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NEUROPSICHIATRIA DELLE LESIONI CERBRALI ACQUISITE

NEUROPSICHIATRIA DELLE LESIONI CERBRALI ACQUISITE. Prof. Federico Posteraro Polo riabilitativo di interesse regionale AUXILIUM VITAE – VOLTERRA – ASL 5 PISA. TRAUMA CRANIO ENCEFALICO.

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NEUROPSICHIATRIA DELLE LESIONI CERBRALI ACQUISITE

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  1. NEUROPSICHIATRIA DELLE LESIONI CERBRALI ACQUISITE Prof. Federico Posteraro Polo riabilitativo di interesse regionale AUXILIUM VITAE – VOLTERRA – ASL 5 PISA

  2. TRAUMA CRANIO ENCEFALICO “Il trauma cranio encefalico è un danno cerebrale di natura non degenerativa né congenita, ma causato da una forza esterna. Tale danno può determinare una diminuzione od una alterazione del livello di coscienza, e menomazioni a livello cognitivo, emotivo, fisico. Tali menomazioni possono essere temporanee o permanenti e determinare disabilità parziale o completa e/o difficoltà di adattamento psicosociale” (National Head Injury Foundation)

  3. EPIDEMIOLOGIA Pochi dati controllati 300 nuovi casi/anno per 100.000 (sovrastima) 20-22 casi/anno per 100.000 con ricovero in UTI o NCH ¼ in età evolutiva Massimo picco tra i 18 e 25 anni di età Traumi Chiusi > Traumi Aperti

  4. Apertura degli Occhi: • Nessuna • Al dolore • Su richiesta verbale • Spontanea CLASSIFICAZIONE • Risposta Motoria: • Nessuna • Estensione • Flessione • Difesa • Localizza • Su richiesta • Risposta Verbale • Nessuna • Incomprensibile • Inappropriata • Confusa • Orientata G.C.S. = Glasgow Coma Scale Trauma Cranico Grave = GCS < 8 Moderato = GCS > 8 < 13 Lieve = GCS > 13

  5. COMPROMISSIONE DELLA: VIGILANZA: Capacità di riconoscimento e controllo di stimoli provenienti dall’ambiente.COSCIENZA:Consapevolezza, percezione del Sé, del proprio corpo, delle proprie sensazioni e sentimenti, delle proprie idee e dei significati e finalità delle proprie azioni. Dipartimento di Riabilitazione F. Posteraro

  6. EVOLUZIONE DEL GRAVE TRAUMA CRANICO PROGRESSIVA RIPRESADEL CONTATTO CON L’AMBIENTE CONDIZIONI STABILI PIU’ O MENO CRONICHE delle quali è possibile solo una valutazione clinica in quanto non esistono esami strumentali che ci consentono una diagnosi differenziale

  7. Coma Vegetative State Minimally Conscious State Normal Consciousness AROUSAL AWARENESS AROUSAL AWARENESS AROUSAL AWARENESS AROUSAL AWARENESS Valutazione dello stato di coscienza Continuum of Consciousness Laureys et al, 2003

  8. CComa: • Ddura alcune settimane a prescindere dall’entità del danno • Mmancanza di risposta agli stimoli esterni, in assenza di farmaci che possono influenzare lo stato neurologico, testimoniato da :  • oocchi chiusi • mancata esecuzione di ordini • assenza di linguaggio o produzione di suoni • assenza di attività motoria finalizzata • assenza di inseguimento agli stimoli visivi

  9. CONDIZIONI STABILI PIU’ O MENO CRONICHE • Stato vegetativo (persistente) • sindrome apallica, coma vigile, stato di non-consapevolezza posttraumatica Post-comatose unawareness • La diagnosi non può essere fatta durante complicanze acute o la somministrazione di sedativi • apertura degli occhi spontanea • ripristino ciclo sonno/ veglia • assenza di linguaggio, a volte vocalizzazioni • assenza di movimenti intenzionali • assenza di comportamenti finalizzati • assenza di inseguimento visivo • assenza di reazione di difesa alla “minaccia”

