Asma na infância

1. Asma na infância Dr. Amilcare Angelo Vecchi Pneumologista Infantil Faculdade de Medicina UFPEL

2. Diferentes nomes para o mesmo problema • Bronquite • Bronquite alérgica • Bronquite asmática • Hiperreatividade das vias aéreas • Outros ASMA

3. Asma Brônquica • Conceito: • Doença inflamatória crônica da via aérea caracterizada por limitação aguda ao fluxo aéreo e hiperreatividade bronquial, de causa multifatorial.

4. Asma: Epidemiologia • Doença crônica mais comum na infância • A taxa de mortalidade causada por asma entre crianças de 5 a 14 anos dobrou entre 1980 e 1995: • Crianças em ambientes mais carentes ou ambientes urbanos, tem taxas mais altas de hospitalização e mortalidade

5. Asma: Epidemiologia • Prevalência em constante crescimento desde os anos 70: • Prevalência crescente em todas as faixas etárias: • Mais pronunciada em crianças < 5 anos de idade (160% de crescimento) • Nos EUA afeta 17 milhões de pessoas sendo que 5 milhões tem menos de 18 anos.

6. Aumento 100% Aumento 39% Aumento da prevalência de asma • Oslo: • 1981: 1772 cças • 1993: 4521 cças • Escócia e Inglaterra: • Nº de crises de asma 3 vezes maior em 1992 que em 1982. • U.S.A.: • 1981 • 1988

7. Asma: prevalência Prevalência no Brasil: ao redor de 25% - ISAAC - International Survey of Asthma and Allergy in Childhood (Recife, Salvador, Itabira, Uberlândia, São Paulo, Curitiba e Porto Alegre). - Crianças de 6 a 7 anos (4,7% a 20,7%) - Crianças de 13 a 14 anos (4,8% a 21,9%) - Prevalência Média = 13,3% II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 1998.

8. A tragédia Brasileira... • 350.000 hospitalizações pelo SUS/96 • 4% das causas de hospitalização • terceiro > custo (2,8% dos gastos) = $77 milhões • 70% dos óbitos ocorrem no hospital e 22% destes chegaram agônicos • só 0,8% morrem em UTI • os BD são as medicações mais prescritas enquanto os antiinflamatórios são as menos prescritas Campos, HS Pulmão RJ 2000; 9 (1): 14-43

9. - 1400 - 1300 - 1200 - 1100 - 1000 - 900 - 800 160 - 140 - 120 - 100 - 80 - 60 - 40 - 20 - 0 - * * * * p<0.05 Never wheezers Transient wheezers Late wheezers Persistent wheezers Função pulmonar ao nascimento e aos 6 anos de idade Martinez FD et al . N Eng J Med 1995;332:133-138

10. INFLAMAÇÃO CLÍNICA ASMA OBSTRUÇÃO BRONQUIAL Etiopatogenia da Asma HIPERREAT. BRONQUIAL

11. Linfócitos T Helper Th-1 Th-2 IF-gamma IL-4 IgE Protege da infecção Seleção clonal de Linfócitos Th-2

12. IgE, IgG Proteínas Básicas MBP ECP EDN EPO C5a Citocinas GR-CSF TNF TGF-alfa TGF-ß IL-3,5,6 Zimosán PAF Eosinófilo • Inhibido por Corticoesteroides • Mal inhibido por ß2-agonistas

13. Causas de Limitação do Fluxo Aéreo Edema da Parede Broncoconstrição aguda Formação de Muco Remodelamento da via aérea

14. Antígenos e outros estímulos Macrófago Mastócito Linfócito-T Neutrófilo Eosinófilo Ruptura epitelial Fibrose subepitelial Nervo sensitivo Edema Broncoconstrição Nervo eferente Ponto de vista atual da asma Tampão mucoso Extravasamento de plasma

15. Remodelamento da Via Aérea • Modificações na estrutura da via aérea que causam limitação irreversível do fluxo aéreo: • hipertrofia do músculo liso • fibrose da membrana basal • interrupção do processo de apoptose • Contribui para limitações na resposta terapêutica

16. Asma: patogenia • Destruição do epitélio bronquial • Deposição de colágeno sob a membrana basal • Edema • Ativação de mastócitos • Infiltrado de células inflamatórias • Neutrófilos (especialmente na asma fatal) • Eosinófilos • Linfócitos (células TH-2)

17. Asma: diagnóstico • Identificar os sintomas sugestivos de asma • Apoiar a suspeita de asma • Avaliar a gravidade • Identificar os fatores precipitantes

18. Asma: clínica • Presença de sibilancias na ausculta • História de: • Tosse, que piora à noite • Episódios recorrentes de dispnéia, sibilancias ou opressão torácica • Limitação ao fluxo aéreo reversível medida por PEF • Os sintomas pioram com: • Exercício • Infeções virais • Contato com animais • Ácaros de poeira • Fungos • Fumo/Fumaça • Pólen • Mudanças de temperatura • Riso, choro • Durante a noite

19. Clín. DUVIDOSA Clín. SUGESTIVA Medidas freqüentes de PEF se possível. Resposta BD Considerar: Rx tórax e seios da face Função pulmonar Provocação bronquial Mantoux. Ionotest Função imunológica Estudo de Cílios Estudo RGE ASMA PROVÁVEL Valorizar etiologia e gravidade Pouca Resposta Positivo Tto. de Prova Negativo Outro Diagn. Asma: diagnóstico A follow up statement from an international paediatric asthma consensus group Arch Dis Child, 1992; 67:240-248

20. Asma: função pulmonar • Deve ser realizada espirometria pré e pós broncodilatador em todos os pacientes com clínica sugestiva de asma. Posteriormente realizar no mínimo uma espirometria anualmente. • Monitorizar a variação diurna de PEF durante 2 semanas em pacientes com clínica sugestiva porém com espirometria normal. • Provocação bronquial com metacolina ou exercício quando se suspeita de asma mas a função pulmonar é normal.

