1. Trauma Craniencefálico SuporteAvançado de Vida no Trauma ATLS Apresentação: Paulo Nogueira Cirurgia Geral/Cirurgia Pediatrica

2. Definição • Trauma craniano aberto ou fechado, com evidência de envolvimento cerebral demonstrado por alteração do nível de consciência ou sinais de déficit neurológico focal

3. Introdução • EPIDEMIOLOGIA: • Aproximadamente 1,6 milhão atendimentos por TCE ocorrem por ano;Desses cerca de 500.000 são de Lesões Cerebrais Traumáticas; • Quase 90% das mortes pré-hospitalares relacionadas ao trauma envolvem lesão cerebral. • 70% são de lesões leves e 15% de lesões moderadas e 15% de graves; • A taxa de mortalidade das lesões moderadas e graves são de 10% e 30% respectivamente; • Dos pacientes que sobrevivem, entre 50% a 90% apresentam algum tipo de lesão neurológica permanente;

4. Introdução • LESÃO CEREBRAL PRIMÁRIA: • Ocorre no momento do trauma (trauma direto no encéfalo associado com lesões vasculares). • Ex.: contusões, lacerações e lesão axonal difusa (LAD). • LESÃO CEREBRAL SECUNDÁRIA: • É determinada por processos complicadores, que se iniciam no momento do trauma. • Hipotensão, hipóxia, hipocapnia

5. Introdução • Atençãoprimária : Prevenirlesão cerebral Secundária • Medidas: • Forneceroxigenaçãoadequada • Manutençãodapressão arterial Apósaplicação do ABCDE: Identificarlesões de massaquenecessitam de intervençãocirúrgicaimediata A triagem do doenteportador TCE dependedagravidadedalesão e dos recursosdisponíveis A transferência do doentenãodeve ser retardadapararealização de tomografiacomputadorizadaououtrosexames de imagem

6. Neuroanatomia • Couro cabeludo • 5 camadas • Irrigação abundante • Hematomas subgaleais • Crânio • Calota: fina nas temporais • Base: irregular Frontal Parietal Temporal Occipital

7. Neuroanatomia: Particularidades • CRÂNIO - Grande determinador do efeito sobre o cérebro -“escudo” ou “arma” - fossas anterior, média e posterior

8. Neuroanatomia: Particularidades • EFEITO DO TCE DEPENDE: • Forma do objeto traumatizante • Força do impacto • Cabeça em movimento ou não • LEMBRAR QUE PODE EXISTIR : • Dano cerebral grave sem lesão externa detectável • Lesão externa grave sem injúria do tecido cerebral

9. Neuroanatomia

10. Neuroanatomia • Meninges • Revestem o cérebro • Dura-máter: membrana resistente e fibrosa • Aracnóide • Pia-máter

11. Neuroanatomia • Encéfalo • Cérebro/cerebelo/tronco • Líquido cefalorraquiadiano • Tenda do cerebelo

12. FISIOPATOLOGIA Pressão intracraniana (PIC): • Diferentes processos patológicos que acometem o cérebro podem produzir elevação da PIC • PIC nl: 10mm Hg - Doutrina de Monro-Kellie • PIC elevada: • Reduz Perfusão cerebral • Exacerba a isquemia Crânio é uma caixa rígida não expansível!!!

13. Sg para circulação sistêmica Líquor para espaço subaracnóide

15. FISIOPATOLOGIA * Lesões Secundárias à HIC Hérnias encefálicas HIC focal – hérnias temporais HIC difusa – hérnias centrais

16. FISIOPATOLOGIA * Lesões Secundárias à HIC Hérnias Temporais: DILATAÇÃO DA PUPILA IPSILATERAL ASSOCIADO À HEMIPLEGIA CONTRALATERAL

17. FISIOPATOLOGIA * Lesões Secundárias à HIC Hérnias Centrais

18. Fisiopatologia • Em adultos : Fluxo sanguíneo cerebral (FSC) : 50ml/100gr de tecido cerebral/min • Em crianças: FSC: 90ml/100gr tecido cerebral/min • A lesão cerebral suficiente para produzir COMA pode causar redução de 50% do FSC durante as primeiras 6 a 12h após o trauma • Há evidências que tais níveis tão baixos de FSC são inadequados para satisfazer a demanda metabólica do cérebro