  10. CONDIZIONI STABILI PIU’ O MENO CRONICHE • Mmutismo acinetico: • normale livello di vigilanza • motilità o linguaggio assenti o molto ridotti • produzione verbale ridotta o saltuaria • presenza di normale tono muscolare • assenza di movimento • S. Locked in • tetraplegia • motilità oculare conservata • funzioni cognitive totalmente conservate • anartria o afonia

  11. CONDIZIONI STABILI PIU’ O MENO CRONICHE • Stato minimamente responsivo: • presenza di minimi segni di contatto con l’ambiente • presenza di una risposta appropriata dopo un ordine specifico • esclusione di casualità o coincidenze • risposta comportamentale appropriata dopo ordine, richiesta o contesto determinato • possibile verbalizzazione occasionale • possibile presenza di movimenti di inseguimento visivo • dato confermato da più di un esaminatore

  12. VALUTAZIONEDiversi strumenti: C.R.S.; Innsbruck coma Scale; GOS • CNC: Coma/Near Coma Scale (Rappaport et al., 1992) • Percez. Uditiva • Percez. Visiva • Risposta alla minaccia • Percez. Olfattiva • Tempo di soministrazione: 15-20 min. Percez. Tattile Risposta al dolore Vocalizzazione Esecuzione di ordini semplici

  13. CRITERI DI TRASFERIBILITA’indipendentemente dal livello di coma SITUAZIONE RESPIRATORIA – stabile in quanto non in fase di IRA – respiro autonomo da una settimana con saturazione di O2 >95 % anche con O2 attraverso cannula tracheotomica che non costituisce limite -frequenza respiratoria non superiore a 25 atti / min -rx torace negativo per alterazioni pleuroparenchimali in atto -secrezioni fluide non purulente -assenza di infezioni attorno alla tracheotomia SITUAZIONE CARDIOCIRCOLATORIA – stabile in quanto non necessita di rilevazioni in continuo stabilità circolatoria in assenza di farmaci inotropi in continuo. Sono accettate alterazioni della PA controllabili con normali presidi farmacologici da somministrare ad orario o presidi transdermici. diuresi spontanea > 50 ml /h

  14. CRITERI DI TRASFERIBILITA’ ASSENZA DI STATO SETTICO GRAVE definito da non più di 5 delle seguenti condizioni a rischio di MOF: -T > 38° -FC> 90 battiti / min -FR > 20 atti / min -GB > 12000/mm3 o < 4000/mm3 -Insufficienza multipla di organo -Ipotensione -Emocolture positive STABILIZZAZIONE NEUROCHIRURGICA Assenza di processo espansivo alla TC ed assenza di "fungo cerebrale" nei pazienti decompressi. Assenza di raccolte liquorali evolutive sotto il lembo chirurgico che richiedano procedure "chirurgiche" (drenaggio spinale a permanenza, etc.)

  15. CRITERI DI TRASFERIBILITA’ Anche se la conoscenza delle cause, la durata del coma, l’età del paziente, la GCS, le anomalie della risposta pupillare, le complicanze sistemiche, l’ipossia e l’ipotensione delle fasi acute, la PIC, le lesioni intracraniche, ecc. consentono spesso di esprimere un giudizio prognostico, non esistono sicuri fattori predittivi dell’outcome identificabili in fase acuta ed immediatamente post-acuta, e quindi a tutti i pazienti deve essere garantito l’accesso a strutture riabilitative.

  16. STRUTTURE RIABILITATIVE DEDICATE U.G.C.A. Le Unità per le Gravi Cerebrolesioni Acquisite, sono finalizzate alla presa in carico di pazienti affetti da esiti di grave cerebrolesione acquisita di origine traumatica o di altra natura, caratterizzata nell’evoluzione clinica da un periodo di coma, più o meno protratto (GCS<8) ove coesistano e persistano gravi menomazioni che determinano disabilità multiple e complesse che necessitano di interventi valutativi e terapeutici in condizioni di criticità clinico/assistenziale .

