Caso Clínico

1. Caso Clínico Fernando Bisinoto Maluf Coordenação: Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS

2. História Clínica (02/04/06) • Identificação: A.J.P.S., sexo masculino, 4 anos e 5 meses, natural de Brasília DF, procedente de São Sebastião DF • Motivo da internação: “ Diarréia e vômitos há 1 dia”

3. História Clínica (02/04/06) • HDA: Mãe refere que a criança vinha bem, até que há um dia iniciou quadro súbito de vômitos, em moderada a grande quantidade, associado 3 episódios de diarréia líquida, com presença de muco, sem sangue, sem pus. Refere ainda dor abdominal associada ao quadro. Nega febre ou alterações na diurese. Com esses sintomas, procurou o PS do HRAS, onde permanece internado até o momento.

4. História Clínica (02/04/06) • Antecedentes Pessoais: - Parto cesárea, a termo, sem intercorrências - Chorou ao nascer, alta hospitalar com 48h - Aleitamento materno até o 2º mês de vida - DNPM normal

5. História Clínica (02/04/06) • Antecedentes Patológicos: - Bronquite desde os 2 meses de idade, sendo última crise há 8 dias, tratando com beta agonista inalatório e corticóide oral. - 1 internação prévia há 1 ano por crise de bronquite - Hepatite A aos 2 anos de idade

6. História Clínica (02/04/06) • Antecedentes Familiares - Pai, 50 anos, tuberculose tratada há vários anos - Irmão, 7 anos, asmático • Antecedentes Sócio-Econômicos: - Criança passa a semana inteira na creche.

7. Exame Físico (02/04/06) • Ectoscopia: REG, abatido, hidratado, hipocorado (2+/4+), anictérico, acianótico, febril (38,5ºC), taquipnéico • AP: MV rude, sem ruídos adventícios. FR:36ipm • ACV: RCR, 2T, BNF, c/ sopro sistólico (+/4+) em foco tricúspide. FC: 120bpm • Abdome: Flácido, RHA (+), traube livre, indolor, s/ VMG • Extremidades: Perfundidas, s/ edema ou cianose • Neurológico: Sem sinais de irritação meníngea

8. Conduta • Solicitado: Hemograma + Eletrólitos + Bioquímica • Prescrito: - HV fase de manutenção (Holliday + 20%) Hemograma: Eletrólitos Leu: 11.300 (70/01/27/01/01) Na: 130 Hb: 10,8 K: 4,0 Ht: 32,8 Cl: 98 Plaq: 130.000 Bioquímica Uréia: 13 Creatinina: 0,4 TGO/TGP: 27/12 Glicemia: 84

9. Evolução Criança evoluiu com rápida melhora do estado geral, sem febre e com melhora dos vômitos e da diarréia, recebendo alta no segundo dia de internação hospitalar.

10. Diarréia Aguda Fernando Bisinoto Maluf Coordenação: Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS

11. Definição Diarréia pode ser definida como a eliminação de fezes amolecidas, de consistência líquida, geralmente acompanhada de: Aumento do número de evacuações diárias (4,5-20 evacuações/dia). Aumento da massa fecal (acima de 200mg/dia ou 10ml/kg/dia)

12. Classificação • Quanto ao tempo de evolução: - Diarréia aguda: até 14 dias; - Diarréia persistente: 14 dias a 4 semanas; - Diarréia crônica: mais de 4 semanas de evolução;

13. Epidemiologia • Maior problema mundial de saúde na criança. • Mortalidade alta: 3 milhões de mortes/ano de acordo com a ONU. • Média de 3 episódios de diarréia/ano/criança em crianças menores de 5 anos, nos países em desenvolvimento. • No Brasil, estima-se que as crianças tenham em média 50 dias de diarréia por ano

14. Fatores de Risco Lactente, com menos de 1 ano de idade, com curto tempo de aleitamento materno exclusivo, algum grau de desnutrição e vivendo em condições ambientais desfavoráveis Menores 1 ano Escolaridade dos pais Desnutrição Nível Sócio Econômico Falta de Saneamento Acesso aos serviços de saúde Habitação Precária

15. Etiologia • A gastroenterite infecciosa é a causa mais comum, cuja transmissão se dá por via oro-fecal interpessoal. • Diversos patógenos virais, bacterianos ou até protozoários são responsáveis. • O Rotavírus e a E. coli  agentes mais comumente envolvidos (mais de 50% dos casos). • Nas diarréias agudas não-infecciosas entram o uso de medicamentos (ATB, AINEs, laxativos), retocolite ulcerativa, alergia alimentar.

16. Etiologia

17. Patogênese • Desequilíbrio entre absorção e secreção de água e eletrólitos no lúmen intestinal • Absorção: Ocorre nas células epiteliais maduras na parte superior do vilo intestinal. • Secreção: Ocorre nas células epiteliais indiferenciadas das criptas. * Normalmente, a capacidade absortiva dos enterócitos maduros excede quantitativamente a atividade secretora nas criptas.

