazsak hasta insanları değil, anormal bulgular içeren bir takım radyolojik tetkikleri ameliyat eden cerrahlar haline geliriz.

31. ANAMNEZ • Ortaya çıkan semptomlar ve tanıya giden süreç • Önceki akciğer ve kalp hastalıkları • Komorbid durumlar DM, böbrek ve Kc hastalıkları • Geçirilmiş cerrahi girişimler ve genel anestezi geçmişi • Sigara kullanımı hiç hala eski-ne zaman bırakmış • Kullanılan ilaçlar ve allerjiler • Diğer zararlı alışkanlıklar • Fonksiyonel kapasite? • Son zamanlarda ortaya çıkmış yeni bulgular (baş ağrısı, fokal-genel nörolojik semptomlar, kemik ağrıları kırıklar) • Sigarayı hemen bırakma önerisi

32. FİZİK MUAYENE • Genel görünüş ve vücut yapısı • Solunum şekli • Yürüyüşü ve diğer hareketleri • Dikkatli baş-boyun ekstremite muayenesi (Siyanoz, venöz dolgunluk, Horner S., clubbing, ödem) • Solunum sesleri (ral-wheezing) • Kalp sesleri • Diğer

33. LABORATUAR • Rutin Biokimya • Hemogram • Elektrolitler • Böbrek ve Karaciğer fonksiyon testleri • Kan Ca düzeyi • Pıhtılaşma fonksiyonları • Arter kan gazları

34. GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ • Yapılacak cerrahi girişim ve rezeksiyon genişliği hakkında bilgi • Diğer akciğer sahalarında primer patoloji dışında olan ancak kapasite azaltıcı durumlar (amfizem, bül, bronşiektazi sahaları, fibrozis bulguları vs)

35. SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ • Pulmoner parenkim rezeksiyonu düşünülen hastalarda zorunlu • Spirometrik test (zorlu ekspirasyon volümü 1. saniye) FEV1 • Akciğerin CO diffüzyon kapasitesi DLCOTLCO

36. FEV1

37. DİFÜZYON KAPASİTESİ (DLCO) VEYA TRANSFER FAKTÖR(TLCO) ÖLÇÜMÜ Bir dakikada 1mmHg basınç farkıyla alveolokapiller membrandan geçen gaz miktarıdır Alveolden kana transfer olan CO Alveole-kapiller CO basınç gradienti Test için CO kullanılır. Test gazı: %0.3 CO, %10 He, %21 O2 ve gerisi N2 DLCO =

38. DLCO - TLCO Rezidüel volüme kadar ekspirasyon Total akciğer kapasitesine kadar inhalasyon 10 san nefes tutma Hızlı ekspirasyon Kapiler kana geçen CO’in hesaplanması

39. DLCO - TLCO CO’in transferi kapiller volüme, hemoglobin konsantrasyonuna, alveole-kapiller yüzey alanına ve kalınlığına bağlıdır. Anemi veya pulmoner emboli yoksa bir bütün halinde alveolo-kapiller membranın fonksiyonunu ortaya koyar.

40. DLCO - TLCO DLCO ortalama 25 ml/dk/mmHg düzeyindedir. Beklenenin %81-140’ı olması normal olarak ifade edilir. %61-80: hafif %41-60: orta <%40: ağır derecede azalma

41. ppo-FEV1 ve ppo-DLCO Bazı durumlarda hastanın postoperatif FEV1 ve DLCO değerlerinin bilinmesi önem kazanır. ppo-FEV1 ppo-DLCO

42. ppo-FEV1 ve ppo-DLCO • Genellikle gerçek postoperatif değerler tahmini postoperatif değerlerden daha yüksek olabiliyor. • Postoperatif değer hesaplanmasında 2 teknik • Basit hesaplama • Bölgesel kapasite hesaplaması

43. ppo-FEV1 ve ppo-DLCO • Basit hesaplama Hastanın solunum kapasitesinin her iki akciğere ve tüm segmentlere homojen dağıldığı prensibi üzerine kuruludur. ppo-FEV1=FEV1 x [1- (0.0526 x Çıkarılacak segment sayısı)] Hastaların pek çoğu için yeterli; ancak........

44. ppo-FEV1 ve ppo-DLCO • .....bazı durumlarda basit hesaplama ile doğru tahminde bulunabilmek olanaksızdır. • Spirometride ciddi obstrüksiyon FEV1<%65 • Fazla miktarda plevral effüzyon • Bilinen/şüpheli endobronşiyal obstrüksiyon • Santral kitle • Geçirilmiş akciğer rezeksiyonu • Lobar kollaps veya atelektazi

45. ppo-FEV1 ve ppo-DLCO Bunlar kapasitenin homojen olarak dağılmadığının bilindiği durumlardır. Bu gibi durumlarda başvurulan yol, ölçülen kapasitenin akciğerin fonksiyonel olan kısımları dikkate alınarak dağıtılmasıdır.

46. ppo-FEV1 ve ppo-DLCO • Bu tekniği uygulayabilmek için bir tetkike daha gereksinim var. Bu da ventilasyon-perfüzyon sintigrafisidir. • Daha sonra her iki akciğer şematik olarak üst- orta – alt olmak üzere 6 bölüme ayrılıyor. • Kullanılan formül.....