ERROS NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS

1. ERROS NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS NÃO CONFORMIDADE

2. Erros na administração de medicamentos são mundialmente freqüentes, acarretando potencial de risco aos pacientes. - Ocorrem devido a múltiplos fatores ♦ características dos pacientes, ♦ despreparo dos profissionais de saúde, ♦ sistemas de atendimento à saúde, ♦ deficiência na formação graduada e na educação continuada dos diferentes profissionais, ♦ polifarmácia, ♦ uso de preparações injetáveis, ♦ automedicação ♦ outros No sentido de prevenir e minimizar sua ocorrência e as possíveis conseqüências aos pacientes, são enfatizadas posturas e estratégias, mais coletivas que individuais.

3. DEFINIÇÃO Erro de medicação é qualquer evento evitável que, de fato ou potencialmente, pode levar ao uso inadequado de medicamento. encontra sob o controle de profissionais de saúde, do paciente ou do consumidor. Isso significa que o uso inadequado pode ou não lesar o paciente, e não importa se o medicamento se

4. RELAÇÃO ADVERSA X ERROS DE MEDICAÇÃO( EVENTOS ADVERSOS Segundo a Organização Mundial de Saúde¹, reação adversa a medicamento, ou RAM, é qualquer efeito prejudicial ou indesejado que se apresente após a administração de doses de medicamentos normalmente utilizadas no homem para profilaxia, diagnóstico ou tratamento de uma enfermidade. Seu conceito expressa o risco inerente de problemas com os medicamentos, quando usados corretamente. A possibilidade da prevenção é uma das diferenças marcantes entre as reações adversas e os erros de medicação. A reação adversa a medicamentos é considerada como um evento inevitável, ainda que se conheça a sua possibilidade de ocorrência, e os erros de medicação são por definição preveníveis.2,3,4,5

5. Relação entre Evento Adverso e Reação Adversa a Medicamento Genética Erro deMedicação Adesão Evento Adverso Dieta Reação Adversa Efeito atribuído ao medicamento Doenças Outros Fatores Efeitos não atribuídos ao medicamento Outros Medicamentos Meio ambiente

6. Os necessitaram 10 mais erros de medicação, segundo estudo de 2006 sobre pacientes que atendimento de emergência Insulina (8%); Anticoagulantes (6,2%); Amoxicilina (s) (4,3%); Aspirina (2,5%); Sulfamethoxazol -Trimetoprima (2,2%); Hidrocodona/paracetamol (2,2%); Ibuprofeno (2,1%); Paracetamol (1,8%); Cefalexina (1,6%) e Penicilina (1,3%).

7. Os 10 mais erros de medicação segundo a USP 2007 para atendimento hospitalar Insulina (4% todos em 2005); Morfina (2,3%); Cloreto de Potássio (2,2%); Albuterol (1,8%); Heparina (1,7%); Vancomicina (1,6%); Cefazolina (1,6%); Paracetamol (1,6%); Varfarin (1,4%) e Furosemida (1,4%).

8. EXEMPLO DE CASO - Em um caso relatado por Mullan1, o farmacêutico dispensou a um paciente asmático, com infecção pulmonar, o medicamento Daonil (glibencamida), um hipoglicemiante oral, ao invés do medicamento correto, Amoxil (amoxicilina). - O paciente, devido à alta dosagem de glibencamida que ingeriu, teve dano cerebral permanente. - O farmacêutico foi julgado culpado, com 75% da responsabilidade, e o médico também foi responsabilizado, devido à legibilidade da prescrição, prejudicada pela grafia. 1 MULLAN, K. Importance of legible prescriptions. J. R. Coll. Gen. Pract., London, v.39, n.325, p.347-348, 1989.

9. A organização deve criar mecanismos para impedir que o vetor causador do erro ultrapasse o sistema Cadeia de Falhas envolvendo processos e pessoas: O queijo suíço pode ser penetrado por uma trajetória acidental A organização deve criar mecanismos para impedir que o vetor causador do erro ultrapasse o sistema Fonte: James Reason. Human error: models and management. BMJ 2000;320;768-770

10. CÓDIGO DO CONSUMIDOR Da Proteção à Saúde e Segurança ART. 8º - Os produtos e serviços colocados no mercado de consumo não acarretarão riscos à saúde ou segurança dos consumidores, exceto os considerados normais e previsíveis em decorrência de sua natureza e fruição, obrigando-se os fornecedores, em qualquer hipótese, a dar as informações necessárias e adequadas a seu respeito. ART. 9º - O fornecedor de produtos e serviços potencialmente nocivos ou perigosos à saúde ou segurança deverá informar, de maneira ostensiva e adequada, a respeito da sua nocividade ou periculosidade, sem prejuízo da adoção de outras medidas cabíveis em cada caso concreto.

