L’ETUDE NATIONALE DES COUTS (ENCC) Usages externes et usages internes

1. L’ETUDE NATIONALE DES COUTS (ENCC) Usages externes et usages internes Nom de l’intervenant : Bernard Garrigues Jean-Claude Moisdon Date : 23/05/2012

2. Usages externes et usages internes Rappels • ENCC : dispositif annuel permettant d’estimer les coûts moyens des séjours GHM/GHS • sur un échantillon d’établissements volontaires • appartenant au secteur ex-DG et ex-OQN • à partir d’une comptabilité analytique identique pour les établissements (aussi bien ex-DG que ex-OQN) • Sont calculés des coûts complets par séjour, corrigés tout d’abord (redressement statistique, élimination des points extrêmes, abattement des dépenses pour l’enseignement et la recherche ..) puis agrégés pour conduire aux coûts moyens par GHM ou GHS.

3. Usages externes et usages internes Quelques données sur la dernière ENCC (2009) • 51 établissements ex-DG validés (données fiables) : 16 CHR, 21 CH, CLCC, 9 EBNL • 42 cliniques privées • 2 681 066 séjours en ex-DG (séances comprises). Taux par rapport à l’effectif national : 17,8 % • 863 615 séjours en ex-OQN. Taux par rapport à l’effectif national : 10,1% • En fait, deux bases de coûts sont constituées : une par secteur. Raison essentielle : les coûts servent à établir des tarifs de GHS. Ces tarifs ne sont pas les mêmes selon les secteurs

4. Usages externes et usages internes Un outil de connaissance… • L’ENCC délivre une masse impressionnante d’informations de type médico-économique . Saut qualitatif important par rapport à la situation d’opacité qui a prévalu jusqu’aux années quatre-vingt dix. • Par exemple : les coûts moyens par GHS sont décomposés en plus de 130 éléments, cela pour environ 2400 GHS actuellement.

5. Usages externes et usages internes Exemple sur un GHM (extraits de la base de coûts décomposés, en euros)

6. Usages externes et usages internes L’ENCC n’est pas seulement un objet de connaissance. Les tarifs de la T2A s’appuient en principe sur les coûts de l’étude. Mais le passage entre coûts et tarifs obéit à un processus complexe et très partiellement explicité a) Opérations techniques : - un certain nombre de dépenses (réanimation, SI, SC, molécules onéreuses, DMI, etc.) étant rémunérées en sus des tarifs, les coûts sont défalqués de ces dépenses pour ramener coûts et tarifs au même périmètre. - l’ENCC raisonne en termes de GHM. On estime hors étude les coûts des GHS lorsqu’un GHM se décline en plusieurs GHS - on obtient en fait des échelles relatives de tarifs, le bouclage économique se faisant par rapport à une enveloppe fixée ex ante (ODMCO), sur laquelle on effectue par ailleurs des « débasages » avec transferts vers les MIG (précarité, permanence des soins..).

7. Usages externes et usages internes Passage coûts/tarifs (2) b) Opérations « politiques » : - introduction de considérations de santé publique (cancer, AVC, soins palliatifs etc.). Déformation des tarifs en conséquence. - introduction d’incitatifs visant plus spécialement l’efficience : jeu sur les différences de tarifs entre ambulatoire et hospitalisation complète pour favoriser l’ambulatoire. - introduction de considérations de convergence inter-sectorielle (rapprochements tarifs ex-DG/ tarifs ex-OQN) - lissage d’effets liés à des changements de tarifs

8. Usages externes et usages internes Questions • Quels sont les résultats de ce processus techno-politique ? • Que peut-on dire des écarts entre coûts et tarifs ? • Et question fondamentale : ces outils forment-ils une incitation à l’efficience des établissements (un des objectifs du nouveau mode de financement) ?

9. Usages externes et usages internes Essais de confrontation quantitative des coûts aux tarifs. • On a pu tant bien que mal reconstituer le processus technique sur le passage coûts 2009-tarifs 2011, à quelques approximations près : • On diminue les coûts de l’ENCC grâce à la présentation en composantes en coûts détaillés (cf.ci-dessus). Cela dit, on commet un écart par rapport au processus pour tout ce qui concerne Réa, SI, SC etc. : on peut diminuer les coûts des dépenses de réanimation par exemple, mais l’ATIH raisonne plutôt en terme de diminution de suppléments réa, calculés par ailleurs par un module en lui-même complexe, non reconstituable de l’extérieur . Il semble que l’écart est important sur trois CM : 15 (bébés), 22 (Brulés) et 27 (transplantations d’organes), avec des effets contraires sur ces trois catégories (voir tableau plus loin). Sur les autres, l’écart est faible (ATIH). • Comme on n’a pas la décomposition des GHS en coûts détaillés, on se contente des GHM mono-GHS, heureusement majoritaires (2 306 GHM mono-GHS en 2011 sur 2 433 GHS). • - On ne sait pas quelle part des coûts de structure est conservée dans les tarifs (le reste permettant d’abonder l’AC des MIGAC). Dans ce qui suit, on a conservé la totalité des coûts de structure dans les coûts.

