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Transplante Renal e AIDS

Transplante Renal e AIDS. Érika Ferrari Rafael da Silva Médica Infectologista e Pós-graduanda em Doenças Infecciosas e Parasitárias da UNIFESP erikaferrari@uol.com.br. Causas de Insuficiência Renal. Aguda: ~ população em geral: uso de drogas, desidratação

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Transplante Renal e AIDS

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Presentation Transcript

  1. Transplante Renal e AIDS Érika Ferrari Rafael da Silva Médica Infectologista e Pós-graduanda em Doenças Infecciosas e Parasitárias da UNIFESP erikaferrari@uol.com.br

  2. Causas de Insuficiência Renal • Aguda: • ~ população em geral: uso de drogas, desidratação • Medicamentos: anfotericina B, foscarnet, pentamidina, IDV, aciclovir, SMT-TMP Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21

  3. Causas de Insuficiência Renal • Crônica: • HIVAN • GN por imunocomplexos (caucasianos) • Microangiopatia trombótica (caucasianos) • HBV • HCV  crioglobulinemia Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29 Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21

  4. HIVAN • progressão rápida – 3/4 meses  doença renal terminal • idade: 20 a 64 anos/homens/UD • 3a. Causa de IRC em homens afro-americanos • Prevalência: 1 a 10% • Complicação tardia da infecção pelo HIV • HAART  mudança de prognóstico Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29 Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21

  5. HIVAN • Dados USRDS (United States Kidney Data System): • Diálise: 0,3% - 1985 1,5% - 2000 HAART: • Melhora da função renal e proteinúria • Reversão do dano glomerular e tubular • Menor mortalidade e maior expectativa de vida Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29 Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21

  6. Diálise • Prognóstico pobre em HIV + • Hemodiálise: 1985  0,3% 1992  1,5% 2000  1,5% • Ahuja et al: - sobrevida em 1 ano: 74% - mortalidade: 2,46 X 0,63 Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21

  7. Diálise Pré-HAART • Caquexia e desnutrição • Infecções oportunistas • Malignidades • Sobrevida: 1 a 13 meses • Prognóstico melhor em HIV + assintomático: 16 meses Trullas,J.C., Miró,J.M., Barril, G. et al. Enferm Infecc Microbiol Clin, 2005,23(6):363-74

  8. Diálise Pós-HAART • Melhor sobrevida e suporte nutricional • Tratamento e profilaxia das IOs • Eritropoetina • Sobrevida: 15 a 57 meses Trullas,J.C., Miró,J.M., Barril, G. et al. Enferm Infecc Microbiol Clin, 2005,23(6):363-74

  9. Razões para Tx em HIV/Aids • Prognóstico no Tx depende mais do estado da infecção pelo HIV do que da natureza da lesão renal • Melhor prognóstico do HIV na última década  HAART Trullas,J.C., Miró,J.M., Barril, G. et al. Enferm Infecc Microbiol Clin, 2005,23(6):363-74

  10. Transplante renal Pré-HAART: • Poucos relatos • Sem dados imunológicos e virológicos • Rápida progressão do HIV • Doador: maioria cadáver Keller,E.S. S. Pediatr Transplantation,2004:8:214-21

  11. Relatos • 1991- Erice et al • 11 Tx rins • 75% - função renal normal – 30,7 meses • 27%  AIDS – 13 meses pós Tx

  12. Relatos • Tzakis et al • 25 casos TOS (5 rim) • 1981- 1988 • Follow up: 1 a 5 anos • Impacto: pacientes HIV + evoluíram para AIDS mais rapidamente do que os não transplantados

  13. Transplante Renal • Pré-HAART: • Swanson et al • 63 210 Tx renal • 1987-1997  EUA • 32 (0,5%)  HIV + Swanson,s.J., Kirk,A.D., KO,C.M. et al Transpl Infect Dis,2002,4:144-47

  14. Transplante Renal • A maioria dos pacientes não recebia TARV • Condição imunológica e virológica desconhecida na maioria dos casos Swanson,s.J., Kirk,A.D., KO,C.M.et al. Transpl Infect Dis,2002,4:144-47

  15. Transplante Renal • Era Pós-HAART: • Doador: maioria vivo • Critérios de seleção semelhantes • CD4 ≥ 200 céls/mm3 • CV indetectável • Sem IO prévia Swanson,s.J., Kirk,A.D., KO,C.M.et al. Transpl Infect Dis,2002,4:144-47