19. Fisiopatologia • Mecanismo de auto-regulação cerebral: • Vasos cerebrais pré-capilares tem normalmente a capacidade de contrair ou dilatar reflexamente em resposta a pressões sanguíneas sistólicas para manter FSC • Também se contraem ou dilatam em resposta a alterações de PO2 ou PCO2 • Cérebro traumatizado é vulnerável a isquemia e enfarte: • Hipotensão, hipóxia, hipocapnia Hipotensão ↓ FSC FSC=PPC RVC ↓ PPC PPC = PAM - PIC Isquemia Infarto cerebral

20. CLASSIFICAÇÃO • Tipos: • A) Mecanismo: • Fechado (colisões automobilísticas, quedas e agressões) • Penetrante (FAF e FAB)  integridade ou não da dura-máter • B) Gravidade: Escore da Escala de Glasgow • Leve • Moderada • Grave • C) Morfologia: • Fraturas de Crânio • Lesões intracranianas

21. CLASSIFICAÇÃO Mecanismo * Fechado * Dependem do contato de crânio x objeto objeto x crânio • Provocam lesões focais • crânio – ex: fraturas calota / base crânio • meninges – ex: fístulas de LCR • encéfalo – ex: contusão / laceração encefálica

22. CLASSIFICAÇÃOMecanismo Projétil de arma de fogo • M reduzida e V alta (PAF)  penetra o crânio  lacerações e lesões pelo deslocamento do objeto, associada a um fenômeno aspirativo.

23. TCE

24. CLASSIFICAÇÃO B) Gravidade da lesão Escala de Coma de Glasgow

25. Escala de Coma de Glasgow • AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA • PROCESSO DINÂMICO • AVALIAÇÃO EM SEQUÊNCIA

26. Escala de Coma de Glasgow

27. Escala de Coma de Glasgow

28. Em que ano estamos? 2010 1972 Escala de Coma de Glasgow Solta!Almoço!Não Hugh! Ahrr!

29. Escala de Coma de Glasgow Prof. Fernando Ramos Gonçalves

30. Escala de Coma de Glasgow

31. CLASSIFICAÇÃO C) Morfologia da lesão: • fraturas de crânio e lesões intracranianas.

32. Fraturas de crânio • Fratura linear sem afundamento • Afundamento craniano • Fratura de crânio aberta

33. CLASSIFICAÇÃO • Lineares: • lesão cerebral  400 vezes a possibilidade de hematoma intracraniano em paciente consciente.

34. FRATURA LINEAR

35. Prof. Fernando Ramos Gonçalves

36. Fraturas de crânio Fratura linear sem afundamento Afundamento craniano Fratura de crânio aberta

37. Fratura com afundamento

38. CLASSIFICAÇÃO • Afundamento maior que a espessura  cirurgia.

39. CLASSIFICAÇÃO • Abertas: LCR ou cérebro  cx precoce.

40. Fraturas de crânio • Fraturas da base do crânio • Otoliquorréia, rinoliquorréia • Equimose na região da mastoide (sinal de Battle) • Sangue na membrana timpanica (hemotimpano) • Equimose periorbitária (olhos de guaxinin) Fratura de assoalho de órbita Esfenóide Porção da mastóide do osso temporal

42. Fraturas de crânio Fratura da base do crânio

43. Equimose peri-orbitária

44. CLASSIFICAÇÃO • Fraturas de base: exame físico.

47. Prof. Fernando Ramos Gonçalves

48. CLASSIFICAÇÃO • Lesões intracranianas: 1) Contusões Focais 2) Hematoma epidural (HED) 3) Hematoma subdural (HSD) 4) Hematomas Intracerebrais (HSA) 5) concussão leve Difusas 6) concussão clássica 7) lesão axonal difusa

49. CLASSIFICAÇÃO LESÃO DIFUSA Lesões difusas aceleração e desaceleração. É a mais comum no TCE. concussão leve Difusas concussão clássica lesão axonal difusa

50. CLASSIFICAÇÃO • Concussão leve • Consciência preservada, • Disfunção temporária. • Freqüentemente passam despercebidas. • Paciente confuso, desorientado, mas sem amnésia • Totalmente reversível.