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NUTRICION ARTIFICIAL EN PACIENTES CON PANCREATITIS

NUTRICION ARTIFICIAL EN PACIENTES CON PANCREATITIS. HUERTA FCO ANA CAROLINA. OBJETIVO DEL SOPORTE NUTRICIO. Satisfacer las necesidades metabólicas y nutricionales del paciente y en reponer estos ultimo en quien padece posible desnutrición subyacente.

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NUTRICION ARTIFICIAL EN PACIENTES CON PANCREATITIS

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Presentation Transcript

  1. NUTRICION ARTIFICIAL EN PACIENTES CON PANCREATITIS HUERTA FCO ANA CAROLINA

  2. OBJETIVO DEL SOPORTE NUTRICIO Satisfacer las necesidades metabólicas y nutricionales del paciente y en reponer estos ultimo en quien padece posible desnutrición subyacente. PROVEER UN ADECUADO APORTE DE NUTRIENTES CON MINIMA ESTIMULACION DE LA RESPUESTA SECRETORA EXOCRINA PANCREATICA

  3. PANCREATITIS • Es el conjunto de enfermedades inflamatorias pancreáticas de intensidad variable que van del edema leve a la necrosis parcial o generalizada.

  4. PANCREATITIS CRONICA AGUDA • Se presentan como episodios de inflamación aguda en un páncreas previamente lesionado o como una lesión crónica con dolor persistente y mala absorción. • Suele aparecer insuficiencia endocrina (DM) o insuficiencia exocrina (Esteatorrea) • Es el proceso inflamatorio no infeccioso del páncreas con afección variable de otros tejidos regionales o de órganos o sistemas alejados

  5. COMPLICACIONES PANCREATITIS CRONICA • Mala absorción de cobalamina en 40% de los casos • Intolerancia a la glucosa • Hemorragia digestiva • Ictericia • Peritonitis

  6. CARACTERISTICAS METABOLICAS DE LAS PANCREATITIS AGUDA

  7. CAMBIOS METABOLICOS DURANTE LA PANCREATITIS AGUDA

  8. CAMBIOS METABOLICOS DURANTE LA PANCREATITIS AGUDA Uso de Energía PANCREATITIS LEVE

  9. CAMBIOS METABOLICOS DURANTE LA PANCREATITIS AGUDA CAMBIOS EN EL MUSCULO ESQUELETICO

  10. PANCREATITIS NECROSANTE • Hipercatabolismo • Desnutrición • Emaciación rápida • Fallo multiorgánico • Aumento de hasta un 20% en la mortalidad • Gasto energético en reposo • Gluconeogénesis endógena • Catabolismo proteico • Pérdidas netas de nitrógeno pueden alcanzar los 20-40 g/día

  11. PANCRFEATITIS NECROSANTE • El proceso inflamatorio retroperitoneal necrosante produce dolor posprandial grave, nauseas, vomito, estasis gástrica e íleo duodenal, todos los cuales impiden la alimentación oral, gástrica o duodenal. Alimentación yeyunal o intravenosa

  12. PX CON PANCREATITIS NECROSANTE GRAVE Alimentación yeyunal o intravenosa • Numerosas operaciones abdominales • Periodos largos de íleo gástrico e intestinal • Incapacidad para comer • Incapacidad de satisfacer al inicio sus elevadas necesidades calóricas por vía oral o entérica debido al ileo y al tiempo que les toma adaptarse a la alimentación entérica de potencia total.

  13. ETIOLOGIA Fármacos Teoría de la autodigestión Alcohol Colelitiasis

  14. TEORIA DE LA AUTODIGESTION

  15. DIAGNOSTICO Examen sanguineo Niveles de Proteina C reactiva Pruebas de Rason Escala APACHE II (cute Physiology and ChronicHealthEvaluation II)

  16. EXAMEN SANGUINEO • El diagnostico se establece por la elevación de la amilasa sérica que suele normalizarse tras 48- 72 hr. • Valores elevados de Lipasa o Tripsina sérica (Dx Pancreatitis aguda grave) • Leucocitos

  17. EXAMEN SANGUINEO • Hiperglucemia secundaria ( insulina, liberación de glucagon, producción de glucocorticoides y catecolaminas suprarrenales) • Hipocalcemia (25% de los casos) • Albumina sérica < 3 g/L (asociada a pancreatitis grave y >mortalidad)

  18. PROTEINA C REACTIVA • La gravedad se relaciona directamente con los niveles séricos de proteína C reactiva • Valores superiores a 100 mg/L sugieren pancreatitis severa

