Pathologie respiratoire infectieuse de l ’enfant

1. Pathologie respiratoire infectieuse de l ’enfant E.Deneuville CHU de Rennes

2. Infections des voies aériennes de l ’enfant • Voies aériennes supérieures • Nez • Gorge • Oreilles • Larynx • Voies aériennes inférieures • Bronches • Poumons

3. Infections ORL de l ’enfant= voies aériennes supérieures • Rhino-pharyngites • Otites • Angines • Laryngites

4. Infections broncho-pulmonaires de l ’enfant= voies aériennes inférieures • Bronchites • Bronchiolites • Pneumopathies

5. Rhino-pharyngite • Infection de l ’épithélium respiratoire du nez et du pharynx. • Dû à un virus dans la presque totalité des cas : • rhinovirus • virus respiratoire syncitial • influenzae et parainfluenzae virus • adenovirus • plus rarement : coronavirus, enterovirus...

6. Rhino-pharyngite • Facteurs favorisants : • collectivités d ’enfants, familles nombreuses • allergies • Risque lié aux surinfections : • Haemophilus influenzae (bétalactamase+ 75%) • autres : Moraxella catarrhallis, pneumocoque… • Formes avec convulsion fébrile d ’emblée.

7. Rhino-pharyngites • Diagnostic : CLINIQUE • Ecoulement nasal antérieur et/ou postérieur, muqueux ou purulent = rhinorrhée. • Aspect congestif du pharynx • Fièvre 2-3 jours, Dysphagie et/ou anorexie • toux fréquente, inconstante • adénopathies cervicales • accélération du transit, douleurs abdominales, vomissements des sécrétions déglities

8. Rhino-pharyngite : traitement • Pas d ’antibiotique initialement (virus) • Soins locaux : • lavages du nez pour désobstruction • antiseptiques locaux • Antipyrétiques • Paracétamol (doliprane, efféralgan, dafalgan) (60) • Aspirine (50) ou AINS (advil, …) • ±Fluidifiants : durée limitée à 5 jours. • Nacetyl-cysteine (mucomyst, rhinatiol, exomuc…)

9. Otites • Otites externes • Otites moyennes aigües • Otites séreuses

10. Otites externes • Furoncle du conduit auditif externe • Diagnostic : • Douleur +++, apyréxie • Aspect otoscopique caractéristique • Traitement : • Antalgiques locaux (otipax) • Antibiotiques locaux (otofa, oflocet) • Antalgiques généraux ± anti-inflammatoires

11. Otites séreuses • Epanchement séreux, muqueux parfois purulent rétrotympanique. • Facteurs favorisants : • OMA récidivantes • Collectivités : 1 enfant/2 avant 2 ans • Allergies, tabagisme passif, hypertrophie VG. • Diagnostic : parfois asymptomatiques • otalgie modérée, irritabilité, hypoacousie • niveau rétrotympanique, reliefs effacés • Investigations : Tympanogramme,audiogramme

12. Otite séreuse

13. Otites séreuses : traitement • Guérison spontanée fréquente (80% en 2 mois) • Traitement médical : • fluidifiants prolongés • anti-inflammatoires • antibiotiques si surinfections • Traitement chirurgical : • paracentèse et/ou drains transtympaniques si chronicité (3 mois) et/ou complications.

14. Otites moyennes aigües • Infection de la caisse du tympan • Concerne 2 enfants sur 3 avant 3 ans. • Diagnostic • Interrogatoire : • otalgie, fièvre • otorrhée purulente parfois révélatrice • Examen otoscopique : • Congestion, dilatations vasculaires • épanchement • Germes : Pneumocoque, Haemophilus, Strepto A, Moraxella catarrhallis

15. Otite moyenne aigue

16. Otites moyennes : complications • Infectieuses : • Mastoïdite • Méningite • Septicémie • Abcès cérébraux • Autres : • Paralysie faciale • Récidivantes si > 3 en 6 mois ou 4 en 1 an. • Otites séreuses, hypoacousie, surdité.

17. Otites moyennes aigües : traitement • Conférence de consensus de 2001. • Evolution spontanée favorable, après 2 ans (80%) • Antibiotiques (non systématiques), 10 jours • Augmentin, Ciblor, Orelox, Oroken • Pediazole en cas d ’allergie • Antalgiques • Antipyrétiques • En cas d ’échec : • Prélèvements bactériologiques • Antibiotiques par voie IV • Paracentèse à visée antalgique ou menace de rupture.

