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Transfusin del siglo XXI. Mayor seguridad de la transfusin.Tecnologas adecuadas.Papel del Banco de Sangre en la transfusin.Papel del mdico que la solicita.. Anlisis para transfundir a un paciente. Hay necesidad real de transfundir ?Qu deficiencia presenta el paciente?Qu cantidad requ
E N D
2. Transfusin del siglo XXI Mayor seguridad de la transfusin.
Tecnologas adecuadas.
Papel del Banco de Sangre en la transfusin.
Papel del mdico que la solicita.
3. Anlisis para transfundir a un paciente Hay necesidad real de transfundir ?
Qu deficiencia presenta el paciente?
Qu cantidad requiere y con que urgencia?
EVALUAR LA CONDICION CLINICA DEL
PACIENTE
4. Necesidad transfusional Mozes: estudio con 560 pacientes y 1.930 transfusiones.
39 % Inapropiadas.
41 % Mdico exager las condiciones
clnicas del paciente.
36 % Deseo de mejorar la calidad de vida.
25 % Errnea concepcin del papel de la
sangre.
5. Hemorragia aguda Causas ms frecuentes
Trauma: shock hemorrgico
Hemorragia gastrointestinal (vrices esofgicas)
Rotura aneurisma aorta
Obsttricas (DPPNI, PP, EE,hemorragia postparto)
Intraoperatoria en ciruga mayor
(oncolgica, transplante , c. cardaca) En la mujer Grvida pueden no aparecer signos clnicos de hipovolemia
hasta que se ha perdido del 30 al 35 % de la Volemia.
En la mujer Grvida pueden no aparecer signos clnicos de hipovolemia
hasta que se ha perdido del 30 al 35 % de la Volemia.
6. Hemorragia agudaAspectos generales Trabajo en equipo, coordinado, y multidisciplinario
Abordaje teraputico:
1. Reconocimiento precoz
2. Resucitacin inicial y prevencin del sangrado adicional
Normalizar y mantener volemia
Restaurar la homeostasis
Manejo de la hemorragia y coagulopata
3. Diagnstico y control precoz de la hemorragia
4. Monitorizacin y manejo de la hemostasia
7. Transfusin masiva
Hemorragia severa # shock hemorrgico
8. Cuando el paciente est en shock hemorrgico ?
9. Importancia del Shock Hemorrgico en el paciente politraumatizado.
Contribuye al 30-40% de la mortalidad
Mayor causa de prevenible de mortalidad precoz hospitalaria.
Complejidad de su manejo en todos los eslabones de la cadena asistencial
10. www.reeme.arizona.edu Triangulo de la muerte Hipotermia
Acidosis Coagulopata
11. www.reeme.arizona.edu Hipotermia
Exposicin al ambiente
Prdida de sangre
Lquidos IV a T ambiente (fros)
Reduccion de actividad metablica
Reduccion de produccin de calor
12. www.reeme.arizona.edu Hipotermia
< 37 se alteran los mecanismos de coagulacin
Algunos sistemas orgnicos parecen preservarse pero otros empeoran
< 35 C al ingreso: predictor independiente de mayor mortalidad
? potencial para la hipo Ca por ? del metabolismo del citrato por el higado.
13. www.reeme.arizona.edu Coagulopata Hipotermia
Acidosis
Transfusiones masivas
Coagulopata severa
14. www.reeme.arizona.edu Acidosis pH < 7.30
Alteracin de la perfusin tisular
Produccin de cido lctico
Interfiere con la coagulacin
15. Manejo del paciente con hemorragia masiva Garantizar:
Adecuado volumen circulatorio (cristaloides y
coloides ? )
Optimo transporte de oxgeno (SD)
Adecuada hemostasia (PF, Crios , CP)
17. Distribucin del agua corporal 30 min de 1 litro de distintos fluidos 6 horas de alb. y sangre
18. La reanimacin con soluciones coloides permite una expansin ms efectiva del volumen intravascular pero favorece la acumulacin de protenas en intersticio, disminuye la filtracin glomerular y se asocia con un incremento de la duracin de la ventilacin mecnica en los individuos que la requieren .