  19. DIAGNOSTICO POR ESCALA APACHE II Y PUNTUACION RASON PANCREATITIS LEVE PANCREATITIS GRAVE • Puntuación de APACHE II < 9 • Puntuación Rason <2 • Índice de complicaciones bajo • Por lo general comen a los 5 días • No necesitan apoyo nutricional • Puntuación de APACHE II > 9 • Puntuación Rason >2 • Alta probabilidad de complicaciones • Paciente catabólico • Necesidad de una o mas operaciones • Periodos largos de íleo gástrico y duodenal • Implantación y uso temprano de apoyo nutricional

  20. CRITERIOS DE RASON

  21. PUNTUACION APACHE II

  22. PUNTUACION APACHE II VENTAJAS: • Es el más exacto predictor, con aceptables tasas de sensibilidad y especificidad. • Puede evaluarse en las primeras 24 horas. • Puede cotejarse continuamente. • DESVENTAJAS: • Es complejo y demasiado engorroso para su uso en la práctica clínica. • Presenta variantes, que todavía lo hace menos manejable.

  23. NUTRICION ARTIFICIAL EN PX CON PANCREATITIS

  24. NO DAR ALIMENTACION POR VIA ORAL PANCREATITIS LEVE- MODERADA PANCREATITIS GRAVE PROLONGADA • Ayuno durante 2 a 4 días • Iniciar dieta liquida simple de los días 3 al 6 siguientes • Dieta regular del día 5 al 7 • NPT • NE distal al ángulo de Treinz iniciadas 48hrs tras el ingreso

  25. RECOMENDACIONES DIETETICAS • Moderada en contenido de grasa (30%) • Elevado contenido proteico (15- 22%) • Bajo contenido de HC (50%) • Limitar el consumo de TCL • Administrar TCM (no requieren lipasa para su digestión)

  26. NECESIDADES SUGERIDAS DE ENERGIA Y COMBUSTIBLE PARA NPT DURANTE PANCREATITIS AGUDA • Energía se calcula: • Calorimetría indirecta • 2 veces el gasto energético basal con la ecuación de HB para los no infectados; 2.5 X GEB para la necrosis infectada • Fracción de la carga calórica total

  27. CALCULO NECESIDADES ENERGETICAS • ECUACION HARRIS- BENEDICT • Hombre: 66.5+ (13.8 x Peso en Kg) + (5 x Talla en cm)- (6.8 x Edad) • Mujeres: 655 (9.6 x Peso en Kg) + (1.8 x Talla en cm)- (4.7 x Edad) • FACTOR DE ESTRÉS: 1.3 A 1.4 (Harris, Benedict, 1919) (Roza, 1989)

  28. APORTE DE LIPIDOS • Administrar dieta de bajo contenido de lípidos cuando exista insuficiencia pancreática o mala absorción

  29. APORTE DE LIPIDOS • La administración intravenosa de lípidos (TCM: se absorben en vena porta) no aumenta la secreción pancreática exocrina • NP puede administrarse 30% de las calorías no proteicas en forma de Ls. • Las emulsiones de lípidos IV son útiles en los pacientes con intolerancia a la glucosa, al proporcionar una menor cantidad de calorías en forma HC.

  30. PRECAUCION CON LOS LIPIDOS Monitoreo de las concentraciones de triglicéridos séricos tendrán que mantenerse en cifras inferiores a 400 mg/dl. No se aconseja la administración de NP sin emulsiones de lípidos durante más de 2 semanas, por el riesgo de desarrollar una deficiencia de ácidos grasos esenciales

  31. APORTE CARBOHIDRATOS • 4 a 6 G/Kg/Dia • Puede existir intolerancia hasta en un 40 a 90%

  32. APORTE CARBOHIDRATOS • Realizar controles glucémicos periódicos (cada 24 hr, o cada 6-8 hr en caso de pacientes con hiperglucemia) y evitar la misma, bien reduciendo el aporte de HC o añadiendo suplementos de insulina. • La insulina puede administrarse por vía subcutánea cada 6-8 horas, por vía IV conjuntamente con la solución de NP, o combinando ambas técnicas

  33. APORTE PROTEICO OBJETIVO INDICACIONES • Minimizar la perdida de proteína • Equilibrar el balance de nitrógeno • 1– 1.5 g/Kg peso/dia • Se recomienda AACR y Glutamina • Ps por perfusión yeyunal • Dieta elemental • Hidrolizados de proteína IV