  17. Obiettivi della Riabilitazione in fase post acuta • Miglioramento e stabilizzazione delle condizioni cliniche di base. • Monitoraggio dell’evoluzione dello stato di coscienza. • Facilitazione della ripresa del contatto con l’ambiente • Prevenzione delle menomazioni secondarie e terziarie. • Recupero delle autonomie possibili (respiratoria, nutrizionale, ecc.) • Informazione-educazione del paziente, della famiglia e di altre persone coinvolte nel processo riabilitativo • Riduzione delle menomazioni motorie, cognitive e comportamentali • Recupero funzionale delle disabilità • Pianificazione, insieme alla famiglia di un corretto piano di dimissione • Facilitazione del reinserimento sociale,

  18. Stabilizzazione delle condizioni cliniche di basePulsiossimetria MISURA: Frequenza Cardiaca Saturazione in O2 sangue arterioso. SERVE A: prevenire l’ipossia da insufficienza respiratoria, polmoniti da stasi, ecc. E’ poco affidabile in caso di: ipotermia, anemia, ipotensione, vasocostrizione. Nei valori più bassi riflette sempre meno la pressione parziale di O2

  19. Stabilizzazione delle condizioni cliniche di baseEmogasanalisi Consente la misura delle pressioni arteriose di O2, CO2 e del pH ed è quindi un indice fedele degli scambi gassosi e dello stato di compenso metabolico e respiratorio EQUILIBRIO Acido-base: La quantità di acidi e basi nei fluidi corporei si equilibrano pH=7.4

  20. Stabilizzazione delle condizioni cliniche di basePressione Endocranica Volume Venoso Volume Arterioso Cervello Liquor Normale PIC normale Volume Venoso Volume Arterioso Cervello MASSA Liquor Volume Venoso Compensato PIC normale Liquor Volume Arterioso Cervello MASSA Scompensato PIC Elevata

  21. Stabilizzazione delle condizioni cliniche di basePressione Endocranica PRESSIONE DI PERFUSIONE (garantisce l’O2) PRESSIONE ARTERIOSA MENO PRESSIONE ENDOCRANICA PIC = ISCHEMIA PIC = ERNIE-COMPRESSIONE-MORTE

  22. SEMEIOLOGIA DEL COMARESPIRAZIONE • Respiro periodico di Cheyne-Stokes a ciclo lungo: nuclei della base, emisferi, ernie temporali. • Respiro periodico di Cheyne-Stokes a ciclo breve: fossa cranica posteriore • Iperventilazione neurogena: mesecenfalo, ponte • Apneusi: porzione medio-inferiore del ponte

  23. SEMEIOLOGIA DEL COMAMOTILITA’ OCULARE • Movimenti vaganti: depressione corticale • Nistagmo: Tetto del mesencefalo • Nistagmo (Div lento-Conv rapido): mesencefalo • “Bobbing” (in basso rapido-ritorno lento): ponte • Deviazione ipsilaterale alla lesione:Frontale • Deviazione controlaterale alla lesione: Ponte • Deviazione obliqua: Fascicolo long. mediale

  24. Livello Vigil Stim Acus Stim Dolor Pos occhi Dim.Pup Pos. Corpo Mov. Tono Corteccia Pres. Pres Pres Normali Normali Lesione Lesione Lesione Diencefalo Pres. Pres Pres. Normali Inseg. Normali Lesione Agitaz. Lesione Mesencefalo Sopore Rall Difesa Decereb Diverg Pendolari Normali monol Decort Decereb Grossol Nomale Ponte-Bulbo Ass Ass Assente Deecerb Diverg Fissi Midriasi Flaccido Ass. Flacc. FASI DELLA RIPRESAProgressione inversa della Sindrome Rostro-Caudale

  25. Monitoraggio dell’evoluzione dello stato di coscienzaDiversi strumenti: C.R.S.; Innsbruck coma Scale; GOS Percez. Tattile Risposta al dolore Vocalizzazione Esecuzione di ordini semplici CNC: Coma/Near Coma Scale (Rappaport et al., 1992) Percez. Uditiva Percez. Visiva Risposta alla minaccia Percez. Olfattiva Tempo di soministrazione: 15-20 min.

