Tratamiento Nutricional en Pacientes con HIV

1. Tratamiento Nutricional en Pacientes con HIV Lcda. Charmaine Alfonso, MHSN, RD Nutricionista/Dietista

2. Introducción • Desde la introducción de terapias de combinación antirretroviral, las tasas de mortalidad por el SIDA disminuyeron dramáticamente. • El aumento en la cantidad de personas afectadas y el período de supervivencia hacen que las asociaciones de diversos profesionales de la salud estén cada vez mas involucradas en el tratamiento.

3. Introducción • Entre los individuos afectados, la malnutrición es común y se encuentra presente en las etapas avanzadas de la enfermedad. • Sus causas obedecen a complejos mecanismos, incluyendo trastornos del metabolismo, hipercatabolismo, problemas del tracto gastrointestinal e interacciones de medicamentos con los alimentos (efectos secundarios).

4. Introducción • La malnutrición es una condición que disminuye la capacidad funcional del organismo, y en consecuencia agudiza la debilidad del sistema inmune aumentando la morbilidad y la mortalidad. • La intervención nutricional debe ser temprana e individualizada, con una vigilancia periódica y sostenida.

5. Introducción • Se ha ignorado la importancia del tratamiento medico nutricional en el VIH/SIDA, ya que solo se dirige la atención fundamental a los tratamientos farmacológicos y otros aspectos clínicos. • La importancia de la alimentación si se pone en manifiesto desde las primeras etapas de la infección, puede evitar las deficiencias nutricionales y la malnutrición en etapas tardías. • Una alimentación saludable y balanceada ayuda a mantener el peso corporal y un buen estado en general.

6. Introducción • Las diferentes complicaciones clínicas asociadas a dicha enfermedad, aumentan considerablemente el riesgo de malnutrición y repercuten en el bajo consumo de alimentos, mala digestión y la pobre utilidad de los alimentos. • Las infecciones en la boca o en el tracto digestivo, las náuseas o el vomito, la diarrea y la pérdida de peso son mejor tolerados si el paciente tiene un buen estado nutricional.

7. Introducción • La buena nutrición no tiene repercusiones en la prevención del VIH ni en la curación del SIDA. • Sin embargo, refuerza el sistema inmunológico yprovee niveles de energía adecuados, ayudando al organismo a resistir los efectos de la enfermedad.

8. ¿Porqué la nutrición es tan importante? • Nutrición: Conjunto de procesos mediante los cuales el organismo utiliza, transforma e incorpora sustancias en sus estructuras químicamente definidas que recibe de los alimentos.

9. ¿Porqué la nutrición es tan importante? • La ingesta puede ser determinada por la cantidad de porciones que consume de cada grupo alimentario y/o por la cantidad de consumo de cada nutriente en particular.

10. ¿Porqué la nutrición es tan importante? • La Malnutrición es definida como nutrición deficiente debido a una ingesta inadecuada de nutrientes o por su utilización inapropiada. • Investigaciones han demostrado que la pérdida de peso puede afectar a los pacientes de VIH en cualquier estado de la infección. • Una pérdida de peso tan pequeña como del 5% es asociada con un aumento en la mortalidad y morbilidad del paciente.

11. ¿Porqué la nutrición es tan importante? • Representa la manera en que los alimentos, líquidos y suplementos son digeridos, convertidos en nutrientes para ser movilizados desde el sistema digestivo al torrente sanguíneo y transportados a diferentes partes del cuerpo para utilizarlos en el metabolismo, funciones y procesos, para conservar la vida.

12. Importancia de la Nutrición • Suministrar la energía necesaria para el mantenimiento y las funciones básicas del organismo. • Suministrar los materiales necesarios para la creación, reparación y restauración de las estructuras corporales. • Suministrar sustancias necesarias para la regulación de las reacciones químicas del organismo (metabolismo).

13. Importancia de la Nutrición • Lo que usted come hace una gran diferencia respecto a como se siente y que tan bien transcurresu tratamientomedico. Elección de lo que se va a comer y beber Cuán bien pueden ser digeridos Cuán efectivos pueden ser los nutrientes

14. ¿Porqué un Apoyo Nutricional? • El acceso a alimentos adecuados y un cuidado nutricional paliativo puede: • Prolongar la vida • Tiene un potencial altamente significativo en posponer otras enfermedades asociadas al VIH/SIDA, • Mantiene a la persona saludable y productiva por un período mayor de tiempo.

