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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. DEFINICIÓN. Solución de continuidad de la membrana corioamniótica antes del inicio del Trabajo de Parto. Frecuencia. 10% de los Partos. 80% a Termino. 20% Pretermino. Gómez R; Boletín Perinatal 2001; (1): 5-23. TRASCENDENCIA.

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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

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  1. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  2. DEFINICIÓN Solución de continuidad de la membrana corioamniótica antes del inicio del Trabajo de Parto. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  3. Frecuencia 10% de los Partos 80% a Termino 20% Pretermino Gómez R; Boletín Perinatal 2001; (1): 5-23 M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  4. TRASCENDENCIA • Asociada a morbilidad infecciosamaterna corioamnionitis clínica y endometritis puerperal)) y neonatal • Causa más importante de prematuridady morbimortalidad perinatal. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  5. TRASCENDENCIAComplicaciones de la RPM • Fetales: • Infección. • Sindrome de respuesta • Inflamatoria Sistémica. • Prematurez. • Hipoplasia Pulmonar • Deformidades Ortopédicas • Maternas: • Infección Intrauterina y • Corioamnionitis clínica. • Endometritis Puerperal • DPPNI M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Boletín Perinatal 2001-2005

  6. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  7. La RPMPrT antes de las 32 sem Se asocia con alta morbilidad y mortalidad neonatal • sepsis, • bronconeumonía, enterocolitis necrotizante • daño neurológico: leucomalacia periventricular • hemorragia intraventricular • parálisis cerebral • Enfermedad crónica pulmonar M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  8. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  9. ¿porqué se rompen las membranas ovulares? M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  10. Propiedades fisiológicas de las Membranas corioamnióticas. • Las membranas corioamnióticas poseen propiedades elásticas que permiten cierto estiramiento o deformidad. • Esta propiedad se la otorgan Colágeno y elastina en cantidad suficiente y con un efecto protector dado por surfactante Pulmonar • Amnios formado por una capa de células cúbicas que descansa sobre otra capa de tejido conectivo denso rico en filamentos de colágeno y con alta resistencia. Tiene un grosor de 0,02 a 0,5mm. • Corion. Suele ser más grueso, mide 0,04 a 0,4 mm de espesor ; pero tiene menor elasticidad. • La rotura se localiza generalmente encima del cuello por ser la zona más pobre físicamente y nutricionalmente , y estar en zona declive M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  11. Corion Amnios Decidua M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  12. Etiopatogeniade la RPM Alteración de las propiedades físicas de las membranas: • Infección • Isquemia • Metrorragia: acción de la trombina y del hierro a nivel coriodecidual que activan proteasas. • Sobredistensión de las membranas • Tabaquismo: quimiotaxis de leucocitos , liberación de elastasas M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Rivera y cols. Rev.Chil.Obstet.Ginecol. 2004;69(3):249-255

  13. El sindrome de Respuesta Inflamatoria fetal Una vez que los gérmenes han alcanzado el espacio coriodecidual (fase II) pueden secretar o inducir la formación de productos bacterianos : • 1.   Fosfolipasa A y C. , lipopolisacáridos: que pueden estimular la síntesis de prostaglandinas por el amnios, corion y decidua. • 2.  Colagenasas.Las bacterias son fuentes conocidas de proteasas, incluyendo varios tipos de colagenasas, que pueden actuar directamente sobre las membranas ovulares para promover su rotura. • Aumento de interleucinas que activan la síntesis de Pg. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Gómez et al1997

  14. Rol de la Infección en la RPM M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Rivera R, Caba F; Rev.Chil.Obstet.Ginecol; 2004;69.

  15. La inflamación y su relación con la RPM. • Los Gérmenes encontrados en el LA son los mismos qu se encuentran en el tracto vaginal. • Los gérmenes producen aumento de macrófagos que liberan mediadores ( citoquinas) generando respuesta inflamatoria. • Citoquinas o marcadores endógenos: Interleukinas 1,2,6,8,10.FNT ,FAP, MIP1 alfa. entre otras. • Los marcadores endógenos de la inflamación estimulan la síntesis de Prostaglandinas y aumentan la actividad colagenasas y elastasas. • Se ha demostrado que los productos bacterianos son una fuente de Fosfolipasa A2 y C, y por esta vía también inducen liberación de prostaglandinas. • La `presencia de estos factores aumenta la sensibilidad del útero a la Ocitocina y prostaglandinas E2 y F2 alfa. • Como consecuencia: daño a la membrana y aumento de contracciones. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  16. Fisiopatología de la RPM * M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Rivera y cols. Rev.Chil. Obstet Ginecol 2004