11. Da Responsabilidade pelo Fato do Produto e do Serviço ART. 14 - O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. § 1º - O serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar, levando-se em consideração as circunstâncias relevantes, entre as quais: I - o modo de seu fornecimento; II - o resultado e os riscos que razoavelmente dele se esperam; III - a época em que foi fornecido.

12. Recomendações para redução de erros de medicação ♦ Evitar calar sobre os erros. ♦ Reconhecer e analisar os erros como prevenção de sua repetição. ♦ Cercar sistematicamente os erros e os fatores de não qualidade. ♦ Despersonalizar os erros, pois só a análise coletiva é produtiva. ♦ Aproveitar os erros como fonte de ensinamentos. ♦ Identificar erros para pôr em ação medidas corretivas ou preventivas. ♦ Avaliar a eficácia dessas medidas e difundí-las,se pertinentes. ♦ A partir dos erros, progredir no sentido da qualidade.

13. Incidentes devidos a erros são mais comuns durante tratamentos e procedimentos, sendo especialmente relacionados à prescrição e administração de medicamentos. Alguns erros com medicamentos associam-se à dose, via de administração, intervalo entre doses e uso de fármacos concomitantes. Erros na técnica de administração de medicamentos devem-se a desconhecimento do procedimento correto, falha em seguir protocolos e déficit de aprendizado. Educação e treinamento dos técnicos em cuidados de saúde, uso de bombas de infusão e de outros dispositivos podem minorar os erros.

14. Conseqüências dos erros com medicamentos Erros de medicação acarretam custos humanos, econômicos e sociais. Têm sido chamados de “epidemia encoberta”, correspondendo a 7% do gasto total em cuidados de saúde. ( Estados Unidos ).

15. Captura de Eventos Adversos e Erros potencialmente perigosos • Sistema de notificação de erros interno em Serviço de Saúde: • Identificar erros e perigos potenciais • Investigar causas para descobrir as falhas de sistemas subjacentes para redesenhar sistemas e reduzir a probabilidade de causar dano aos pacientes (aprender com os erros). • Sistema de notificação externo em Serviço de Saúde: • Identificar e analisar os eventos a serem notificados para a Agência reguladora;

16. Características de um Sistema de Sucesso • Sistema não-punitivo: • notificadores devem estar livre do medo de retaliação ou punição • Confidencial: • a identidade do notificador, do paciente e da instituição nunca deve ser revelado • Independente: • o sistema deve ser independente de toda autoridade com poder de punir o notificador ou organização • Avaliação por especialistas: • peritos compreendem as circunstâncias clínicas e são treinados para reconhecer causas subjacentes dos sistemas.

17. Características de um Sistema de Sucesso • Confiável: • os notificadores devem confiar nos resultados do sistema • Pronta avaliação: • avaliar o mais breve possível e promover rápida recomendações para àqueles que necessitam saber, especialmente quando sérios perigos são identificados. • Orientado a sistemas: • focalizam em mudanças nos sistemas, processos,ou produtos, melhor do que focar no desempenho individual. • Responsivo: • deve notificar a Agência para disseminar recomendações sempre que possível

18. Tais estratégias incluem adesão dos profissionais a políticas e procedimentos que visem à segurança, participação do paciente em seu tratamento, uso de tecnologias e ambientes que minimizem a possibilidade de erro, acesso à informação, educação para a segurança, suporte administrativo que assegure adequado contingente de profissionais, viabilizando adequado número de atendimentos por profissional. Redesenhar procedimentos de acordo com o paradigma das condutas baseadas em evidência mais provavelmente conduz a um ambiente livre de erros do que se basear sem reserva na tecnologia.

19. INDICADOR INCIDÊNCIA DE NÃO CONFORMIDADE RELACIONADA À ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS PELA ENFERMAGEM

20. FÓRMULA Incidência de não conformidade relacionada à administração de medicamento: Por unidade (Unidade de Internação,UTI, etc.) Nº de não conformidades relacionadas a administração de medicamentos ________________________________________________ Número de paciente-dia X 100

21. NOTIFICAÇÃO Recomenda-se que as notificações de erros não sejam difíceis de preencher, não sejam utilizadas como Instrumentos para ações disciplinares aos profissionais de saúde e que os dados oriundos destes documentos sejam utilizados para desencadear ações educacionais e mudanças estruturais ou processuais.

22. PROPOSTA / DESAFIOS 1. Aprendizagem a partir de relatos não punitivos dos erros 2. Estímulo a uma atitude questionadora 3. Avaliação sistemática das possíveis causas de erros 4. Eliminação de fatores que aumentam o risco de erro 5. Reconhecimento da falibilidade humana 6. Admissão da ocorrência de erros em sistemas perfeitamente organizados 7. Minimização das conseqüências dos erros ocorridos 8. Desenvolvimento de estratégias para prevenção dos erros

23. Responsabilidade Segurança Compromisso CONHECIMENTO Autonomia

24. O erro é o produto de uma ignorância inconsciente... ... O verdadeiro saber leva consigo a ação direita e justa.” Platão (400 A. C)