La expansin del volumen circulante se consigue satisfactoriamente con el uso de soluciones electrolticas balanceadas y es la primera prioridad del tratamiento.
19. Apoyo de Hemoterapia en emergencia Asistencia rpida y eficiente del paciente, evitando errores y
Accidentes en las maniobras de reposicin transfusional
*Muestra de sangre debidamente identificada
*Identificacin del paciente: datos filiatorios , establecer
mecanismos identificatorios cuando se encuentra inconciente
*Al inicio unidades O Rh neg dependiendo de la disponibilidad
y caractersticas del paciente
*Tipificacin ABO y Rh, apertura de historia (2 tcnicos)
en caso de discrepancia el paciente recibe sangre
O Rh neg y plasma AB
*Se inician pruebas de compatibilidad en caso de ser posible o
de lo contrario se realiza en diferido
*Determinar historia transfusional, aloinmunizacin, embarazos
*Las actividades de la unidad de hemoterapia se rigen por
procedimientos estandarizados que deben cumplirse, evitar
situaciones de presin
20. Tcnicas y tiempos
21. Uso sangre desplasmatizada-HEMORRAGIA AGUDA La administracin de sangre y derivados debe estar sujeta a la identificacin de los dficit existentes (TRANSFUNDIR LO QUE HAGA FALTA, SIEMPRE QUE SE DEMUESTRE QUE HACE FALTA) con el fin de mantener el aporte de O2 o la correccin de los niveles de plaquetas y/o de factores de coagulacin; no es vlida la aplicacin de protocolos empricos.La administracin de sangre y derivados debe estar sujeta a la identificacin de los dficit existentes (TRANSFUNDIR LO QUE HAGA FALTA, SIEMPRE QUE SE DEMUESTRE QUE HACE FALTA) con el fin de mantener el aporte de O2 o la correccin de los niveles de plaquetas y/o de factores de coagulacin; no es vlida la aplicacin de protocolos empricos.
22. Reposicin precoz de SD Datos clnicos
Prdidas estimadas mayor al 30% de volemia
Ancianos , comorbilidad (cardiopata , EPOC)
Antecedentes de trastornos de la hemostasis
Shock grave, altas prdidas de sangre
Determinaciones adicionales
Hemograma y prueba de hemostasis
Extraccin seriada: GSA , Lactacidemia
Monitorizacin: SaO
23. Transfusin masiva Es el reemplazo de una volemia o ms en un perodo de 24 horas.(Mollison et al. 1997).
Prdida de 50 % en 3horas o 150ml/min (Fakhry & Sheldon, 1994)
Administracin aguda mayor a 1,5 veces
la volemia estimada del paciente
24. Transfusin masiva Beneficios
Aporta volmenes importantes de sangre en corto tiempo.
Intenta mantener la vida de un paciente en shock hipovolmico aportando volumen y oxigeno. Desventajas
Altera la funcin de la hemoglobina.
Alteraciones bioqumicas.
Hipotermia .
Alteracin de la coagulacin.
Enfermedades.
25. La correccin de la coagulopata es fundamental ya que su existencia perpeta un crculo vicioso que termina con el fallecimiento del paciente. La comunicacin con el hemoterapeuta y el banco de sangre para avisar de la situacin debe ser temprana (ya que va a requerir probablemente una transfusin masiva y un consumo elevado de derivados sanguneos estado de las reservas del banco) as como la necesidad de una monitorizacin adecuada y repetida de la coagulacin es primordial.La correccin de la coagulopata es fundamental ya que su existencia perpeta un crculo vicioso que termina con el fallecimiento del paciente. La comunicacin con el hemoterapeuta y el banco de sangre para avisar de la situacin debe ser temprana (ya que va a requerir probablemente una transfusin masiva y un consumo elevado de derivados sanguneos estado de las reservas del banco) as como la necesidad de una monitorizacin adecuada y repetida de la coagulacin es primordial.