15. Objetivos del Tratamiento Nutricional • Recuperación y mantenimiento del peso corporal y la normalización de la composición corporal • Proveer niveles adecuados de nutrientes • Mejorar los valores de laboratorio • Minimizar los efectos colaterales relacionados con la nutrición y los medicamentos • Diarrea • Vómitos • Otras manifestaciones gastrointestinales • Mejorar la calidad de vida

16. ¿Cuándo es necesario una evaluación nutricional? • Se recomienda que apenas se diagnostique la enfermedad, los pacientes consulten con un especialista en nutrición para que se les realice una evaluación nutricional. • La finalidad de la misma será la de contar con una base para comparar evaluaciones futuras, y así monitorear los efectos de la enfermedad en el estado nutricional.

17. Datos Antropométricos: Peso actual, ideal y usual Talla Pliegue Cutáneo Edad Composición Corporal Historial Dietario Datos Bioquímicos Proteína Total Albúmina Pre-albúmina Hierro Lípidos en sangre Medicamentos Parámetros psicosociales y económicos La Evaluación Nutricional

18. Infección gastrointestinal Náusea y vómito Infección Interacciones medicamentosas Tumores Disfagia Diarrea Mala absorción Síndrome de desgaste Hipermetabolismo Psicosociales Aversiones alimentarias Náusea Alteraciones del gusto y el olfato Aislamiento social Pobre educación Dificultades financieras Atención sanitaria deficiente Charlatanería Causas de desnutrición durante la infección por VIH/SIDA

19. Recomendaciones Dietarias • Mantener una dieta balanceada y variada. • Aumentar o mantener el peso corporal. Si la perdida de peso es mayor de un 5% de su peso corporal utilizar suplementos nutricionales. • Requerimientos Nutricionales: • Proteínas: 2-2.5 g/kg • Calorías: 35-45 kcal/kg • Consumirde 9-12 tazas de líquido al día para mantener la hidratación corporal • Se debe recordar que el paciente con infecciones secundarias pueden perder peso a pesar del uso de suplementos.

20. Recomendaciones Dietarias • Aumentar el consumo de Omega-3 y disminuir el consumo de gasas saturadas. • Dividir la ingesta calórica en pequeñas comidas (6 a 9 al día). • En algunos casos la lactosa y el gluten no son tolerados, por lo cual deben ser restringidos. • Suplementación vitamínica debe ser recomendada, sin embargo vigilando el no exceder del 100% de las recomendaciones para Zinc, Selenio, Cobre, Vitamina C, Vitamina E, Vitamina A, Vitamina B12 y el resto del Complejo B ya que en megadosis podrían ser tóxicas.

21. Recomendaciones Dietarias • Deficiencia de Vitamina K puede encontrarse con mayor frecuencia debido al uso frecuente de antibióticos. • Consumir meriendas densas en nutrientes (helado, pudín, sándwiches) • Utilizar proteína en polvo (Promode, leche en polvo) y polímeros de glucosa (Polycose) suelen ser beneficiosos. • Cuando la diarrea esta presente: • Consumir pequeñas comidas, alimentos bajos en grasas • Reemplazar los electrolitos (Na, K, Mg, Cl) • Evitar el consumo de cafeína y alcohol • Evitar el consumo de alimentos altos en fibra.

22. Recomendaciones Dietarias • Si el paciente requiere alimentación enteral, como por medio de una gastrostomía, la fórmula a utilizarse debe ser baja en lactosa y baja en grasa. • Una dieta semi-elemental puede revertir la pérdida de peso en pacientes. • La alimentación parenteral puede ser necesaria en pacientes con una pérdida de peso mayor del 20% del peso usual.

