1 / 55

Astım Kontrolünde Küçük Hava Yolları

Astım Kontrolünde Küçük Hava Yolları. Prof. Dr. Dilşad Mungan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları ABD, Allerji BD. Astım hava yollarının kronik bir hastalığıdır. HAVA YOLU İNFLAMASYONU. HAVA YOLU AŞIRI DUYARLILIĞI. REMODELİNG Epitel hasarı Subepitelyal fibrozis

long
Télécharger la présentation

Astım Kontrolünde Küçük Hava Yolları

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Astım Kontrolünde Küçük Hava Yolları Prof. Dr. Dilşad Mungan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları ABD, Allerji BD

  2. Astım hava yollarının kronik bir hastalığıdır HAVA YOLU İNFLAMASYONU HAVA YOLU AŞIRI DUYARLILIĞI REMODELİNG Epitel hasarı Subepitelyal fibrozis Düz kas hipertrofisi Mukus bez hiperplazisi HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONU SEMPTOMLAR Öksürük Göğüste baskı Hırıltı Dispne GINA 2006

  3. Hava yollarına ilişkin veriler Büyük hava yolları • Postmortem incelemeler • Endobronşiyal biyopsi • Bronş lavajı • Küçük hava yolları • Postmortem incelemeler • Akciğer doku örnekleri • Transbronşiyal biyopsi

  4. Plan • Küçük hava yollarının tanımı • Astımda küçük hava yolu inflamasyonu • Distal havayolu inflamasyonunun fizyolojik ve klinik sonuçları • Küçük hava yolu disfonksiyonunun değerlendirilmesi • Astımda küçük hava yollarına erişim

  5. Hava yolu yapılanması Air trapping

  6. Büyük (>2mm) 0 - 16 0 - 7 Küçük (<2mm) 17 - 23 8 - 23

  7. Küçük hava yolları <2 mm Daha az silialıepitel, arada non-silialıepitel var Kartilajı yoktur Düz kas içerir Mukus salgılayan hücre sayısı azdır Rice A et al Histopathology 2009;54:117-33

  8. Astımda küçük hava yollarında inflamasyon

  9. Küçük hava yollarında inflamasyon(Post-mortem örnekler) Lenfositler Eozinofiller 40 * 500 * * * * 100 10 * * 10 Lenfosit hücre, mm-1 Eozinofil hücre, mm-1 1 1 0.1 0.1 <6 6-16 >16 <6 6-16 >16 Hava yolu genişliği, mm Hava yolu genişliği, mm kontrolnon fatal astımfatal astım Caroll N et al. Eur Respir J 1997; 10: 292-300

  10. p<0.001 600 Hava yolu > 2 mm 400 p<0.001 p<0.001 p<0.05 Pozitif hücre/mm2 200 0 A C A C A C A C T hücre MBP EG2 Mast hücre Küçük hava yollarında inflamasyon(ameliyat materyali – hafif/ağır astım) Hamid Q et al. J Allergy Clin Immunol 1997; 100: 44-51

  11. Küçük hava yollarında inflamasyon(ameliyat materyali) 600 p<0.02 Hava yolu < 2 mm 400 p<0.02 Pozitif hücre/mm2 p<0.02 200 0 A C A C A C A C T hücre MBP EG2 Mast hücre Hamid Q et al. J Allergy Clin Immunol 1997; 100: 44-51

  12. Küçük hava yollarında inflamasyon(ameliyat materyali) Large airways Astım 600 T hücre (CD3) Eozinofiller (MBP) 500 Eozinofiller (EG2) Mast hücre (triptaz) 400 Pozitif hücre/mm2 300 Small airways 200 p<0.05 100 0 <2 >2 <2 >2 <2 >2 <2 >2 İç Hava Yolu Çapı (mm) Hamid Q et al. J Allergy Clin Immunol 1997; 100: 44-51

  13. Küçük hava yollarında inflamasyon(transbronşiyal biyopsi – ağır steroid bağımlı astımlı olgular) TBB Balzar S et al. Eur Respir J 2002; 303:254-59

  14. Küçük hava yollarında inflamasyon (kemokinler) p<0.003 p<0.03 8 6 Eotaksin mRNA+ hücre 4 2 0 Astım Kontrol Astım Kontrol Büyük Hava Yolu Küçük Hava Yolu Hafif astımlı olgularda Minshall et al.JACI1998; 101: 386-90

  15. <2 mm >2 mm Küçük hava yollarında inflamasyon (Th2 sitokinler) <2 mm † * >2 mm * * †p<0.001 KHY vs. BHY * p<0.05 vs. kontrol Hafif astımlı olgularda biyopsi örnekleri Tulic et al. Semin Respir Crit Care Med 2002; 23: 347-59

