1 / 64

KOAH’da Mekanik Ventilasyon

KOAH’da Mekanik Ventilasyon. Dr. İrfan UÇGUN Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fak. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı. KOAH + Solunum Yetmezliği. Solunum yetmezliğinin en sık nedeni, Sıklığı artan bir hastalık, Önlenebilir bir hastalıktır. Kronik hastalık,

maggy-schultz
Télécharger la présentation

KOAH’da Mekanik Ventilasyon

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. KOAH’da Mekanik Ventilasyon Dr. İrfan UÇGUN Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fak. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı

  2. KOAH + Solunum Yetmezliği • Solunum yetmezliğinin en sık nedeni, • Sıklığı artan bir hastalık, • Önlenebilir bir hastalıktır. • Kronik hastalık, • YB kaynaklarının önemli kısmını tüketir, • Son 20 yılda ventilasyon yönteminde önemli değişiklikler var,

  3. Patofizyoloji KAPASİTE İŞ YÜKÜ

  4. Bronş obstrüksiyonu İntrensek PEEP artışı Üst hava yolları Sıvı birikmesi Hızlı yüzeysel solunum Patofizyoloji SOLUNUM MERKEZİ • Sedativler • Uyku • Kronik hastalık İŞ YÜKÜ KAPASİTE • Mekanikproblemler • Hipoksemi, hiperkapni, • Asidozis • Malnütrisyon • Steroidler

  5. Gaz değişimi bozulmuştur • Hipoksemi, • V/Q uyumsuzluğu, • Şant, • Difüzyon azalması, • AC dışı nedenler (FiO2, VE, CO, PvO2), • Hiperkapni, • Hızlı-yüzeyel solunum (VA azalması) • Raw artar, • Dinamik hiperinflasyon (PEEPi), • Respiratuar asidozis, • CO2 retansiyonu ile

  6. MV’un amaçları • Pulmoner gaz değişimini düzeltmek • Hipoksemiyi düzeltmek • Respiratuvar asidozu düzeltmek • Solunum sıkıntısını azaltmak, dinlendirmek • Solunum çabasına bağlı oksijen tüketimini azaltmak • Basınç - volüm ilişkilerini düzeltmek • Atelektaziyi önlemek ve tedavi etmek • Kompliyansı düzeltmek • Akciğer hasarının ilerlemesini önlemek • Akciğerin iyileşmesine olanak sağlamak Tobin, M. J. N Engl J Med 1994;330:1056-1061

  7. İnvaziv Mekanik Ventilasyon • Non-invaziv

  8. KOAH’da mortalite • YB gerekmeyen %2.5-14.4 • YB’a yatanlarda %6-24, • Entübe olunca %14-57, • Bizim YB’ımızda %25.2 • İnvaziv ventilasyon gerekenlerde %52,9 • MV gerekmeyenlerde %8 Ucgun I, ve ark. Respir Med, 2006:

  9. Meta-analiz (n=8)KOAH, PaCO2>45 mmHg • NPPV sonucunda • Mortalite azalır (RR 0.41; 95% CI 0.26, 0.64), • ETI azalır (RR 0.42; 95%CI 0.31, 0.59) • İlk bir saat içindeki iyileşme • pH (WMD 0.03; 95%CI 0.02, 0.04), • PaCO2(WMD -3 mmHg; 95%CI-0.78-0.03), • RR (WMD –3.08 bpm; 95%CI –4.26, -1.89). • Tedavi ile ilgili komplikasyonlar • (RR 0.32; 95%CI 0.18, 0.56) ve, • NPPV ile hastanede kalış süresi • (WMD –3.24 days; 95%CI –4.42, -2.06) Lightowler, ve ark. BMJ 2003; 326:185

  10. International Consensus Conferencein Intensive Care Medicine: Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Int Care Med 2001:27;166-78 • KOAH akut atağı ile gelen ve hızla kliniği kötüleşen hastalarda, gaz değişiminin düzelmesi, solunum işinin azaltılması ve entübasyon ihtiyacının azaltılması için NPPV mutlaka düşünülmeli. [A] • Hiperkapnik solunum yetmezliklerinde YB ve YB dışı hastalardaki karşılaştırma için RCT’lara ihtiyaç vardır.

  11. Entübasyon kriterleri • 1- Solunum durması veya solunum durmasının yakın olduğunu gösteren iç çekme şeklinde solunum • 2- KOAH’da akut hiperkapnik solunum yetmezliği, takipne ve şiddetli dispneye ek olarak aşağıdakilerden biri: • Şuur değişikliğinin olması, • Akut kardiyovasküler instabilite • Hastanın solunum yollarını koruyamaması, öksürememesi veya sekresyon çokluğu, • Başlangıçtaki NPPV’na rağmen hastanın solunum asidozunun ilerlemesi veya tolere edememesi. “ ” Ucgun I et al. Respir Med, 2006