26. Transfusin masiva Complicaciones Derivadas del gran volumen transfundido
Asociadas a la velocidad de infusin
27. Transfusin masiva Complicaciones Complicacin Definicin Efectos Velocidad transfusin
Hipocalcemia ? Ca inico Hipotensin +- 1ml/Kg/min
<1,1mMol/L ? QT (+- 1U/5 min)
Hiperkaliemia K >5,5 mEq/L T picudas Variable
QRS ensanchado (0,3 ml/Kg/min)
Asistolia
Hipomagnesemia Mg<0,6mmol/L Torsade de pointes ?
? QT
Hipotermia T<35C Coagulopata 1U ? 0,25 C
? metabolismo
Infecciones
Acidosis pH<7,35 ? Gasto cardiaco Variable (1,2ml/Kg/min)
? Funcin enzimas Por cambios ocasionados por Storage
Administracin rpida de soluciones de preservacin.
Lesin por storage
alteracin de afinidad Hb por O2
descenso de PH
deformabilidad de GR
hemlisis
aumento del [K+] extracelular
aumento del PO4
aumento del NH3
microagragados
liberacin de sust. vasoactivas ej. IL
desnaturalizacin de protenas
degeneracin de PLT
Por cambios ocasionados por Storage
Administracin rpida de soluciones de preservacin.
Lesin por storage
alteracin de afinidad Hb por O2
descenso de PH
deformabilidad de GR
hemlisis
aumento del [K+] extracelular
aumento del PO4
aumento del NH3
microagragados
liberacin de sust. vasoactivas ej. IL
desnaturalizacin de protenas
degeneracin de PLT
28. Hay un ? del 2,3DPG
Aumento de afinidad de Hb por O2
Baja TO2, descarga de O2 tisular
Exacerba la hipoxia tisular
Los ptes compensan el ? descaga de O2 con ?GC
Aumento de un 50% del 2,3 DPG en las 3 a 8hs luego de la transfusin
Hay un ? del 2,3DPG
Aumento de afinidad de Hb por O2
Baja TO2, descarga de O2 tisular
Exacerba la hipoxia tisular
Los ptes compensan el ? descaga de O2 con ?GC
Aumento de un 50% del 2,3 DPG en las 3 a 8hs luego de la transfusin
29. Buenos accesos :VVP de eleccin
Mltiples
Catteres de gran calibre
Presurizadores.
Permite administrar 1 und. SD en 20 aprox.
Deterioro de los GR.
Condiciones para aumentar velocidad de flujo.
30. Iniciativa Europea para el Tratamiento avanzado de la Hemorragia
The European Medical Education Initiative on
Advanced Bleeding Care
ABC iniciative
32. European GuidelineRecomendacinLa severidad de la hemorragia debe ser evaluada clinicamnete, usando un sistema de gradacin como el establecido por la American Cogellege of Surgeons (Grado 1C)
33. European GuidelineRecomendacin No se recomienda el uso del Hematocrito como marcador aislado de laboratorio, de la cuanta de sangrado.
(Grado 1B)
Esto tiene su valor en la fase aguda.
Hemodilucin
Tiene una baja sensibilidad
Puede sevir para el seguimiento del sangrado una vez pasada la fase aguda.
34. Utilizacin de los cristaloides como solucin de reposicin en la fase inicial del shock hemorrgico. Los coloides tambin se pueden utilizar con las limitaciones de cada solucin.