  16. Hava yolu duvarında iç ve dış bölgeler Epitel Düz kas iç dış Alveol Haley K et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 565-72

  17. Fatal astımlı bir olguda hava yolu dış bölgesinde yoğun inflamasyon Haley K et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 565-72

  18. Büyük ve küçük hava yollarında eozinofil infiltrasyonu Büyük hava yolu Küçük hava yolu 3000 2000 hücre /mm2 1000 0 İç Dış Haley K et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 565-72

  19. Küçük hava yollarında inflamasyon: özet • Astımda küçük hava yollarında da inflamasyon mevcut • Eozinofiller ve lenfositler hakim hücreler, eozinofiller aktif formdalar • Eozinofil sayısı astım ağırlığı ile ilişkili bulunmuş • İnflamasyonun yerleşim yerinde farklılıklar var

  20. Küçük hava yolu inflamasyonunun fizyolojik ve klinik sonuçları

  21. Küçük hava yolları fizyolojisi Distal hava yollarının hacim ve yüzey alanı büyük hava yollarından daha fazladır Hacim : 50 ml Alan : 290 cm² Hacim : 4500 ml Alan : 140 m² Büyük hava yolu Küçük hava yolu

  22. Periferik hava yolu rezistansı(hafif astımlı olgular) Wagner et al. Am J Respir Crit Care Med. 1990; 141: 584-8.

  23. Astımda küçük hava yollarının total hava yolu rezistansına katkısı ** p<0.01 vs. normal Orta-Ağır astımda büyük ve küçük hava yollarındaki obstrüksiyonun total rezistansa katkısı Tulic MC et al, Chest 2003; 123:348S-355S

  24. Küçük hava yollarında remodeling (fatal astım) DIŞ İÇ Düz kas spazmı, hava yolu duvar kalınlaşması, düz kas kitlesinde artış ve inflamasyon sonucu lümende tıkanma Düz kas dış bölgesinde belirgin eozinofil infiltrasyonu Saetta M et al. Eur Respir J 2001

  25. Küçük hava yollarında remodeling Saetta et al. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 138-43

  26. Küçük hava yollarında remodeling(hafif-orta astımlı olgular) Küçük Hava yolu Santral Hava yolu Küçük Hava yolu Santral Hava yolu 30 25 20 15 10 5 0 * * 70 60 50 40 30 20 10 0 Kollajen III alan / toplam alan (%) Kollajen alan / toplam alan (%) Küçük Hava yolu Santral Hava yolu KüçükHava yolu Santral Hava yolu Küçük Hava yolu Santral Hava yolu 25 20 15 10 5 0 a-SMA alan / toplam alan (%) KüçükHava yolu Santral Hava yolu Bergeron C et al. JACI 2005; 116: 983-9

  27. Noktürnal astım ve küçük hava yolu inflamasyonu Kraft M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159; 228-234

  28. Noktürnal astımda küçük hava yolu inflamasyonu Nokturnal astım Non-nokturnal astım Kraft M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159; 228-234

  29. Küçük hava yolu inflamasyonunun fizyolojik ve klinik sonuçları: Özet • Astımlı olgularda periferik hava yolu rezistansı normallere göre artmıştır • Küçük hava yollarında remodeling saptanmıştır • Küçük hava yolları yapısal değişiklikler nedeniyle hava yolu hiperreaktivitesine katkıda bulunabilir • Distal hava yolu inflamasyonu ile noktürnal astımdaki sirkadien değişiklikler arasında korelasyon saptanmıştır

  30. Küçük hava yolu inflamasyonunun klinik yansımaları • Hava yolu aşırı duyarlılığı • Nokturnal astım • Sık atak gelişmesi • Viral enfeksiyonlarla tetiklenen astım • Ağır steroid bağımlı astım

  31. Küçük hava yolu disfonksiyonunun değerlendirilmesi • Maksimum ekspirasyon ortası akım hızı (FEF25-75) • Akciğer hacimleri (FVC, RV, FRC,TLC) • Closing volume ve closing capacity • İmpuls ossilometri • Alveoler NO • Multipl breath washout of nitrogen • HRCT

  32. Küçük hava yolu inflamasyonu ile distal hava yolu fonksiyonu arasındaki ilişki Sutherland ER et al. JACI 2004; 113: 1046-50

  33. Küçük hava yollarındaki eozinofilik inflamasyon ile FRC ve TLC arasındaki ilişki 5.5 5 4.5 4 3.5 3 2.5 2 9.5 9 8.5 8 7.5 7 6.5 6 5.5 TGV(litre) TLC(litre) r = 0.70 p = 0.03 r = 0.62 p = 0.05 0 .02 .04 .06 .08 .1 0 .02 .04 .06 .08 .1 Vs eozinofiller mm3/mm2 Vs eozinofiller mm3/mm2 Sutherland ER et al. JACI 2004; 113: 1046-50