  12. Entübasyon • Oral yol tercih edilmeli, • Geniş iç çapı olan tüpler (8 mm ve üzeri) • Direnç azalması, • FOB yapılabilmesi, • Sekresyon temizliği • Hızlı entübasyon, • Hipotansiyona dikkat,

  13. KOAH’daki ventilasyon sorunları • PEEPi (dinamik hiperinflasyon) • Yüksek havayolu direnci • Nöro-miyopati ve kas atrofisi, • Solunum kas disfonksiyonu • Hasta ventilatör uyumsuzluğu • Ayırma güçlüğü,

  14. MV başlangıç ayarları • Mod seçimi PC/VC? • Pmax < 35mbar • VT 7-9 ml/kg, • SS 6-10 /dk (kontrollü hipoventilasyon) • Akış hızı 40 lt/dk   60 – 90 lt/dk • PEEP 4-5 cmH2O • I/E 1/2 – 1/3 • FiO2 1.0   0.4 – 0.5 • Tetiklemeler açık,

  15. Mod seçimi: • Klinik deneyim • Ön yargı • Kurumsal tercih • Mevcut ventilatörlerin kapasitesi Spontan solunum yoksa CMV Spontan solunum varsa A/CV (S)IMV

  16. Modlar • ACV (asist kontrol ventilasyon) • VT, SS, akış hızı, akış şekli, tetikleme, • PCV (basınç kontrollü ventilasyon) • Max basınç, SS, Ti, • SIMV (senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon) • En sık kullanılan moddur. • Weaning amacıyla geliştirilmiştir. • PSV ile kombine edilebilir.

  17. KOAH’daki ventilasyonun farkları • Kontrollü modlar az kullanılmalı, • Hastanın cihazı tetiklemesi sağlanmalı, • Nöromüsküler bloker kullanılmamalı, • Ventilasyon pH’ya göre ayarlanmalı, • PC ventilasyon ve uzun I:E oranı tercih edilebilir, • İnspiryum sonu ara verilmemeli, • PEEP mutlaka yapılmalı (PEEPi’nin %50-100’ü), • Aşırı ventilasyondan kaçınılmalı,

  18. PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) • Solunum fizyolojisi konusundaki en güzel ayar. • Ekspiryum sonu basıncın sıfırın altına inmemesi • İki çeşit PEEP var • eksternal PEEP (bizim uyguladığımız) • internal PEEP (PEEPi)

  19. PEEP • Solunum fizyolojisi konusundaki en güzel ayar. • Akciğer fonksiyonlarına etkisi • FRC artar • Oksijenasyon artar • V/Q düzelir • FiO2 azaltılabilir • Atelektazi oluşumu önlenir (oluşanlar açılır) • Kompliansı arttırır, sürfaktan sistemini korur • Alveoler ödemi azaltır • Kapillerlere bası ile perfüzyon bozulabilir • Yüksek PEEP baro-volüm travması oluşturur.

  20. Dinamik hiperinflasyon(PEEPi) Nedenleri: • Havayolu obstrüksiyonu, • Elastik recoil azalması, • SS artması (talep artması) • Sekresyon artışı, • Akış hızının düşük olması, • I/E oranının yüksek olması, • Kısa ekspiryum zamanı, • Setlere bası, kıvrılma,

  21. PEEPi – solunum iş yükü

  22. Dinamik hiperinflasyon (PEEPi)

  23. Dinamik hiperinflasyon (PEEPi)

  24. Dinamik hiperinflasyon (PEEPi) Volüm Basınç İnspirasyon sonunda total akciğer kapasitesine eriştiği için PEEPi’den dolayı konveks çanaklaşma Basınç – volüm halkasında gaga görünümü

  25. Ekspiryum valfi kapatılır Akım Volüm Basınç PEEPint= 9 cmH2O

  26. Dinamik hiperinflasyon (PEEPi) • Spontan solunum sırasında PEEPint’i ölçmek için özofagus balon kateteri gerekir:

  27. Eksternal PEEP ilave edilmesi, PEEPi etkisini dengeleyip hastanın cihazı tetiklemesini kolaylaştırıyor Marini JJ, COPD, Saunders, 1990

  28. Dinamik hiperinflasyonu azaltmak için: • VE azaltılmalı, • tE (ekspiryum zamanı) arttırılmalı, • Hasta – ventilatör senkronizasyonu sağlanmalı, • Bronş obstrüksiyonu azaltılmalı, • Sekresyonlar azaltılmalı

  29. Solunum kas disfonksiyonu • Malnütrisyon, • Oksijen ihtiyacının artması, • CO düşmesi, • Kan gazı anormallikleri, • Elektrolit dengesizlikleri, • Enfeksiyonlar, • Mekanik problemler

  30. KOAH’daHasta – Ventilatör Etkileşimi

  31. Hasta – Ventilatör Etkileşimi • İnvaziv ventilasyonun başlangıcında sorun olmayabilir, • Hasta uyanmaya başladıkça birçok aşamada ventilatör ile etkileşim olur, • İki pompa arasındaki uyumsuzluk sonucu: • Solunum iş yükü artar, • Ajitasyon, • Daha fazla sedasyon gereksinimi, • Kas hasarı artar, • PEEPi artar, • Ayırma zorlaşır, • Maliyet artar.

