1. RAK DOJKE Damir Margaretić Privatna specijalistička radiološko- onkološka ordinacija Strossmayerova 14, Osijek

2. Što je rak dojke • Skup bolesti u kojih se stanice žljezdanog tkiva dojke nekontrolirano umnožavaju i dijele stvarajući masu koju nazivamo zloćudni tumor. • Prelaskom zloćudnih stanica u druge organe ili organske sustave razvijaju se presadnice ili metastaze.

3. Rak dojke • najčešća vrsta raka u žena • drugi najčešći uzrok smrtnosti od raka u žena • vodeći uzrok smrtnosti od zloćudnih bolesti žena u dobi 15 -34 godina • prosječna dob kod obolijevanja: 60 godina • adolescencija: sporadična izvješća INCIDENCIJA: godišnje/10000 žena 1.1 → 25 - 34 godine 17 → 51 - 70 godina

4. Rak dojke Epidemiologija • Svijet: 1.3 milijuna žena godišnje oboli 460 000 umire od raka dojke • Hrvatska: godišnje oboli oko 2300 žena preko 800 žena umire

5. Snižavanje mortaliteta od raka dojke • Otkrivanje i mijenjanje rizičnih čimbenika • Rana dijagnostika • Rano primijenjeno sustavno liječenje • Poboljšanje svih oblika terapije

6. Rizični čimbenici za obolijevanje od raka dojke • brojni • međusobno povezani • “međuovisnost” životnih navika

7. Rizični čimbenici • Dob (>50 godina) • Genetika: mutacija gena BRCA 1 BRCA 2 • Rak dojke u obitelji • Prethodno liječenje radi raka dojke • Rani menstrualni ciklus:< 12 god, kasna menopauza: > 55 god • Prvi porod nakon 30 godina • HNL (hormonsko nadomjesno liječenje) • KTC (kontracepcija) • Alkohol, pušenje, debljina, fizička neaktivnost • Prehrana: Masna hrana, bogata crvenim mesom,...

8. Hereditarni/urođeni rak dojke • Samo 8% svih tumora dojke • 80% nasljednog raka dojke uzrokovano je mutacijom BRCA1i/iliBRCA2 gena • Žene s nasljednom BRCAmutacijom imaju 50% do 85% šanse razviti rak dojke tijekom života • Različiti drugi genetski sindromi mogu povećati rizik od nastanka raka dojke • Genetsko savjetovanje i testiranje

9. Simptomi raka dojke • bezbolan čvor u dojci • crvenilo i toplina dojke, koža dojke poput narančine kore • bol u bradavici ili dojci ( < 10%) • iscjedak iz bradavice • uvlačenje bradavice • promjena oblika, veličine dojke

10. Anatomija dojke • Parna žlijezda koja se nalazi na zidu prsnog koša. • Građa: žljezdano, masno i vezivno tkivo. • Kostur vezivnog tkiva odgovoran je za položaj dojke i ujedno određuje oblik dojke. • Težina 300 g. • Na bradavici završavaju odvodni kanali žlijezde dojke. • Bogata mreža limfnih žila → odvode limfu prema limfnim čvorovima pod pazuhom → razlog zašto se u raka dojke metastaze prvo pojavljuju u limfnim čvorovima u području pazuha. • 90% svih tumora dojke nastaje u kanalićima ili lobulima dojke

11. DIJAGNOSTIKA: slikovna dijagnostika klinički pregled tkivna analiza

12. Samopregled • Dopuna kliničkom pregledu • Početak pregleda od 20-te godine • 1x mjesečno • Žene premenopauze: tijekom prve polovine mestrualnog ciklusa

17. Sekrecija na bradavicu?

18. Na što obratiti pažnju? • promjena veličine • promjena oblika • promjena izgleda kože • uvlačenje kože • uvlačenje bradavice • pojava čvora ili “zadebljanja” • iscjedak na bradavicu • sve što je “novo”

19. Klinički pregled • Bazična, orijentacijska dijagnostička metoda → početak svake dijagnostičke obrade • Inspekcija i palpacija: dojke i regionalna limfna drenaža • Anamneza