18. Patogênese Invasão dos enterócitos maduros pelos patógenos Destruição de grande nº de enterócitos Reepitelização rápida com enterócitos indiferenciados Ruptura das funções absortivas Reabsorção inadequada de água, eletrólitos e nutrientes Nutrientes c/ força osmótica agindo no lúmen intestinal DIARRÉIA OSMÓTICA

19. Patogênese Patógenos aderem/invadem epitélio intestinal Produção de enterotoxinas Ativação de mediadores que atuam nos canais de íons Inibição do influxo de NaCl Liberação de ânions Aumento da secreção intestinal DIARRÉIA SECRETORA

20. Patogênese Patógenos aderem/invadem epitélio intestinal Reação inflamatória aguda intensa com citoquinas e mediadores inflamatórios Ruptura da integridade da mucosa Liberação de sangue, pus, muco DIARRÉIA EXSUDATIVA

21. Patogênese • Mecanismos de virulência dos microorganismos: • Adesividade: adesão à mucosa intestinal por meio de adesinas secretadas pelas fímbrias • Invasividade: capacidade de invadir a mucosa e multiplicar-se nas células epiteliais ou atingir a lâmina própria • Toxigênese: Enterotoxinas  secreção exagerada de sais e água Citotoxinas  lesam a célula e causam necrose do tecido

22. Quadro Clínico • Em geral a diarréia aguda é benigna e autolimitada, com resolução dentro de poucos dias. • Fezes de consistência diminuída/líquidas, com aumento na freqüência, perda de água e de eletrólitos nas fezes, e volume fecal aumentado. • A apresentação clínica da diarréia aguda infecciosa varia de acordo com o patógeno.

24. E. coli • Bacilo Gram negativo da família Enterobacteriaceae • Seis categorias: - ECEPatogênica - ECEToxigênica - ECEInvasiva - ECEHemorrágica - ECEAgregativa - EC Difusamente aderente

25. E. coli • Transmissão pela ingesta de água contaminada • Enteropatogenicidade  capacidade de aderir à superfície mucosa • ECET: - Mais comum (25% das diarréias nos países em desenvolvimento) - Quadro Clínico: Diarréia aquosa, explosiva + dor abdominal + febre, durando ± 5 dias - Não há invasão da mucosa (a bactéria apenas adere ao epitélio e produz toxinas

26. E. coli • ECEH: - Coloniza principalmente cólon e íleo distal - Quadro clínico começa com diarréia aquosa que evolui para diarréia + sangue + febre + dor abdominal - Dura em média 4 dias - Complicações: prolapso retal, intussuscepção, colite • ECEAg → extremamente relacionada à evolução para diarréia persistente

27. Rotavírus • Presente em quase de 40% das crianças com diarréia aguda, nos países em desenvolvimento • Ocorre principalmente em < 5 anos (pico entre 6-24 meses) • Altamente contagioso – via oro-fecal • Quadro Clínico: Início com vômitos → diarréia (aquosa, < 10 episodios/dia) + febre • Duração média de 8 dias. • Geralmente precedido por IVAS (40% dos casos)

28. Complicações • Principais patógenos • ECEP • ECEAg • Shigella • Flora múltipla • Desidratação • Distúrbios hidroeletrolíticos • Desnutrição: decorrente da inapetência e vômitos, mau aproveitamento dos alimentos e catabolismo aumentado • Diarréia Persistente: Ocorre em até 20% das diarréias agudas, onde encontra-se anormalidades da borda em escova, da permeabilidade intestinal e da flora bacteriana e até atrofia vilositária.

29. DESIDRATAÇÃO • HIPERTÔNICA • Sede intensa • Mucosas muito secas • Irritabilidade • Oligúria acentuada • Hipertonia • Menos sinais de • desidratação • DESIDRATAÇÃO • HIPOTÔNICA • Pouca sede • Mucosas menos secas • Diurese presente • Hipotonia • Mais sinais de • Desidratação • (turgor, fontanela)

30. Volume • Freqüência • Consistência • Restos alimentares • Sangue • Muco Diagnóstico • Anamnese • Início do quadro, características das fezes, tolerância à hidratação oral, outros sintomas associados (vômitos, febre dor, distensão abdominal ou perda de peso) • Sinais de infecção e antecedentes de parasitoses • Dieta atual e pregressa • Histórico de alergias, intolerância ou medicamentos • Condições sociais e sanitárias • Outros casos de diarréia em casa, creche, colégio

31. Diagnóstico • Exame Físico • Peso e estatura • Estado geral • Sinais de desidratação – mucosas secas, oligúria, alterações ortostáticas da FC e PA • Estado nutricional • Sinais de toxemia

32. Diagnóstico • Exames Complementares • Exame de fezes • Pesquisa de elementos anormais • Parasitológico • Coprocultura • pH fecal • Pesquisa de vírus • HC, eletrólitos, hemocultura e gasometria: casos mais graves, com repercussão sistêmica.