21. Asma: classificação • Asma leve • Intermitente • Persistente • Asma moderada • Asma grave

22. Classificação segundo a gravidade Grau Sintomas Função Pulmonar Fármacos Leve intermitente < 2 vezes/sem. noturnos < 2 vezes/mês. Normal < 3 inalações/semana de  adrenérgico (de resgate). Leve Persistente podem afetar a vida diária. > 2 vezes/sem. noturnos > 2 vezes/mês. Normal - esteróide inalado (< 400 µg/dia). Moderada afetam a vida diária. noturnos > 1 vez/semana. FEV1 > 60%. - esteróide inalado (400-800 µg/dia) - adrenérgico de longa duração. Grave são contínuos. atividade diária muito alterada. todas as noites. FEV1 < 60%. - esteróide inalado (> 800 µg/dia) - adrenérgico de longa duração - esteróide oral.

23. Função pulmonar Exacerbações Inflamação Sintomas Qualidade de vida Objetivosdo Tratamento

24. Asma: tratamento • Tratamento educacional • Medidas de higiene e controle ambiental • Farmacológico

25. Asma: farmacoterapia • Drogas para controle a longo prazo: • Corticosteróides • Cromonas: CGDS e Nedocromil • ß2-agonistas de ação prolongada • Metilxantinas • Antileucotrienos • Drogas para alívio rápido dos sintomas: • ß2-agonistas de curta ação • Anticolinérgicos • Corticosteróides sistêmicos

26. 2 de curta ação • Tratamento mais eficaz da crise asmática e dos sintomas intermitentes da asma em todas as idades. • Utilizar doses suficiente e com intervalo breve (em crises graves nebulização contínua). • Evidentemente, via inalada melhor que oral, e.v. etc...

27. Corticóides sistêmicos • Aceleram a resolução da obstrução. • Reduzem a freqüência de recaídas. • Efeito a partir de 4 horas. • Via oral tem similar eficácia que a e.v.

28. 2 de ação prolongada • NÃO deve ser utilizado para tratamento de exacerbações. • Utilizados sempre juntamente com fármacos antiinflamatórios para lograr um controle prolongado dos sintomas: asma noturna, broncoespasmo induzido por exercício.

29. Cromonas • CGDS e Nedocromil: similar atividade antiinflamatória: • Bloqueio dos canais de cloro • Modulação da degranulação dos mastócitos • Modulação do recrutamento de eosinófilos • Igualmente eficazes na asma alérgica, Nedocromil algo mais eficaz na asma não alérgica • Nedocromil pode ser utilizado 2 vezes ao dia (melhor 3) • A resposta clínica é menos previsível que com corticóides inalados • Poucos efeitos colaterais com ambos os fármacos

30. Antileucotrienos • Melhoram a função pulmonar • Diminuem os sintomas e as necessidades de ß2. • Seu papel no tratamento da asma não está bem estabelecido: • Primeira linha em asma leve-moderado em vez de corticóides inalados a baixas doses. • Diminui as doses de corticóides inalados. • Pacientes com falha no cumprimento de medicação inalada. • Pacientes com asma e rinite alérgica.

31. Metilxantinas • Broncodilatadores de potência leve. • Mecanismo de ação desconhecido, estudos atuais sugerem que a doses baixas tem certo efeito antiinflamatório. • Teofilina de liberação lenta poderia ser uma alternativa (NÃO preferida) para o tratamento de manutenção. • Monitorização de níveis sangüíneos é essencial.

32. Anticolinérgicos • Brometo de Ipratrópio inalado. • Pode ter algum efeito aditivo aos ß2 na crise asmática grave. • Sua eficácia no tratamento a longo prazo não está demonstrada.

33. O melhor tratamento para o estado de mal asmático é o realizado 3 dias antes de seu início! T. Petty, 1989

34. Asma: diagnóstico diferencial • Patologias de vias aéreas superiores: • Rinites e sinusites • Obstrução de grande via aérea: • Corpo estranho • Disfunção de cordas vocais • Anéis vasculares, membrana laríngea • Laringotraqueomalácia, estenose traqueal ou bronquial • Compressão por adenopatias ou tumores

35. Asma: diagnóstico diferencial • Obstrução de pequenas vias aéreas: • Bronquiolite viral, bronquiolite obliterante • Fibrose Cística • Displasia broncopulmonar • Cardiopatias • Outras causas: • Tosse recorrente não asmática • Aspiração por defeito na deglutição ou por refluxo gastroesofágico.

36. Asma e aleitamento materno • 2185 crianças entre 12 e 24 meses de idade (Toronto) • Aleitamento materno por mais de 9 m protege do desenvolvimento de asma e broncoespasmo • Com base em evidências disponíveis, em termos populacionais, sugere-se que o efeito se torne significativo em crianças amamentadas pelo menos por 6 meses. Dell S, To T. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1261-5