20. Mamografija • slikanje dojki x zrakama niskih doza zračenja • prikaz dojke visokim kontrastom i rezolucijom • žene > 50 g , točnost do 90% • Probirna (“screening”) mamografija: –slikanje zdravih žena-traženje oboljelih • Dijagnostička mamografija: žene sa promjenama na dojci • 4 slike: 2 kranio-kaudalne (CC) i 2 kose (MLO)

21. Mamografija: profilne- kose snimke (MLO)

22. Ultrazvuk • pretraga izbora za žene mlađe dobi • dokazano nije štetan • komplementaran mamografiji • podiže točnost mamografije u benignih i malignih bolesti (za 17%) • kao samostalna dijagnostička metoda nije dostatan u žena > 40 godina

23. Tkivna dijagnostika Ultrazvukom, mamografijom ili MR-om vođeno uzimanje materijala iz sumnjiva područja. CITOLOGIJA (FNAC) - analiza - 90% točnost HISTOLOGIJA (širokom iglom) - analiza tkiva - 95% točnost

24. Stadiji raka dojke • Određuje ih anatomska proširenost raka • Opisuje ih tzv TNM sustav /klasifikacija/: • veličina tumora - T • proširenost u regionalne limfne čvorove – N • postojanje metastaza u udaljene organe - M

25. Liječenje raka dojke • ovisi o stadiju tumora, proširenosti bolesti • kombiniranje nekoliko oblika liječenja • Kirurgija • Radioterapija • Hormonska terapija • Kemoterapija • Ciljana terapija • Potporno liječenje

26. Članovi tima za oboljele od raka dojke : • Kirurg • Onkolog • Patolog • Radiolog • Medicinska sestra • Psiholog, psihijatar • Savjetnici • Socijalni radnik

27. Kirurgija • odstranjenje tumora kirurškim putem predstavlja inicijalnu terapija ranog raka dojke • kirurški postupak izbora –individualiziranje • rezultati liječenja vs kozmetski učinak

28. Kirurgija: Vrste operacija radi raka dojke • Radikalne operacije: odstranjenje cijele dojke • Poštedne operacije: djelomična operacija dojke – odstranjenje tumora s dijelom okolnog zdravog tkiva Uz operaciju dojke, uvijek i op. uklanjanje limfnih čvorova pazuha !!

29. Poštedne operacije dojke • odstranjenje tumora s dijelom okolnog zdravog tkiva VRSTE (prema opsežnosti operacije): • Tumorektomija • Segmentektomija • Kvadrantektomija

30. Vrste radikalnih operacija • Modificirana radikalna mastektomija: odstranjenje dojke i limfnih čvorova • Radikalna mastektomija: -odstranjenje dojke, pazušnih limfnih čvorova i prsnog mišića

31. Vrste rekonstruktivnih operacija Umjetni materijal: • Implanti Vlastito tkivo: • TRAM- režanj s leđa • DIEP-FLAP- s trbuha

32. Adjuvantno liječenje • Liječenje koje slijedi nakon kirurškog zahvata • Provodi se radi snižavanja rizika povrata bolesti

33. Zračenje – radioterapija raka dojke • CILJ: sniziti rizik lokalnog obnavljanja bolesti • slijedi nakon operacije (djelomične ili radikalne operacije dojke)

34. Zračenje – radioterapija raka dojke • Provodi se X ili gama zrakama visoke energije • Ciljni volumen zračenja: dojka ili prsna stijenka +/- limfna drenaža: pazuh, natključna jama Provođenje: svakodnevno, kroz 4-6 tjedana

35. Nuspojave zračenja • Lokalne → na koži zračenog područja • Većinom pri kraju zračenja • Crvenilo kože, suhoća, površno ljuštenje kože, zadebljanje kože

36. Kemoterapija • Primjena lijekova koji uništavaju tumorske stanice, onemogućavaju njegov rast i stvaranje novih stanica • način primjene: u krvnu žilu kao infuzija ili kao tablete • apliciranje u “ciklusima” – u određenim vremenskim razdobljima • učestalo kombiniranje nekoliko vrsta lijekova istodobno