  16. Número de transplantes: 64 Vivos: 62 Mortos: 2 ** Tx rim-pâncreas

  17. Transplante Renal • Era pós-HAART: • Abbot et al • Estudo retrospectivo com receptores de cadáver • 1996-2001 • 27 851 47 HIV + (0,2%) • Sobrevida em 3 anos: • HIV - (95,7%) X HIV + (87,2%) pns Abbott,K.C., Swanson,S.J. Agodoa,L.Y.C. et al J Am Soc Nephrol, 2004,15:1633-39

  18. Relatos • Roland et al • Critérios de Inclusão: • Sem IO prévia • CD4 ≥ 200 céls/mm3 • HIV RNA < 50 cópias • 26 pacientes Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29

  19. Relatos • Média de CD4: 441 céls/mm3 (pós-Tx 436) • CV indetectável – pré e pós Tx • Follow up: 314 dias (3-1696) • 2 óbitos (infecção/rejeição) • Rejeição aguda: 38% • 3 perdas de enxerto: rejeição e trombose • IOS: Candidíase esofágica – sem impacto Roland,M.E. Transplantation,2003,75,425-29

  20. Relatos • Kumar et al • 40 pacientes HIV + • Fevereiro 2001 a janeiro 2004 • Critérios ~ • Bx de vigilância nos meses: 1,6,12 e 24 • Controle de rejeição e recorrência Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67:1622-629

  21. Relatos • Sobrevida: • Paciente: 1 ano = 85% 2 anos = 82% • Enxerto: 1 ano = 75% 2 anos = 71% • Média de seguimento: 19,2 meses Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67:1622-629

  22. Relatos • Óbitos: 7 (2 dias a 18 meses pós-Tx) • Principais causas: embolismo pulmonar, reação anafilática, IAM, sepse • Rejeição aguda: 22% (9)  baixas doses de IMS? • 11 perdas de enxerto Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67:1622-629

  23. Relatos • 30 pacientes  CV indetectável • Óbitos: 15% (6)  nenhuma causa relacionada ao HIV  3 causas infecciosas (IMS?) • Órgãos marginais  fator de risco independente para menor sobrevida do enxerto Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67:1622-629

  24. Relatos • Conclusão: • Estudos: TARV x IMS • Estudos prospectivos para avaliar a sobrevida do enxerto e do paciente • TX é efetivo em HIV no seguimento de 2 anos • Sem progressão para Aids ou IOS • TX renal é viável em HIV de acordo com critérios selecionados Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67:1622-629

  25. Protocolo Tx Renal em Aids

  26. Critérios de Inclusão • Infecção assintomática pelo HIV sem indicação de TARV CD4 > 350 céls/mm3(Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67:1622-629) • Pacientes com indicação de TARV CD4 > 200 céls/mm3 > 6 meses • HIV RNA < 50 cópias por 3 meses no momento do Tx ou com opções para troca no pós-TX Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17

  27. Critérios de Inclusão • Co-infecção com VHC: monitorização freqüênte, tratamento se possível antes do Tx de rim • Critérios da lista de espera para Tx • Capaz de assinar TCLE Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17

  28. Critérios de Inclusão • Abstinência de drogas pelo menos 2 anos • Abstinência de álcool pelo menos 6 meses • Avaliação psiquiátrica e psicológica favorável Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17

  29. Critérios de Inclusão • ARV estável > 3 meses • Disposição para usar profilaxia: PCP, herpes e fungos • Usar proteção de barreira • Mulheres: - HCG negativo Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17

  30. Critérios de Exclusão • Nenhuma doença definidora de AIDS ou neoplasia, exceto Candidíase esofágica, P. jiroveci e TB (Kumar,M.S.A., Sierka,D., Damask,A.M. et a. Kidney International, 2005, 67:1622-629) • TB pulmonar ou extra-pulmonar (Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17) • História de doença por Aspergillus spp. ou colonização • História de infecção fúngica resistente (C. krusei, C. glabrata) Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17

  31. Critérios de Exclusão • História de Influenza ou RSV nos últimos 30 dias • História de neoplasia exceto anogenital in situ, CEC ou carcinoma basal de pele, tratados com sucesso e de alta ≥ 5 anos Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17