23. Nutrientes Importantes

24. Energía • Las necesidades energéticas de cada individuo varían dependiendo de la etapa de la enfermedad en que se encuentran. • Los requerimientos energéticos pueden estimarse a través de la ecuación desarrollada por Harris y Benedict, agregando un factor de actividad y otro por el estrés condicionado por enfermedades asociadas. • La experiencia de instituciones médicas sugiere que un paciente asintomático con SIDA o VIH positivos requieren de 35 a 40 kcal/kg de peso.

25. Proteínas • Son la base para la construcción, mantenimiento y reparación de los tejidos del cuerpo como músculos, órganos, enzimas, etc. • Son indispensables en la fabricación de anticuerpos y del sistema inmunológico. • Formadas por 20 amino ácidos, de los cuales 8 son esenciales (son precisos adquirirlos a través de la dieta ya que nuestro organismo no puede producirlos). • Isoleucina, Leucina, Lisina + Metionina, Fenilalanina, Treonina, Triptofano Valina, Histidina. • Las carnes, pescado, aves, huevo y lácteos son clasificadas como fuentes de proteína de alto valor biológico por su elevado contenido en aminoácidos esenciales. • Las legumbres, cereales y productos derivados de semillas y frutas secas, bajo valor biológico.

26. Proteínas • Arginina y Glutamina de acuerdo a evidencia científica tienen la propiedad de modular la respuesta inmunológica. • La arginina es importante para la cicatrización de heridas, activación del sistema inmune e interviene en la síntesis de proteínas. • La glutamina es la fuente principal de energía de las células inmunológicas e intestinales y apoya la síntesis de proteínas. Interviene en la síntesis de colágeno y ayuda también en la cicatrización de heridas.

27. Proteínas • En términos generales los requerimientos de proteína puede ser calculados de acuerdo al grado de compromiso que presente el paciente. • Pacientes sin infección aguda o mantenimiento = 1.0 a 1.5 g prot/kg • Pacientes con estrés infeccioso moderado o anabolismo = 1.5 a 2.0 g prot/kg • Pacientes con estrés infeccioso severo = 2.0 a 3.0 g prot/kg

28. Requerimientos calóricos y protéicos • Otro método utilizado par determinar las calorías es de acuerdo a un sistema de clasificación creado por Walter Reed Army Medical Center en 1986 y revisado por el CDC en 1993. • Este sistema categoriza la infección del VIH en tres categorías: • Categoría Clínica A – VIH asintomático • Categoría Clínica B – VIH sintomático, Complicaciones con SIDA • Categoría Clínica C – CD4 menor de 200, en adición de la presencia de SIDA y/o alguna enfermedad oportunista.

29. Cont….. • Recomendaciones Caloricas: • Categoría Clínica A - 30 - 35 Kcals/kg • Categoría Clínica B - 35 - 40 Kcals/kg • Categoría Clínica C - 40 - 50 Kcals/kg • Recomendaciones Proteicas • Categoría Clínica A - 1.1- 1.5g/kg • Categoría Clínica B - 1.5 - 2.0g/kg • Categoría Clínica C - 2.0 - 2.5g/kg

30. Lípidos • Las grasas forman una fuente de energía concentrada en la alimentación. • Tienen un papel esencial en el transporte y el almacenamiento de la vitaminas liposolubles (A, D, E y K). • Se recomiendan las grasa de origen vegetal o las monodesaturadas como el aceite de oliva, aceite de maíz, aceite de pescado, entre otros. • Omega 6 tiene un efecto inmunodepresor cuando se administran en cantidades que exceden significativamente las necesidades para prevenir la deficiencia de ácidos grasos.

31. Lípidos • Omega 3, mejoran la respuesta inmunitaria mediada por células e inhiben la producción de prostaglandinas inmunodepresoras. • Los triglicéridos de cadena mediana se absorben fácilmente, son de utilidad en pacientes con síndromes de mala absorción y mala digestión. • Los triglicéridos de cadena corta, proporcionan una fuente inmediata de energía sin efectos inmunosupresores. Constituyen la fuente de energía preferencial por la mucosa colónica. • Recomendación: • 30% de las calorías totales • <10% en grasa saturadas

32. Hidratos de Carbono • Aportan energía necesaria para realizar las funciones internas basales y la actividad física. • Se encuentran principalmente en los cereales y productos derivados, arroz, pasta y viandas. • Recomendación: • 50 al 55% de las calorías totales

33. Suplementación • Hasta la fecha, no hay guías muy claras para la suplementación de nutrientes en la condición de VIH. • Sin embargo, si hay un consenso general que todos los pacientes con VIH se benefician de la suplementación de una dosis de multivitamina-mineral. • La mayoría de los médicos y dietistas recomiendan un suplemento balanceado en vitaminas y minerales para alcanzar el 100% de los recomendaciones diarias (RDA).