37. Kemoterapija • Nuspojave:mučnina i povraćanje proljevi umor ranice u ustima gubitak kose promjena osjeta okusa i mirisa

38. Hormonska terapija • Estrogeni – ženski spolni hormoni → jedan od važnih čimbenika u razvoju (karcinogenezi) raka dojke • Hormonska terapija: ciljano protutumorsko liječenje

39. Hormonska terapija • rak dojke “ovisan” o ženskom spolnom hormonu – estrogenu • primjena lijekova koji snižavaju nivo hormona u tijelu • većina u obliku tableta, svakodnevno uzimanje • nakon operacije – kroz 5 godina

40. Premenopauza Tamoxifen “Nolvadex” Ovarijalna ablacija LHRH agonisti/ ovarijektomija Postmenopauza Aromatazniinhibitori Anastrazol “Arimidex” Eksemestan “Aromasin” Letrozol “Femara” Tamoxifen Megestrol acetat Fulvestrant Hormonsko liječenje

41. Ciljana terapija raka dojke • “pametna” terapija • Primjena specifičnih antitijela usmjerenih protiv bjelančevina na površini nekih vrsta raka dojke važnih za rast tumorske stanice • Antitumorski učinak

42. Novi lijekovi: ciljana terapija • usmjereno na tumorske stanice s minimalnim učinkom na zdrave stanice • zaustavljaju procese aktivacije rasta i dijeljenja tumorskih stanica izravnim djelovanjem na abnormalne proteine na ili u stanicama • Trastuzumab (Herceptin): liječenje žena s HER2-pozitivnimrakom dojke, adjuavntno liječenje ili liječenje uznapredovalog/metastatskog raka dojke, sam ili u kombinaciji s kemoterapijom ili hormonskom terapijom • Bevacizumab (Avastin):blokira formiranje novih krvnih žila (angiogenezu)i registriran je za liječenje žena s HER2 negativnim uznapredovalim ili metastatskim rakom dojke

43. Određivanje HER2 statusa Prekomjerna izražajnost HER 2 HER2-pozitivna tumorska stanica(Do 1-2 miljuna receptorskih molekula) Normalni epitel tkiva dojke(~20,000 receptorskih molekula) Courtesy of Jeffrey Ross, Albany Medical College, Albany, NY.

44. Terapijske mogućnosti ovisne o hormonskom i HER2 statusu Hormonski receptori Pozitivni (60%-70%): hormonska terapija Negativni: kemoterapija HER2 HER 2 Pozitivni(15-25%): Herceptin Negativni Negativni Pozitivni(15-25%): Herceptin

45. Suočavanje s nuspojavama liječenja Nuspojave je moguće zbrinuti → razgovarajte s svojim liječnikom ili med.sestrom • Umor : česta, prolazna nuspojava • Bol : rješiva; veliki broj ne-narkotičkih analgetika • Mučnina i povraćanje :lijekovi koji ih mogu spriječiti ili umanjiti • Limfedem: moguće ga je spriječiti i zbrinuti

46. proteze perike potporno liječenje zbrinjavanje limfedema rekonstruktivna kirurgija putovanje radi liječenja smještaj izvan mjesta stanovanja briga o djeci novčani izdaci Potrebe i problemi za vrijeme liječenja….

47. Slijed prihvaćanja dijagnoze raka dojke • odbijanje i izolacija • ljutnja, bijes • omalovažavanje • depresija • prihvaćanje (Elisabeth Kubler Ross, Wheel of Life)

48. Liječenje: emocionalni učinci • doživljaj vlastitog tijela • spolnost

49. Što može pogoršati emocionalne probleme • Teškoća prihvaćanja fizičke promjene tijela • Nedostatak socijalne potpore: obitelji, prijatelja • Prethodni psihički problemi • mlađe žene osjetljivije

50. Liječenje: fizičke posljedice • umor, netoleriranje napora • promjena izgleda • nuspojave liječenja • bolovi • promjena menstrualnog/ reproduktivnog statusa Deborah Martin, Breast cancer survivor