  26. COSA VALUTARE Funzioni sensoriali: vista, udito, odorato, gusto, tattoConsiderare che in una significativa percentuale di casi i pazienti a bassa responsività presentano menomazioni sensoriali post-traumatiche associate. Valutare se la risposta del paziente varia in funzione della modalità sensoriale utilizzata. Studio dei potenziali evocati uditivi e visivi come complemento diagnostico. Postura e motricità spontanea: I pazienti a bassa responsività presentano spesso posture e patterns di motricità spontanea "preferenziali". Posture e patterns possono essere influenzati dalla posizione (supina, prona, seduta, etc.) e da riflessi posturali (riflessi tonici simmetrici e asimmetrici…), così come da fattori interferenti (disagio, dolore). Valutare la postura e la motricità in diverse situazioni; rimuovere o minimizzare le fonti di disturbo durante la valutazione; lasciare al paziente momenti di pausa.

  27. COSA VALUTARE Complicanze muscolo-scheletricheValutare la presenza di limitazioni articolari tenendo conto della possibile interferenza della ipertonia/distonia. I distretti più frequentemente colpiti da retrazioni in questi pazienti sono le spalle, le anche, le caviglie . Considerare la eventualità della comparsa di paraosteoartopatie (valutazione clinica e radiografica, dosaggio della fosfatasi alcalina, scintigrafia ossea) Problemi respiratoriValutare il rischio di infezioni respiratorie e di aspirazione di cibo durante la alimentazione. Valutare la capacità di espellere le secrezioni (tosse). Se il paziente è portatore di cannula, valutare possibili complicanze (decubiti tracheali, tracheomalacia…); valutare periodicamente la tolleranza alla occlusione della cannula Igiene oraleControlli quotidiani da parte del personale di assistenza o dei famigliari. Considerare che una cattiva igiene orale può interferire con la alimentazione per os.

  28. COSA VALUTARE Problemi nutrizionali: Valutare periodicamente i parametri nutrizionali (peso, trofismo, albuminemia, rapporto albumine/globuline, linfocitemia, transferrinemia); se necessario valutare il bilancio azotato.Valutare la composizione della dieta e le calorie introdotte. Nei pazienti alimentati per via gastrostomica, valutare l'eventuale presenza di ristagno gastrico o di reflusso.Valutare le caratteristiche dell'alvo (frequenza delle evacuazioni, necessità di ausili per l'evacuazione) e delle feci; considerare i possibili effetti collaterali di farmaci sull'alvo (stitichezza, diarrea) Problemi della cute e delle mucose Programmare una ispezione periodica della cute da parte del personale di assistenza; addestrare i famigliari all'esame della cute. Controllare periodicamente le congiuntive e la cornea; richiedere una valutazione specialistica se necessario.

  29. COSA VALUTARE Epilessia post-traumatica Considerare la possibilità di crisi ad espressività atipica. Nei pazienti a bassa responsività è difficile valutare peggioramenti della vigilanza a significato critico. Spesso i dati EEG non sono dirimenti. Considerare i possibili effetti collaterali avversi dei farmaci anticomiziali. Problemi genito-urinari Valutare la tolleranza del paziente ai sistemi di raccolta (condom, pannolone). Valutare eventuali infezioni (esami urinoculturali) Considerare la possibilità di infezioni o litiasi delle vie urinarie quando il paziente mostra segni di disagio.