  32. Hasta – Ventilatör uyumsuzluğu • Klinik belirtiler: • Yardımcı solunum kas kullanımı, • Takipne, taşikardi, • Ekspiryumun aktif olması, • Terleme, ajitasyon, • Solunum çabasının, ventilatör ile uyumlu olmaması, • Ventilatör monitör grafikleri • Diğer yöntemler: • Özofagus balonu, • Diyafram EMG’si.

  33. Mod – ventilatör uyumu? • Bütün modlarda hasta/ventilatör uyum sorunu olabilir. • Destek seviyesi arttıkça, hasta eforu azalır. • Kullanılan mod ne kadar spontan solunuma yakınsa o kadar az sedasyon gerekir. Leung P, AJRCCM 1997;155:1940 Tobin MJ, AJRCCM 2001; 163: 1059

  34. Hasta – Ventilatör Etkileşimi 4 fazda etkileşim olur: • Tetikleme, • Akım asenkronisi (pressurisation) • Ekspiryum tetikleme (cycling-off) • Ekspiryum sonlanmasında

  35. Tetikleme problemi Nedenleri: • Dar endotrakeal tüp, • Raw artışı, • Komplians düşmesi, • Oto-PEEP, • Tetik hassasiyeti yüksek, • Ventilatörün tetikleme eşiği düşük,

  36. Tetikleme senkronisini sağlamak için

  37. Eksternal PEEP ilave edilmesi, PEEPi etkisini dengeleyip,tetiklemeyi kolaylaştırır Chao DC Chest 1997; 112: 1592

  38. Etkisiz tetikleme KOAH’da ACV mod, Paw, akım ve Pes grafikleri TV sabit (550 ml) Akım hızı artması ile: Etkisiz tetikleme azalır, PEEPi azalır, Ekspiryum uzar, SS artar Kondili E, Br J Anaest 2003; 91:106

  39. Akım asenkronisi(Pressurization) • İnspiratuvar akım hızı genelde 40-60 l/dk olarak ayarlanır, • Hedeflenen basınç düzeyine ne kadar zamanda ulaşılacağı önemlidir (akım hızı, rise time). • Hastanın talep ettiği akım hızı ile, cihazda ayarlanan akım hızı benzer olmalı, • Akım hızı ne kadar yüksek (veya RT ne kadar düşük) ise inspiryum o kadar hızlı olur (ekspiryum uzar),

  40. IPAP EPAP 300 ms • KOAH’lılarda PRT kısa olmalı Pressure rise time (PRT) Pressure slope – flow acceleration

  41. Pressure rise time (PRT) Pressure slope – flow acceleration WOB, hem akım hızı, hem de ventilatöre göre değişir. En düşük En yüksek Chatmongkolchart S, Respir Care; 2001: 46: 666

  42. Ekspiryum Asenkronisi • Ekspiryum valfinin erken veya geç açılması sonucu, • En çok KOAH’da olur. • Sorun: • Solunum işyükü artar, • Basınç artışı olur, • Yüksek sedasyon ihtiyacı ve • Ventilatörden ayırma güçlüğü • tİ veya ekspiryum tetik duyarlılığı ayarlanabilir, • Yeni ventilatörlerde ayarlanabilir.

  43. KOAH’da • Tetikleme problemi olur, • Yeterli alveol basıncı düşmesi ve inspiryum akımının sağlanamaması nedeniyle • Ekstra işyükü, • Hastanın solunum eforu sayısı, ventilatörün desteklediğinden daha yüksektir, • Çözümü: • Eksternal PEEP eklemek, • PS düzeyini azaltmak,

  44. İnspiratuvar akımın düşmesi yavaştır. • Ventilatörün inspiryumu, nöral ekspiryum sırasında da devam eder (Ti uzar), • PEEPi artar,

  45. Ekspiryum Asenkronisi • Erken sonlanma • Ventilatör inspiryumu hasta inspiryumundan önce sonlanıyorsa: çift tetikleme olabilir. • Ayarlanan basınç düzeyi düşük, • Dinamik hiperinflasyon var, • tİ kısa,

  46. Ekspiryum Asenkronisi • Ekspiryum valfinin açılması gecikiyorsa: • Ayarlanan basınç düzeyi yüksek, • Aşırı basınç desteği, • tİ uzun, • VT yüksek, • Akım hızı düşük • İnspiryum sonu pause yapılması, • ajitasyon, uyum zorluğu, barotravma Parthasarathy S, AJRCCM 2000; 162: 546

  47. Tassaux D, AJRCCM, 2005;172:1283

  48. Tassaux D, AJRCCM, 2005;172:1283

  49. Ventilatör setleri ve bağlantılar Ventilatör nemlendirici nebül Fİltre Hasta Su tutucu

More Related