  32. Critérios de Exclusão • Incapacidade de aderir ao protocolo de IMS e ARV ou de aceitar monitorização do VHC • Uso de drogas • Doença cardíaca ou pulmonar avançada • Gravidez Kuo,P.C. et al Am J Transpl,2001,1:13-17

  33. Conclusões • Tx renal é uma alternativa terapêutica nos pacientes infectados pelo HIV com IRC • Sobrevivência a curto e médio prazo é semelhante a pacientes HIV – • Não existe até agora evidência de aumento de incidência de IOS e neoplasias

  34. Conclusões • Usar mesmo esquema de profilaxia da população em geral • Uso HAART  bom controle clínico, imunológico e virológico • Sem maior progressão para Aids

  35. Problemas • Interações entre IMS e TARV • Altas taxas de rejeição • Manejo de co-infecção pelo VCH no pós-transplante

  36. Transplante Cardíaco e AIDS

  37. Relatos • Tzakis et al • 5 pacientes Tx cardíaco • 4 infectados no Tx e um sabidamente positivo pré-Tx • 3 óbitos: IOS (1) e falência cardíaca (2) • 2 vivos: 2,2 e 6,6 anos pós-Tx Tzakis AG, et al Transplantation,1990,49:354

  38. Relatos • 39anos, masculino, AIDS 1992 • IOS: PCP, SK, MAC, CMV • CD4: 20 céls/mm3 • ARV: 1992 AZT, 3TC, D4T,RTV • 1995: insuficiência cardíaca secundária daunorrubicina lipossomal  dobutamina Calabrese,L.H. et al NEJM,2003,348(3) 2323-28

  39. Relatos • 2001: avaliação para Tx cardíaco • 04/02/2001 – Tx • Pós-Tx: melhora da função cardíaca • sem IOS  queda de CD4<100 céls/mm3 • Rejeição: vários episódios Calabrese,L.H. et al NEJM,2003,348(3) 2323-28

  40. Relatos • Outras complicações: piora de ácido úrico, anemia e recorrência de condiloma anal • CV indetectável • 24 meses: atividades normais Calabrese,L.H. et al NEJM,2003,348(3) 2323-28

  41. Transplante de Medula Óssea e AIDS

  42. Relatos • Razões: • células hematopoiéticas progenitoras não são afetadas pelo HIV, mas sim sua função • HAART: efeito nas reservas hematológicas • Melhora o sistema imunológico Krishnan.A et al. Bone Marrow Transplantation,2003 32:741-748

  43. Relatos • TMO halogênico em AIDS • 19 pacientes • 3 óbitos: 2 recorrências do linfoma e 1 toxicidade • 16 pacientes vivos e em remissão • Seguimento: 27,5 meses Krishnan.A et al. Bone Marrow Transplantation,2003 32:741-748

  44. Relatos • QT em altas doses x HAART – possível • Evitar: AZT • Infecções pós-Tx ~ HIV-negativo • Sem alterações na evolução do HIV • Indicações: doença recorrente quimio-sensível Krishnan.A et al. Bone Marrow Transplantation,2003 32:741-748

  45. Xenotransplante em paciente com Aids • Xenotransplante: opção para a escassez de órgãos e resistência a infecções humanas • Babuínos: resistentes a infecção pelo HIV • Estudo piloto para avaliar a eficácia do procedimento e uma abordagem para prevenir e monitorar xenozoonoses Michaels,M.G. et al. Transplantation,2004,78:1582-89

  46. Hamadryas Baboon ORDER: PrimateFAMILY:Cercopithecidae GENUS: PapioSPECIES: hamadryas

  47. Xenotransplante em paciente com Aids • Tratamento na MO do animal: remoção das células capazes de causar DEVH, preservando as células hematopoiéticas • 38 anos, masculino, doença avançada sem resposta a TARV • TMO em 1995 Michaels,M.G. et al. Transplantation,2004,78:1582-89

  48. Xenotransplante em paciente com Aids • Procedimento bem tolerado • CV  1.5 log e permaneceu baixa por 11 meses • Melhora clínica e sem efeitos adversos Michaels,M.G. et al. Transplantation,2004,78:1582-89

  49. Xenotransplante em paciente com Aids • Paciente vivo 8 anos após o TX • Sem evidências de transmissão de infecções pelo xenoenxerto • Melhora não foi mantida a longoprazo Michaels,M.G. et al. Transplantation,2004,78:1582-89

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