  30. Facilitazione della ripresa del contatto con l’ambiente • Molte pratiche più o meno esoteriche • Occuparsi prima degli stimoli da non somministrare • Esposizione programmata del paziente ad ambienti o situazioni a possibile significato "facilitante” Rinforzo sistematico delle risposte spontanee o evocate, basato sui principi del condizionamento operante. Somministrazione di stimoli aggiuntivi rispetto ai normali stimoli ambientali, in modo programmato e strutturato • Controllo e regolazione delle stimolazioni provenienti dall'ambiente nell'arco dell'intera giornata • Somministrazione di farmaci ad azione psicotropa, con effetto sulla neurotrasmissione e sui processi neurofisiologici • Impianto di elettrostimolatori a livello di diverse strutture cerebrali per facilitare l'arousal

  31. SVEZZAMENTO DAI SISTEMI DI SUPPORTO ALLE FUNZIONI VITALI • Rapido posizionamento in carrozzina per migliorare la funzione respiratoria • FKT respiratoria se pz. collaborante • Rieducazione della deglutizione a partire dalla gestione della saliva per scuffiatura CET e successiva rimozione quando respirazione e deglutizione lo consento • Apporto nutrizionale corretto – Eventuale PEG -Evitare alimentazione parenterale - Rimozione CVC

  32. RIEDUCAZIONE DEGLUTIZIONEIN FASE ACUTA • VARI TIPI DI DIFFICOLTA’ DI DEGLUTIZIONE SPESSO ASSOCIATI • COMPROMISSIONE DELLO STATO DI COSCIENZA CHE COMPLICA LA VALUTAZIONE ED IL RECUPERO RITARDANDO O IMPEDENDO LA RIPRESA DI UNA DEGLUTIZIONE FISIOLOGICA O ALMENO FUNZIONALE: tempo di transito orofaringeo < 10 sec con aspirazione nulla e residuo oro-faringeo minimo e detergibile • DISFAGIA PRATICAMENTE COSTANTE NELLE PRIME FASI DI EVOLUZIONE DELLE GRAVI CEREBROLESIONI

  33. NEGLI STATI DI BASSA RESPONSIVITA’ LA DISFAGIA PUO: • ESSERE LEGATA AL DANNO E COMPORTARSI COME IN TUTTE LE G.C.A. • ESSERE SPECIFICAMENTE CONNESSA ALLA SCARSA RESPONSIVITA’ CON DISORGANIZZAZIONE DELLE FUNZIONI SEONSORIALI, MOTORIE E COGNITIVE. • In questo caso si assiste spesso ad scarsa coordinazione, rallentamento con prolungamento della fase orale, ritardo del riflesso di innesco • FLUTTUAZIONE DELLE CAPACITA’

  34. NEGLI STATI DI BASSA RESPONSIVITA’ • L’ESECUZIONE DI INDAGINI STRUMENTALI E PIU’ DIFFICOLTOSA • L’ESAME CLINICO A LETTO DEL MALATO DIVENTA FONDAMENTALE

  35. IL PROGETTO RIABILITATIVO • rimozione della sonda naso gastrica con proseguimento della NE tramite gastrostomia (ovviamente quando non ci sono le premesse per una rialimentazione completa per os in tempi brevi). • INTERVENTO PRIORITARIO perché: • riduce la sensazione di corpo estraneo e di dolore locale • ripristina la fisiologica chiusura del velo faringeo • evita lesioni da pressione del tubo digerente.

  36. IL PROGETTO RIABILITATIVO • Paziente è in respiro spontaneo • CET è come di regola con cuffia e di tipo non fenestrato: • si procede a momentanea scuffiatura, monitorando i parametri vitali e valutando i tempi,le modalità e il numero di deglutizioni spontanee di saliva, prima in autonomia e successivamente sotto stimolazione plurisensoriali della regione bucco linguale. • quindi si valuta la presenza o meno di tosse volontaria e riflessa e la natura delle secrezioni fuoriuscite dalla cannula • si prova infine l’otturazione della CET scuffiata per verificare la presenza o meno di fonazione e respirazione (procedura delicata in quanto l’aria deve passare nel minimo spazio tra le pareti esterne della cannula e la parete tracheale,far vibrare le corde vocali etc..…)