  34. Closing volume (CV) Closing capacity (CC) Faz III eğrisi (DN2) Nitrogen Single Breath Test Faz III Faz I 30 I II III IV 10 Nitrojen (%) 20 Faz II Faz IV 0 0 1 2 3 4 5 Hacim (litre)

  35. Atak ve “closing volum / capacity” ilişkisi 200 175 150 125 100 75 50 25 0 P=0.024 Ağır astım Stabil astım P=0.23 P=0.26 P=0.030 P=0.40 P=0.21 P=0.99 P=0.54 % beklenen FEV1 TLC FRC RV RV/TLC dN2 CV/VC CC/TLC in ‘t Veen et al. Am J Respir Crit Care Med 2000

  36. Astımlı olgularda alveoler NO düzeyleri p=0.01 vs kontrol 2.5 * 2.0 1.5 Alveoler NO konsantrasyonu (ppb) 1.0 0.5 0 Kontrol Astım Astım semptomları Lehtimaki L et al. J Asthma 2005

  37. Astımda alveoler NO değerleri ***: p<0.001 ●steroid almayan ○inhale steroid ■ oral ve inhale steroid Alveoler NO, ppb Normal Hafif-Orta astım Ağır astım Eur Respir J 2005; 25: 986–991

  38. Alveoler NO ve“air trapping” korelasyonu 140 R=0.83 P<0.01 150 R=0.84 P<0.01 120 100 RV/TLC % beklenen FRC % beklenen 80 100 60 -1.00 -0.10 1.00 -1.00 -0.10 1.00 10.00 Alveoler NO, ppb Alveoler NO, ppb Van veen IH et al. Eur Respir J 2006

  39. Hafif-orta astımda HRCT bulguları Lung attenuation Air Trapping Tunon de Lara et al. JACI 2007; 119: 583-90

  40. Astımda “air trapping”alanları Vanden Burgt et al. JACI 2000

  41. HRCT bulguları ile periferik hava yolu fonksiyonlarının korelasyonu 60 40 20 0 160 120 80 40 0 r = -0.73 p = 0.0006 FEF25-75 (%beklenen) RV/TLC (%) r = 0.56 p = 0.009 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 LAA (%): E/I oranı Ueda T et al. JACI 2006; 118: 1019-25

  42. Küçük hava yollarına erişim

  43. İnhaler ilaçların akciğere ulaşımı %15

  44. Partikül çapı ve perifere erişim Martin RJ. JACI 2002; 109(2 Suppl): S447-60

  45. BDP/F BDP/F BDP/F SABİT KOMBİNASYONU AKCİĞER SİNTİGRAFİSİnominal doz bazında değerlendirme Astımlı hasta Sağlıklı denek %31 %34 Mariotti et al, ERS 2008

  46. Steroid dozunda 2.5 kat azaltım >4.7 > 4.7 Ekstra ince BDP 100 µg eşdeğerliliği BDP –solunamayan (MMAD > 4.7 µm) BDP - solunabilen) (MMAD <4.7 µm) 250 200 150 BDP hastaya ulaşan doz (μg) 100 50 0 Konvansiyonel BDP 250 µg Ekstra - ince BDP 100 µg Paggiaro, Nicolini et Papi Expert Rev. Resp. Med. 2(2), (2008)’dan uyarlanmıştır

  47. Küçük partikül çapının avantajları • Orofarinkste daha az birikim • Azalmış lokal yan etki • Sistemik emilimde azalma • Akciğere daha fazla ulaşım • Küçük hava yollarına erişim ve etkinlikte artma • Kortikosteroid dozunda azalma olması ve pulmoner dolaşıma geçen steroid miktarında azalma

  48. HFA Flusonide’nin Hava Yollarında İnflamasyona Etkisi (Transbronşiyal Biyopsi) Hauber HP et al. JACI 2003; 112: 58-63

  49. HFA Flunisolid’in küçük hava yollarında remodeling’e etkisi Küçük Hava Yolu Santral Hava Yolu Toplam kollajen alan / toplam biyopsi alan (%) pre-ICS post-ICS pre-ICS post-ICS Kollajen III alan / toplam biyopsi alan (%) pre-ICS post-ICS pre-ICS post-ICS SMA alan / toplam biyopsi alan (%) pre-ICS post-ICS pre-ICS post-ICS Bergeron C et al. JACI 2005; 116: 983-9

  50. HFA beklametazon ile 3 ay tedavi sonrası “closingvolum” de azalma Thongngarm T et al. J Asthma 2005

More Related