33. Tratamento • Soro de Reidratação Oral • 3,5g de NaCl • 2,9g de Citrato de Na • 1,5g de KCl • 20,0g de glicose • 90mOsm/l de Na • Reposição: • - 30 ml/kg/h em 4 horas • - 10ml/kg após após • cada evacuação • * 1 envelope : 1 Litro • Para diarréia aguda leve (desidratação leve): - Uso de SRO para corrigir a desidratação, num período de 3-4h - Realimentação precoce com dieta normal (ou fracionada), logo após 4h de reidratação - SRO após cada episódio diarréico - Não é necessário o uso de antibióticos ou de qualquer outro medicamento O TRATAMENTO É DOMICILIAR, A MENOS QUE HAJA INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR

34. Tratamento • Indicações para Internação Hospitalar: - Perdas hídricas superiores a 5 % do peso - Dificuldade para TRO em domicílio - Persistência da diarréia e vômitos apesar da TRO - Lactente < 2 meses com diarréia e vômitos - Desnutrição

35. Tratamento • Indicações para Hidratação Endovenosa: - Desidratação grave ( > 10% do peso) - Fracasso na TRO - Perdas intensas e persistentes - Distúrbio hidroeletrolítico - Choque hipovolêmico

36. Tratamento FASE RÁPIDA - 50ml/kg em 1h (SF 0,9% : SG 5% = 1:1) • Hidratação Endovenosa (desidratação grave): Reavaliar desidratação em 1 hora Não melhorou Melhorou Continuar HV com 25ml/kg e reavaliar FASE DE MANUTENÇÃO

37. Tratamento • Fase de Manutenção: repor perdas de acordo com fórmula de Holliday-Segar: - Até 10kg ............................................... 100ml/kg/dia - Até 20kg ................................ 1000ml + 50ml/kg/dia - > 20 kg .................................. 1.500ml + 20ml/kg/dia • Fazer todo o volume em SG 5% e adicionar eletrólitos no seguinte percentual sobre o volume: - Sódio: 3% (em mEq) - Potássio: 2% (em mEq) NaCl 20% - 1ml = 3.4mEq KCl 10% - 1ml = 1,34mEq

38. Tratamento • A fase de manutenção se estabelece quando, após a fase rápida, a desidratação desaparece e uma boa diurese se estabelece • Durante a fase de manutenção pode ser necessário ajustar a solução se houver desequilíbrio de eletrólitos, especialmente do sódio • Pode-se ajustar a fase de manutenção de acordo com a desidratação (Ex: Holliday + 20% ou 70% do Holliday)

39. Tratamento • O uso de antimicrobianos deve ser avaliado somente nos casos mais graves de diarréia invasiva, com febre alta, queda no estado geral, em desnutridos graves, RNs e lactentes pequenos e nos imunodeprimidos. Patógenos passíveis de tto com ATB: Vibrio cholera, Shigella, Campylobacter, ECEI e Giardia. • Deve-se evitar o uso de inibidores do peristaltismo e normalmente não é necessário uso de probióticos.

40. Vacina para Diarréia? • Objetivo: Tentar diminuir o número de hospitalizações e reduzir a morbidade e a mortalidade pelo Rotavírus. • Década de 80 → resultados desastrosos (provocou vários casos de invaginação intestinal • 2006 → nova vacina, com vírus atenuado de apenas 1 sorotipo (mas confere imunidade para outros sorotipos)

41. Vacina para Diarréia? • Esquema Vacinal: - 1ª Dose aos 2 meses (máx de 3 meses) - 2ª Dose aos 4 meses (máx de 5 meses) • Por que utilizar primeiramente em países em desenvolvimento (Brasil)?

42. Lembrar... • Identificar rapidamente o estado de desidratação da criança e instituir terapêutica adequada (VO ou EV) (independe do agente etiológio) • Internar ou não internar • Procurar impedir a progressão para diarréia persistente, a qual ocorre em mais de 20% dos casos • Identificar os fatores de risco envolvidos e atuar também na prevenção de novos episódios Evitar o ciclo desnutrição-diarréia-desnutrição intimamente ligado à mortalidade da diarréia

44. Referências Bibliográficas • Marcondes, E; Vaz, FAC; Ramos, JLA; Okay, Y. Pediatria Básica. Tomo I – Pediatria Geral e Neonatal. Nona Edição.São Paulo: Sarvier, 2002. • Oliveira, RG. Blackbook-Pediatria. Terceira edição, Belo Horizonte: Black Book Editora, 2005. • Benseñor, IM; Atta, JA; Martins, MA. Semiologia Clínica. Primeira Edição, São Paulo: Sarvier, 2002. • Rego, CFR; Pires, LAA.. Diarréia aguda. Manual de Gastroenterologia pediátrica, 2002; 49-52.