  17. Factores de Riesgo Mayor • Antecedentes de Parto Prematuro asociado • a RPM : RR 3,6 veces más probabilidad de • repetirla. • Consumo de cigarrillo: RR 2,8 veces más • que las que no fuman • Metrorragia del 2º y 3º Trim. • esta se debe a DPPNI por aumento de la irritabilidad • y de la presión intrauterina. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Rivera Z, Caba F y cols; REVCHIL OBSTET.GINECOL 2004; 69(3):249-255)

  18. Otros Factores de riesgo • Vaginosis Bacteriana. • Polihidroamnios. • Incompetencia Cervical. • Embarazo Gemelar. • DIU in útero. • Malformaciones y Tumores Uterinos M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  19. DIU y Riesgo de Infección 60% IIA 25% Hongos Gómez y cols, SMFN 2003 M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  20. Diagnóstico • Escurrimiento de L.A por genitales • Examen físico: Especuloscopía ( TV prohibido) • Tests de cristalización : imagen en hojas de helecho. • Otros tests : pH, Test Nitrazina • Células de descamación. • Evaluación ultrasonográfica M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  21. Diagnóstico diferencial • Leucorrea • Incontinencia de Orina • Tapón mucoso • Otras más raras: - Rotura de la bolsa amniocorial - Hidrorrea decidual - Rotura de quiste vaginal M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  22. Manejo de la RPM M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  23. Manejo Inicial • Certeza Diagnóstica. • Certeza en el diagnóstico de EG • Determinar Condición Fetal: TNS • Determinar existencia de T. De P. • Descartar presencia de Corioamnionitis M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  24. Otros Exámenes fetales • Evaluación Ultrasonográfica. • Verificación Vitalidad fetal ( TNS, PBF ) • Estimación E.G. • Apoyo diagnostico : medición L.A. • Diagnóstico de malformación fetal. • Examen sonográfico del cervix. • Amniocentesis : Cultivos. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  25. Conductas médico-obstétricas Generales • Hospitalización • No usar tocólisis • Profilaxis de Enf. Membrana Hialina • Antibioticoterapia • Buscar y tratar infecciones urinarias • Seguimiento hematológico y ecográfico. • Vigilar estrechamente UFP. • Vigilancia estrecha signos asociados a morbilidad y aparición complicaciones. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  26. ALFREDO OVALLE S. y cols REV CHIL OBSTET GINECOL 2007; 72(3) M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  27. Medidas generales de Enfermería Obstétricaen casos de RPPrT. • Reposo en cama • Aseo genital 3 veces al día. Apósito estéril • Control signos vitales: Pulso y Temperatura c/6 hrs. • Control obstétrico: LCF, Tono uterino, DU. • Evaluación periódica de signos infección y de la UFP. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  28. Conductas de PesquizaExámenes • Identificación de Infección de Tracto Genitourinario • Sedimento urinario y Urocultivo • Cultivo de Streptococo B • Gram Cervico vaginal • Detección de cambios hematológicos: • Hemograma ( Recuento de Blancos) • Proteína C Reactiva y VHS M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  29. Manejo de RPM > 35 sem. • Hospitalizar. • Interrumpir Embarazo. • Manejo expectante. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  30. ¿ Cómo Prevenir las Complicaciones Neonatales ? • Administración de Antibióticos profilácticos: • Prolongan el período de Latencia. • Reducen la incidencia de Corioamnionitis clínica. • Reducen incidencia de Sepsis Neonatal, Neumonia, Distress respiratorio, y Enterocolitis Necrotizante • Administración de Corticoides cuando corresponda. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  31. Manejo de RPM Pre-TerminoAntibióticos Profilácticos Antibióticos: penetrar en tejidos pélvicos maternos penetrar en compartimento fetal Ampicilina + Eritromicina por 48 hrs. ev. ; luego oral hasta cumplir 7-10 días. Pueden usarse : Cefalosporina, Clindamicina, Gentamicina. Deben usarse agentes activos contra el Estreptococo grupo B, al menos durante el Parto. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  32. Diagnósticos de Matronería • Alto riesgo de infección intraamniótica r/c la perdida de la integridad de las m.o. • Alto riesgo de alteración del bienestar fetal r/c presencia de gérmenes en cavidad amniótica. • Objetivos asistenciales : pesquizar oportunamente indicadores de alteración. reducir el riesgo de infección intraamniótica. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  33. Manejo de Enfermería Obstétrica • Hospitalización. Reposo. Manejo Expectante • Control de signos vitales : temperatura y Pulso. • Exámenes de laboratorio cada 6 horas. • Aseo Genital con Povidona Yodada. Cada 4/ 2 hrs. • Observación y cambio Paño clínico. • Restringir tactos vaginales M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  34. Infección Intrauterina y Corioamnionitis M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  35. Definiciones • Infección Intraamniótica : cultivo positivo de L.A. obtenido • mediante Amniocentesis transabdominal. • Corioamnionitis Clínica : cuadro caracterizado por fiebre y • otros signos y síntomas. • Corioamnionitis Histológica : infiltrado leucocitario de las • membranas fetales y plato corial de la placenta. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  36. Vías de la Infección • Vía Ascendente : desde el cervix o la vagina. • Diseminación hematógena a través de la placenta • Vía retrógrada desde el peritoneo por las trompas. • Accidental por procedimientos quirúrgicos. La vía ascendente es la más común. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  37. Estadíos de la Infección • Estadío I:crecimiento de gérmenes facultativos o presencia de germenes patólógicos en vagina o cuello. VAGINITIS • Estadío II: los gérmenes acceden a cavidad uterina y seubican en la decidua . DECIDUITIS. • Estadío III: los gérmenes ganan la cavidad (AMNIONITIS) , los vasos fetales( CORIOVASCULITIS) y el corion y amnios (CORIOAMNIONITIS). • Estadío IV:los gérmenes llegan al feto. (NEUMONITIS, BACTERIEMIA, SEPSIS) M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  38. Vías de Infección Intrauterina y Corioamnionitis * M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Arias F, Rodriguez L Am J Obstet Gynecol 1993