10. Usages externes et usages internes Résultats : 1) coûts /tarifs par GHMLes GHM les plus défavorisés par les tarifs

11. Usages externes et usages internes Résultats : 1) Coûts/tarifs par GHMLes GHM les plus favorisés par les tarifs

12. Usages externes et usages internes • Résultats : • Rapports coûts/tarifs • Commentaires • On a exclu les GHM des catégories 15,22,27, d’après ce qui a été dit ci-dessus. • On obtient des écarts coûts/tarifs manifestement importants, sans que l’on puisse vraiment comprendre la signification de ces écarts. • Cela dit, ces résultats sont un peu anecdotiques, car ils ne donnent pas l’idée d’une distance moyenne entre coûts et tarifs (beaucoup de rapports coûts/tarifs sont voisins de 1). • On passe donc à un autre calcul, portant sur des enveloppes d’activités, sur lesquelles on mesure séparément les coûts corrigés ENCC et les recettes par les tarifs. On a utilisé pour ce faire le case-mix 2010 en V11c. ENCC 2009 et tarifs 2011 sont aussi en V11c

13. Usages externes et usages internes Résultats 2) sur des ensembles d’activités a) Niveau d’agrégation maximal : l’ensemble des GHS Enveloppe tarifs : 24 668 M€ Enveloppe coûts : 26 895 M€, Soit - 8,2 % quand on passe des coûts aux tarifs. (on obtient -7,9 % quand on ôte des enveloppes les CM 15, 22,27) Nouveau problème : ce faisant, on n’a pas tenu compte des débasages précarité, permanence des soins, internes (973 M€ en 2011). Si on diminue d’autant l’enveloppe coûts le pourcentage devient -4,8 %. Par ailleurs, les coûts pris en compte contiennent les coûts de structure. Si aucune part de ces coûts n’est comprise dans les tarifs, il faudrait encore diminuer les coûts d’environ 4 %. Dans le sens inverse tenir compte de l’évolution des facteurs de production entre 2009 et 2011. Au total, un écart coût/tarif compris entre 3% et 8 %.

14. Usages externes et usages internes Signification de cet écart ? • Un effort de productivité sur 2 ans ? • En fait pas si simple, car chaque année les différents compartiments de l’enveloppe ODMCO-MIGAC, dont le compartiments tarifs GHS (49 %), bougent : GHS, Réa-Si-SC, molécules, DMI, forfaits, consultations et actes externes, HAD, MIG, dont AC et MERRI. • Question : dans quel ordre sont traités ces compartiments ? • Hypothèse : les tarifs GHS comme variable princeps d’ajustement

15. Usages externes et usages internes b) Niveaux d’agrégation inférieursDistinction médecine/chirurgie(millions d’euros)

16. Usages externes et usages internes c) Ecarts sur les niveaux V11

17. Usages externes et usages internes d) GHM convergents

18. Usages externes et usages internes e) CM/CMD (15, 22, 27 non significatives)

19. Usages externes et usages internes Constatations Ces calculs ont quelques défauts, ne réussissant pas complètement à reconstituer des coûts comparables aux tarifs selon les règles de l’ATIH, mais il est certain que si ces défauts étaient tous corrigés (ce qui est impossible à l’observateur extérieur), le résultat essentiel subsisterait : les écarts entre coûts et tarifs peuvent être très variables selon les lignes de produit choisies. Quels sont les inconvénients d’une telle situation, sensiblement éloignée de celle imaginée au départ du projet PMSI (prix = coûts moyens), conforme par ailleurs à la théorie économique ? Après tout, il peut paraitre normal que le régulateur utilise le système de prix pour alimenter une politique de santé.

20. Usages externes et usages internes Les paradoxes de l’incitation à l’efficience. • En fait, c’est la capacité des outils issus de la T2A à orienter l’action des acteurs de terrain qui est en cause. • Deux phénomènes méritent d’être relevés : • 1) Est-il vraiment utile de distordre les coûts pour créer des incitatifs au développement de telle ou telle activité si les acteurs sont incapables de savoir ce qu’il faut comparer en termes de coûts et tarifs et si les règles pour effectuer une telle comparaison sont trop complexes et même inatteignables?

21. Usages externes et usages internes Les paradoxes (2) 2) Les outils internes issus de la T2A (CREA notamment), sont soumis à une série d’incertitudes et d’aléas : - biais d’échantillonnage de l’ENCC , même si corrigés par des algorithmes savants (aléas sur les coûts moyens des GHS) - effets des conventions de calcul de la comptabilité analytique ENCC (incertitudes sur les coûts). - écarts entre coûts et tarifs (cf. ci-dessus ; difficultés d’interprétation des résultats négatifs d’un CREA : mauvaise organisation ou manque de chance par rapport aux choix du régulateur ? ) - moindre robustesse statistique quand on passe du niveau établissement au niveau pôle ou service (population de patients davantage sensible aux incertitudes) - effets des conventions comptables locales permettant d’avoir des résultats à un niveau infra-établissement (exemple : les séjours multi-rum)

22. Usages externes et usages internes Les paradoxes (3) • Les effets cumulés de cette chaine d’incertitudes, dont la plupart ne peuvent s’analyser dans le langage statistique (écarts politiques coûts/tarifs par exemple) conduisent à l’idée d’une fragilité consubstantielle des résultats d’un CREA, si l’on veut s’en saisir pour améliorer l’efficience. On ne sait pas quelle est l’ampleur de cette fragilité. • Cela ne veut pas dire qu’il ne faut pas faire de CREA, mais qu’il faut s’en servir davantage dans une optique de discussion et d’exploration que de jugement. • Usage encore peu courant (même chose dans l’industrie, où l’on observe des faits analogues quant aux outils de gestion) • En attendant, il n’est pas très surprenant que les acteurs des établissements (professionnels de soins comme administratifs) ne se saisissent que modérément des signaux économiques envoyés par le régulateur. • Il faudrait pour qu’ils le fassent que les signaux économiques en question ne soient pas trop brouillés !