34. Vitaminas • Su función es reguladora de los procesos del metabolismo. Se utilizan generalmente como coenzimas. • Son sustancias esenciales que el organismo debe adquirir a través de la dieta (con excepción de la Vitamina D y K). • Se pueden dividir entre: • Hidrosolubles– Vitaminas del Complejo B y Vitamina C; tienen funciones metabólicas ya que actúan como coenzimas y la vitamina C como antioxidante. • Liposolubles – Vitaminas A, D, E y K; intervienen en la regulación de diversos procesos como la fijación del calcio, coagulación de la sangre y antioxidantes.

35. Minerales • Regulan el equilibrio acido-base, el medio acuoso y tienen función catalítica formando parte de enzimas y proteínas. • Deben ser adquiridos a través de la dieta. • Agua • No es un nutriente, pero es esencial para mantener la vida. • Medio interno en el que tienen lugar todos los procesos bioquímicas, • Ayuda a disolver y digerir los alimentos, • Eliminar las sustancias toxicas del organismo, • Realiza la regulación térmica eliminando el calor por la respiración y la transpiración.

36. Suplementos Comerciales Juven • Es un suplemento nutricional terapéutico que contiene una mezcla de arginina, glutamina y HBM (beta-hydroxy-beta-methylbutyrate). • Da soporte a la cicratización. • Ayuda a construir masa corporal y ayuda a la función inmune en pacientes con VIH/SIDA y Cáncer. • Especialistas en nutrición en el campo de VIH recomienda utilizar Juven en pacientes con 5% de pérdida de peso para prevenir complicaciones.

37. Juven • Información Nutricional: • Calorías 75 Kcals • CHO 7g • AA 14g • Azucares 1g • L-arginina 7g • L-glutamina 7g • Potasio 245mg • Calcio 200mg • Fósforo 95mg • De las calorías el 75% (56 Kcals) son provenientes de los amino ácidos y los carbohidratos y otros componentes aportan el resto.

38. Suplementos Comerciales • K-Pax • Los estudios han demostrado que la suplementación con vitaminas y minerales pueden mejorar los recuentos de células CD4 y CD8 en pacientes que no toman terapia antirretroviral. • Esto desciende el riesgo de muerte en pacientes con bajos recuentos de CD4. • Kaiser (2006) en su estudio ha demostrado que un suplemento con dosis altas que contengan 33 ingredientes puede mejorar los resultados del tratamiento anti-VIH.

39. Cont… • Estudio con 40 pacientes, todos tomando terapia antirretroviral y tenían síntomas de neuropatía periférica entre los que se incluyeron dolor o sensación de alteración en las extremidades. • Se distribuyeron aleatoriamente a los pacientes, unos para recibir el suplemento 2 veces al día con las comidas y los otros placebo. • Doce semanas más tarde, los pacientes que tomaban el suplemento de micronutrientes tuvieron un incremento medio en el recuento de CD4 de 64.7 células/mm3 en comparación con una caída de 5.8 células/mm3 en el grupo placebo. • Esto fue equivalente a un aumento de 24% en el grupo del suplemento en comparación de un 0% en los pacientes con placebo.

40. Cont… • No hubo diferencias significativas respecto a la carga viral, los niveles de glucosa en sangre, insulina y grasas. • No se dieron efectos secundarios significativos en los pacientes que tomaban el suplemento. • Los investigadores sugieren que el suplemento podría mejorar los recuentos de células CD4 a través de una serie de mecanismos • Vitaminas del Complejo B, Vitamina C y Vitamina E – mejoran directamente el sistema inmunológico • El suplemento contiene antioxidantes (acetil L-cartina, N-acetil cisteina y acido alfa lopoico) y su acción podría provocar que revirtiese el estrés oxidativo causado por la infección por VIH, que es responsable de la muerte de las células T CD4, al menos en parte. • Requiere mayor investigación: muestra y duración.