  34. APORTE HIDROELECTRICO, VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS Las necesidades de líquidos vienen dadas por la suma de las pérdidas habituales (diuresis, pérdidas insensibles) y las no habituales (drenajes, vómitos), y oscilan habitualmente entre 2.500-3.000 ml/día. Los antioxidantes (Se, vit. A, C, E, y metionina)parecen disminuir la inflamación pancreática y el dolor, y pueden administrarse dentro de la NP, vía oral o a través de la sonda enteral

  35. CRITERIOS EN LA NUTRICION ARTIFICIAL (ASPEN Y AGA)

  36. LINEAMIENTOS ASPEN (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition) “La alimentación entérica debe utilizarse para prevenir deficiencias nutricionales en sujetos con pancreatitis aguda cuando el dolor abdominal, ascitis o aumento en la amilasa sérica no restrinja el uso del conducto gastrointestinal. La TPN debe utilizarse cuando la alimentación entérica exacerba el dolor abdominal, la ascitis o el gasto fistuloso en pacientes con pancreatitis y consumo oral limitado”

  37. LINEAMIENTOS DEL PatientCareCommittee Of American GastroenterologyAssociation No obstante el efecto del proceso patológico subyacente, la decisión de instituir TPN debe tomarse con base en • El grado de desnutrición • La duración anticipada de la discapacidad • El estado de tensión metabólica

  38. LINEAMIENTOS • De acatarse los lineamientos de ASPEN y AGA no se indicara apoyo nutricional en individuos: • Pancreatitis leve ( puntuación APACHE II< 9 o puntuación Rason < 2) • Px con un índice de complicaciones bajo • Px que comerán a los 5 días

  39. FORMULAS PARA PACIENTE CON PANCREATITIS NUTRICION ENTERAL NUTRICION PARENTERAL

  40. OBJETIVOS • Disminuir la secreción pancreática (“reposo pancreático”) • Tratar la malnutrición asociada y/o prevenir la • Malnutrición en una situación de necesidades nutricionales aumentadas • Modular la respuesta inflamatoria • Prevenir el desarrollo de infecciones sistémicas

  41. ¿CUÁNDO EMPEZAR LA ALIMENTACION ARTIFICIAL? • Presencia de complicaciones, o la incapacidad de conseguir una adecuada ingesta de nutrientes (al menos el 50% de los requerimientos) en la primera semana de ingreso • Pacientes malnutridos previamente, y que no van a poder iniciar una dieta oral en los días siguientes

  42. CRITERIOS PARA ELEGIR EL SOPORTE NUTRICIONAL • IV: Intravenoso • PO: Por vía Oral • PPN: Nutrición Parenteral Central • RS: Puntuación de Criterios de Rason • TEN: Nutrición Entérica Total • TPN: Nutrición Parenteral Total

  43. Ventajas e inconvenientes de la NE y NP(*) Ventajas e inconvenientes de la NE y NP(*)

  44. NUTRICION ENTERAL Sondas de poliuretano de 10 Fr

  45. EFECTO DE LOS NUTRIENTES ENTERALES SOBRE LA SECRECION PANCREATICA ESTIMULAN LA SECRECION PANCREATICA NO ESTIMULAN LA SECRECION PANCREATICA • Infusión gástrica de formulas elementales • Formulas con Ps intactas y TCL (estimula lipasa) • pH acido • Infusión yeyunal de formulas elementales • Infusión yayunal de formulas elementales o hidrolizadas cerca de ser libres de grasa • Infusión yayunal de formulas polimericainmunomoduladora • pH alcalino

  46. NUTRICION ENTERAL

  47. RECOMENDACIONES • Fórmula oligomérica isocalórica, pobre en grasas (1,7 g/100 ml), el 50% de las cuales corresponden a TCM. • Suplementar una pequeña cantidad de bicarbonato (1 g de bicarbonato 1 Molar/1.000 ml de NE), para elevar el pH. • Elevar el pH duodenal y produce una menor respuesta de la secreción pancreática

  48. PRECAUCIONES CON LA NE • El volumen aspirado de la sonda colocada en el yeyuno debe ser bajo (<10 cc), si excede (25- 50 cc) es probable que la sonda colocada en el ID haya migrado al estomago o duodeno proximal • Dolor persistente

  49. Glutapak- 10 (PISA) • Pacientes en estrés metabólico (Recuperación de enfermedades críticas): Pancreatitis.

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