18. Angines • Infection des amygdales • Le plus souvent virale • Risque lié au streptocoque b-hémolytique A • Glomérulonéphrites • rhumatisme articulaire aigu • Risque lié à Clostridium diphteriae : Diphtérie • Risque lié aux angines symptomatiques : • Mononucléose infectieuse • Poliomyélite • Méningite • LYMPHOME

19. Angines : diagnostic • CLINIQUE : • hypertrophie amygdalienne • Congestion (inflammation + œdème) • Arguments pour un streptocoque : • jamais avant 2 ans • souvent récidivantes • fièvre élevée, frissons, céphalées • caractère erythémato-pultacé • angine isolée. Adénopathies cervicales douloureuses • Hyperleucocytose à PNN

20. Angine érythémateuse Angine pultacée

21. Angines • Diagnostic bactériologique : • Culture du prélèvement de gorge • tardif • coûteux • Strepto-test : • fiable à 95% • rapide • gratuit pour le médecin et le malade • permet de réduire de 60% la prescription d ’ATB

22. Angines : traitement • Antibiotiques : non systématiques • Vise le streptocoque b-hémlytique A • Oracilline (10j.), Amoxicilline (6 j.) • Macrolides : josacine, rulid, zéclar (5j.), si allergie. • Traitement symptomatique : • Antipyrétiques • Antalgiques • Chirurgie d ’exérèse vers 4-5 ans si récidives fréquentes, caractère cryptique, complications...

23. Laryngites • Epiglotite • Laryngite aigüe sous-glotique • Laryngite striduleuse

24. Epiglotite • Abcès de l ’épiglotte à Haemophilus influenzae • Prévenu par la vaccination HiBest • Danger vital immédiat +++ • Diagnostic : • âge : 6 mois à adulte. • AEG, fièvre élevée • Dyspnée inspiratoire brutale, hypersialorrhée • Position assise, penchée en avant

26. Epiglotite : traitement • URGENCE VITALE • Respect de la position, abstention d ’examen clinique ou paraclinique. • Transfert en Réa par SAMU • Bloc ORL pour intubation assise avec trachéotomie de sauvetage si échec • Antibiothérapie : C3G (claforan IV)

27. Laryngite aigüe sous-glottique • Virale le plus souvent • Diagnostic : • Fièvremodérée (38-38°5C) • dyspnée inspiratoire à début nocturne. Tirage haut • cornage, tirage haut. Toux rauque aboyante • CAT :rassurer +++. Position demi-assise. • humidification de l ’air • corticoïdes per os (Célestène 10 gouttes/kg) ou IM • nébulisations d ’adrénaline (3mg) + corticoïdes (1mg)

29. Laryngites striduleuses • Origine multifactorielle • hyperréactivité • RGO • allergies • psychologie • Laryngites récidivantes sans manifestation infectieuses.

30. Infections ORL récidivantes • Facteurs favorisants : • Vie en collectivité, promiscuité • Tabagisme passif +++, pollution • Carence en fer, anémie • Allergies • RGO • Déficit immunitaire (IgA++, IgG) • Hypertrophie des végétations adénoïdes

31. Infections ORL récidivantes • Bilan • recherche de facteur favorisant à l ’interrogatoire • évaluer le retentissement • croissance staturo-pondérale, développement psychomoteur • retentissement pulmonaire • retentissement otologique • Bilan paraclinique • Allergies : IgE, Phadiatop et trophatop,RAST,TCA. • NFS, Fer sérique, Ferritine, IgA, IgG • Radiographie pulmonaire, Sinus (TDM) après 5 ans • pHmétrie si clinique évoque un RGO

32. Bronchiolites • Infection des bronchioles. Contagiosité +++ • Virales : • VRS +++ • Adénovirus • Parainfluenzae 1 et 3 • Influenzae (Grippe) • Fréquentes : concerne 30% des nourrissons • Epidémiologie : pics en novembre en février

33. Bronchiolites • Contexte d ’infection virale ORL initiale • fièvre, rhino-pharyngite, conjonctivite… • Secondairement (délai de 48-72h) • dyspnée expiratoire sifflante, tachypnée • toux, encombrement • tirage, battement des ailes du nez, balancement thoraco-abdominal, geignement expiratoire • Examens complémentaires : souvent inutiles • RP : distention thoracique, atélectasies, Pneumothorax • GDS (SaO2++) : recherche de normo ou hypercapnie • NFS, CRP: surinfection ?