  37. tipi di cannule joelle ranieri

  38. IL PROGETTO RIABILITATIVO MANTENERE CET CUFFIATA NON FENESTRATA FENOMENI DI INALAZIONE SILENTE E/O ASSENZA DEL RIFLESSO DI DEGLUTIZIONE DIMINUIRE E POI ELIMINARE LA CUFFIATURA PASSARE AD UNA CANNULA FENESTRATA NON CUFFIATA IN ASSENZA DI ASPIRAZIONI E QUALORA COMPAIANO DEGLUTIZIONI SALIVARI SPONTANEE. CONDIZIONI GENERALI BUONE VALIDO RIFLESSO DELLA TOSSE RESPIRO SPONTANEO CON VALORI EMOGASANALITICI NORMALI A CET CHIUSA, RIMUOVERE CET PROSEGUIRE ALIMENTAZIONE ENTERALE

  39. IL PROGETTO RIABILITATIVO Paziente in ventilazione assistita • Si deve interrompere la ventilazione e scuffiare la cannula. • Se non possibile o si effettuano gli esercizi a cannula cuffiata (deglutizione più difficoltosa); oppure si scuffia penalizzando la ventilazione. • In ogni caso è pericoloso e conviene quindi limitarsi ad interventi di prevenzione

  40. IL PROGETTO RIABILITATIVO l’igiene del cavo orale può diventare un’ ottima occasione di trattamento indiretto ma necessita di adeguata preparazione e disponibilità del personale infermieristico.

  41. ARTIFIZI DIETETICI • Consistenza • Coesione • Omogeneo • Viscosità • Volume • Temperatura • Sapore

  42. CONSISTENZA DEI CIBI • Semiliquidi (gelato, granite, creme e yogurt) • Semisolidi (polenta, crema di riso, passato denso, ecc.) • Solidi • Liquidi senza scorie (Acqua, the, tisane) • Liquidi con scorie (succhi di frutta, latte, ecc.)

  43. DA EVITARE • Liquidi • Cibi a doppia consistenza • Pastina in brodo • Minestrone • Zuppe di latte o brodo • Riso • Acqua sempre lontana dai pasti

  44. Rieducazione alla respirazione autonoma • Miglioramento della dinamica respiratoria • Diminuzione delle secrezioni • Valido riflesso della tosse • Recupero della deglutizione Rimozione della cannula

  45. Prevenzione delle menomazioni secondarie e terziarie.Complicanze da immobilizzazione • Mobilizzare il malato • Posture corrette • Sistemi di casting (tutori) • Trattamento precoce della spasticità: • Focale: blocchi neuromuscolari • Generalizzata: miorilassanti per os sistemi di infusione di farmaci intratecali: pompa al baclofen

  46. Prevenzione delle menomazioni secondarie e terziarie. Complicanze da immobilizzazione MOBILIZZARE IL PAZIENTE CASTING: Applicazione di sistemi rigidi confezionati su misura BLOCCHI NEUROMUSCOLARI: Alcolizzazione Tossina botulinica (pochi studi)

  47. Recupero delle autonomie possibili (respiratoria, nutrizionale, ecc.) RIABILITAZIONE RESPIRATORIA Ventilazione meccanica Inversione della cinetica dei muscoli respiratori 1) Liberare le vie respiratorie Variazioni posturali Vibrazioni manuali o meccaniche 2) Lavoro sulla parete toracica ed addominale 3) Lavoro sulla fasi del ciclo respiratorio

  48. Recupero delle autonomie possibili (respiratoria, nutrizionale, ecc.) VALUAZIONE CLINICO-STRUMENTALE DELLA DEGLUTIZIONE RIABILIAZIONE DELLA DEGLUTIZIONE

  49. Recupero delle autonomie possibiliPostura Per ragioni cardiorespiratorie (emodinamica), vegetative e metaboliche (calcio) Rapido posizionamento seduto Rapido posizionamento verticale, anche se assistito, con maggior carico possibile. Sorvegliare la comparsa di effetti indesiderati sia sul piano clinico che posturale (schemi patologici)

  50. VALUTAZIONE FUNZIONI COGNITIVE QUANDO INIZIARE LA VALUTAZIONE ? Attendere fino ad un determinato punteggio ad alcuni test di base (Mini Mental State; GOAT, ecc.) Utilizzare alcuni test più specifici precocemente ed altri, che valutano la stessa funzione, successivamente.

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