(Grado 2C)
Un reciente metaanlisis muestra que no hay diferencia en la mortalidad entre coloides y cristaloides European GuidelineRecomendacin
35. Manejo del sangrado y de la coagulacin Intentar mantener niveles de hemoglobina entre 7 - 9 gr/dl.
( Grado 1C )
Anemia aguda normovolmica
Hto 25-30% aseguran un adecuado TO2
37. Grupo 0(-/+), Isogrupo sin cruzar (15), Isogrupo cruzada (45).
1 CH ? ? Hto 3% (1 gr/dl)
La politransfusin es un un signo de mal pronstico
Efectos secundario de la politransfusin:
Difucultad liberacin de O2 por la Hb (? 2,3 DPG)
Hipotermia (4C)
Intoxicacin por citrato (quelante del Ca)
Hiperpotasemia (tiempo de almacenamiento)
Acidosis
Hiperglucemia
Coagulopata
Microagregados
Inmunomodulacin-inmunodepresin
Infecciones
Manejo del sangrado y de la coagulacin
38. Pacientes con sangrado masivo o un sangrado significativo por coagulopata (AP o aPTT > 1,5) se les administrar Plasma Fresco Congelado, con una dosis inicial de 10-15 ml/kg.
(Grado 1C)
Causas de coagulopata:
Coagulopata dilucional
Coagulopata de consumo
Hipotermia
Politransfusin Manejo del sangrado y de la coagulacin
41. Se recomienda la transfusin de Plaquetas para mantener un contaje por encima de 50x109/l.
(Grado 1C)
En pacientes con mltiples traumatismos y un sangrado severo o pacientes con un TCE, se recomiendan niveles de 100x10 9/l con una dosis inicial de 4-8 concentrados de Plaquetas o una unidad de afresis.
(Grado 2C) Manejo del sangrado y de la coagulacin
43. Se recomienda la administracin de Crioprecipitados si el sangrado se acompaa de unos niveles de fibringeno < 1gr/l, con una dosis inicial de 50 mg/kg, repitindose la dosis segn los niveles alcanzados.
(Grado 1C) Manejo del sangrado y de la coagulacin
44. Considerar la administracin de antifibrinolticos en el paciente politraumatizado en shock hemorrgico. (Grado 2c)
cido tranexmico: 10-15 mg/kg ? 1-5 mg/kg/h
cido e-aminocaproico: 100-150 mg/kg ? 15 mg/kg/h
Aprotinina: 2x106 KIU ? 500.000 KIU/h Manejo del sangrado y de la coagulacin
45. Valorar la utilizacin del Factor VII activado (rFVIIa) en pacientes con un trauma no penetrante y en shock hemorrgico a pesar de haber intentado su control con las medidas estandares y la correcta utilizacin de terapia transfusional. Se recomienda una dosis incial de 200 g/kg, seguida de dos dosis de 100 g/kg (1-3 horas).
(Grado 2C) Manejo del sangrado y de la coagulacin
46. rFVIIa.
Indicaciones en el paciente politraumatizado:
Fracaso de los tratamiento convencionales
Paciente con hemorrgia masiva incoercible, que ha precisado el aporte masivo de hemoterapia y fracasado otros tratamientos (quirrgicos y/o farmacolgicos).
Contusiones cerebrales.
Trauma cerrado. Manejo del sangrado y de la coagulacin
48. Utilizacin del Complejo Protrombnico para revertir los efectos de los anticoagulantes orales vitamina K dependientes
(Grado 1C) Manejo del sangrado y de la coagulacin
51. Paquete transfusional Mejores resultados si se previene la coagulopata
Relacin 1 : 1 : 1
SD PF CP
Massive transfusin practice. Malon DL. J Trauma. 2006
Proactiva administracin de plaquetas y plasma en
Pacientes con aneurisma roto de aorta abdominal
Johanson P. Transfusion. April 2007
52. Uso apropiado de la sangreQu podemos hacer? Actualizaciones
revisiones peridicas
protocolos guas clnicas
capacitacin, formacin continua
Efectuar tratamientos ms homogneos
a nivel de la unidad de hemoterapia y la Institucin
Mejorar la comunicacin con Hemoterapia
Implementar medidas para mejora de resultados
auditorias internas
organizacin del trabajo
monitoreo de laboratorio
consumo de hemocomponentes?
Comit de transfusiones
Adaptacin a cada centro
54. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIN
FELICES
TRANSFUSIONES