35. Bronchiolites • Gravité • liée au terrain : âge < 3 mois • cardiopathie, prématurité, bronchodysplasie, mucoviscidose, anémie, malnutrition, déficit immunitaire… • liée à la maladie • détresse respiratoire, complications (atélectasie) • apnées, épuisement, pauses respiratoires • hypoxémie (SaO2<91%) • intolérance alimentaire • Liée au contexte social, économique et psycho. • Accès aux soins, compliance, compréhension...

36. Bronchiolites : traitement • Validé par la conférence de consensus • à domicile: • désobstruction rhino-pharyngée • kinésithérapie respiratoire • antibiothérapie en cas de surinfection • si hospitalisation : • oxygène pour SaO2 > 94% • assistance alimentaire = fractionnement puis alimentation par SNG puis perfusion. • Ribavirine (VIRAZOL) dans les cas extrèmes.

37. Bronchiolites : traitement (2) • Non validé : • corticoïdes par voie générale ou inhalée • bronchodilatateurs • traitements pouvant être essayés en cas de suspicion d ’asthme. • Fluidifiants • Préventif • Eviction des crèches des sujets à risque • Immunoglobulines anti-VRS (Synagis) /mois (DBP)

38. Bronchiolite du nourrisson • Le consensus ne concerne que les premières bronchiolites. • La prescription de broncho-dilatateurs et/ou de corticoïdes peut se justifier en cas : • de rechute ou d ’évolution prolongée • d ’ATCD familiaux d ’atopie ou d ’asthme • d ’ATCD personnel d ’eczéma. • D ’amélioration médicalement confirmée par l ’administration de ces thérapeutiques.

39. Bronchites aiguës • Infection le plus souvent virale des voies aériennes inférieures • Diagnostic : • toux, fièvre. • Infection préliminaire des VADS • Pas de spécificité / pneumopathie. • Prise en charge : • éviter les sédatifs de la toux • Fluidifiants, Kiné respiratoire (AFE) • Antibiothérapie si gravité ou surinfection

40. Pneumopathies • Infection du tissus pulmonaire • Virales ou bactériennes • VRS, Adenovirus, Influenzae, parainfluenzae • Pneumocoque, Haemophilus , Branhamella, Mycoplasme,… • Diagnostic • clinique souvent peu différente d ’une bronchite. • Foyer auscultatoire de crépitants • Radiographie pulmonaire +++

41. pneumopathies de l ’enfant • Étude PNEUMAUG (1996) : • Fièvre 80% • Toux 70% • Anomalie auscultatoire 50% • Douleur abdominale 30% • Dyspnée 5% • Le diagnostic de pneumopathie (Vs Bronchite) ne peut être affirmé que par la radiographie pulmonaire.

44. Pneumopathies : traitement • Antibiothérapie probabiliste • avant 2 ans, Haemophilus = Augmentin • après 2 ans, Pneumocoque = Amoxicilline • après 6 ans, Mycoplasme = Macrolide • Dans tous les cas, nécessité d ’une réévaluation à 72 heures. • Kinésithérapie respiratoire • Fluidifiants

45. Pneumopathies • Réévaluation à 48-72 heures • Succès : • Poursuite du traitement 10 à 15 jours • Échec : réévaluation • Modification des posologies • Changement de famille d ’antibiotique • Adjonction d’un autre antibiotique • Investigation (fibroscopie) • Hospitalisation *

46. Pneumopathies : cas particuliers • Staphylococcie pleuro-pulmonaire • Concerne le jeune nourrisson (<3 mois) • Dû à S.aureus, sécréteur d ’exfoliantine. • Clinique : Porte d ’entrée cutanée ou ORL. KTC. • Sd.infectieux sévère : AEG, Fièvre à 40°C, teint gris. • Sd. Respiratoire : DR, auscultation pauvre. • Sd.Digestif : ballonement, diarrhée, vomissements. Evolution rapidement agravative. • Investigations : • RP : opacités puis bulles bilatérales. Rxn pleurale • NFS : hyperleucocytose ou neutropénie péjorative • Syndrome inflammatoire,Hémocs, Pct° pleurale pf,... • Traitement : • Déchocage. Réa. Scope. O2.RP/12H puis/j. • ATB IV : Vanco (10mg/kg x 4 à 6/j.),15 jours + amiklin (15mg/kg/j.) + rifadine (20mg/kg/j.), 3 jours.

47. Pneumopathies, complications • Pleuro-pneumopathie • Recherche systématique d’un épanchement • Ligne pleurale • Récessus diaphragmatiques • Abcès • Séquelles bronchiques • Épaississements • Dilatation • Troubles de ventilation, perfusion • Sd de Mc Leod

48. Pneumopathies, complications