41. Nutrición Enteral y Parenteral • Puede ser beneficiosa para mantener hidratación, proporcionar nutrimentos, incrementar el bienestar y mejorar la calidad de vida en pacientes incapaces de comer o absorber nutrimentos durante períodos prolongados de tiempo. • La nutrición parenteral total esta asocia con el un riesgo elevado de desarrollar infecciones. • Pueden prevenir o revertir la pérdida de peso y repletar la masa celular corporal en pacientes con pobre ingestión o mala absorción, siempre y cuando no tengan infecciones oportunistas. • La terapia nutricional especializada no tiene beneficios en pacientes con infecciones sistémicas. La administración en etapas avanzadas no mejora la calidad de vida ni la tasa de supervivencia, y por tanto no se recomienda su utilización.

42. Grupos de Alimentos • Los nutrientes se obtienen a partir de los alimentos. Sin embargo, ningún alimento es completo, es decir, por sí solo no cubre las necesidades nutricionales del organismo. Por lo tanto hay que realizar una alimentación variada y balanceada.

44. Problemas Gastrointestinales

46. Nauseas • Consumir pequeñas y frecuentas comidas. • Tener a alguien que asista en la preparación de los alimentos. • Masticar suavemente. • Sorbitos de líquidos claros y fríos entre comidas. • Descansar después de comer con la cabeza elevada • Preferir los alimentos fríos o a temperatura ambiente como por ejemplo mantecado, yogurt, “sherbet”, gelatina, pudin o flanes, “cottage cheese”, jugos, cereales fríos o emparedados) • Consumir alimentos bajos en grasa. • Comer en sitios ventilados y con ropa cómoda.

47. Nauseas • Consumir alimentos secos y saladitos como galletas de soda, tostadas, “pretzels”. • Aspirar el olor de una cáscara de limón y beber agua con limón. • Tomar “ginger ale”, bebidas carbonatadas de lima-limón como Sprite o 7up. • Gengibre (puede ser en té, en capsulas u otras bebidas que lo contengan) • Evitar olores desagradables. • Evitar alimentos muy condimentados. • Evitar la cafeína y el alcohol. • Evitar los “gravies”, las salsas o alimentos grasosos. • Evitar los alimentos muy dulces.

48. Diarrea • Consumir guineo y alimentos altos en potasio. • Consumir salsa de manzana y frutas enlatas sin semillas o cáscaras. • Cebada – fibra soluble que disminuye la movilidad intestinal. • Avena • Arroz Blanco y Papas sin cáscara • Consumir pollo, pavo y pescado (sin piel y sin grasa añadida). • Vegetales especialmente zanahorias, habichuelas tiernas, espinacas bien cocidas o enlatadas. • Leche de soya o “Lactaid” • Yogurt

49. Diarrea • Evitar los alimentos altos en fibra como las nueces, semillas, frutas y vegetales con la cáscara, maíz y guisantes verdes. • Evitar los granos o habichuelas y alimentos que produzcan gases como el brécol, coliflor y repollo. • Evitar los jugos y frutas cítricas • No consumir bebidas carbonatadas • Evitar los alimentos grasosos, condimentados y fritos. • Omitir la cafeína o el alcohol, el chocolate y los productos lácteos con alto contenido de lactosa.

50. Cambios en Sabor • Algunas veces cuando se tiene una infección o por efecto secundario de algunos medicamentos, los alimentos pueden tener un sabor agrio o metálico. • Recomendaciones • Marinar los alimentos con salsa soya, jugo de frutas, vino, aderezo italiano o salsa agridulce. • Utilizar azúcar en alimentos muy saldados y utilizas un poco de sal en alimentos muy dulces. • Utilizar condimentos fuertes al cocinar como orégano, limón, ajo, menta, perejil, entre otros. • Utilizar tocineta, jamón, ajo o cebollas para añadir sabor a los platos.