  39. Frecuencia de la Infección Intraamniótica • 30 al 40% de las pacientes con RPM y 10 al 15% • de las pacientes con T. De P. Prematuro. • Sólo 10 al 30% de las pacientes con Infección • Intraamniótica presentan Corioamnionitis Clínica. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  40. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  41. Corioamnionitis Clínica Cuadro que se presenta en 5 al 20 % de las pacientes con RPM de Pre-término. Indicadores Clínicos que definen diagnóstico: Signo Mayor : Fiebre de 38ºC y + Signos Menores: Leucocitosis ( 15ooo y + ) Taquicardia Materna ( 100 lat/min) Sensibilidad Uterina Flujo de L.A. Turbio y mal olor Taquicardia Fetal ( 160 lat/min y +) M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  42. ATENCIÓN DEL PARTO M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  43. Tratamiento de la CorioamnionitisClínica • Interrupción del embarazo entre las 6-8 hrs de • realizado el diagnóstico ( Parto ) • Antibiótico terapia Sistémica inmediata • Reforzar atención de enfermería: pesquiza oportuna • de indicadores de mayor compromiso materno-fetal. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  44. Complicaciones del embarazo • Presentación pelviana • 3-4% Incidencia en población general • 3,3-8,9% Incidencia en RPM de término • 16,8% Incidencia en RPM de pretérmino • 36-53% Incidencia en oligoamnios • Oligoamnios que a su vez puede dar: • Compresión de cordón • Desaceleraciones variables severas • Apgar bajo • Fascies de Pott • RCIU • Hipoplasia pulmonar M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  45. Complicaciones del Parto Prolapso de cordón 0,3-0,6% Incidencia en población general 0,3-1,7% Incidencia en RPM de término 2,0-3,2% Incidencia en RPM de pretérmino Desprendimiento de placenta 0,8% Incidencia en población general 4% Incidencia en RPM M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  46. Infección OvularConducción del Parto • Monitorización estricta FCF y DU • Vigilancia de Período de Latencia ( 8 hrs.) • Mantener vía venosa . • Cumplir con Antibióticoterapia sg. Indicación médica. • Restringir tactos vaginales. • Referencia a médico : Alteración FCF., DU, Sensibilidad uterina . • observar y referir cambios en aspecto y consistencia L.A • Cumplir con toma de exs. laboratorio. • Aseos perineales con Povidona Yodada , cambio paño clínico. • Asegurar comodidad a la madre. • Manejo de Dolor, referencia para A. Peridural en caso necesario. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  47. Atención P.Expulsivo y Neonato • Vigilar condición fetal y duración período. • Coordinación con Unidad RN: Neonatólogo presente. Aspiración inmediata de secresiones. Cultivo de sec gástricas. Baño con Clorhexidina. Antibióticos, Exámenes. • Alumbramiento: Alto riesgo de alteración por retención e Inercia. Vigilar duración período y características de anexos. • Post-alumbramiento: :: Prevenir Inercia e Infecciön M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

  48. M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010

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