Diarrhées aiguës de l’adulte en France

1. Diarrhées aiguës de l’adulte en France Incidence et distribution en FranceCaractéristiques cliniques Modalités de prise en charge , Impact socio-économique et mortalité Facteurs de risque Épidémiologie des causes de diarrhée aiguë infectieuse

2. DEFINITION : Diarrhée aiguë OMS: ..comme l'émission d'au moins 3 selles par jour molles à liquides depuis moins de 14 jours Incidence et distribution en France 3millions d'individus (soit 1 Français sur 20) consultent chaque année un médecin généraliste pour diarrhée aiguë A noter deux pics d’incidence : hivernal, estival

3. Incidence

4. Clinique • Sex ratio h/f = 0,8; Consultant MG en France. • Age : 0-4 ans; plutôt < 50 ans, • fébriles dans environ la moitié des cas • Nausées - vomissements 80 % et • douleurs abdominales 84 % des cas. • présence de sang dans 1 % des cas. • Avis de spécialiste et/ou hospitalisés 1 % des cas seulement

5. Examens complémentaires • Rien de plus chez les patients sans FdR (personnes âgées, co-morbidité) • Au moindre doute : NFS-Plaquettes, VS, CRP, SGOT, SGPT, ionogramme sanguin, créatinine • Traitement symptomatique • Si échec : exploration endoscopique, recherche d’agent pathogène, traitement spécifique ou révision du diagnostic

6. Vecteurs – Causes infectieuses • Coquillages crus, Produits laitiers non pasteurisés, Aliments à base d'œuf non cuit; Poulet insuffisamment cuit  risque de diarrhée infectieuse • Baignade dans eau stagnante • Voyage : 20 % à 50 % de diarrhée aiguë, particulièrement pendant la première semaine (bactériennes > 80 % : Escherichia coli entéro-toxinogènes; Campylobacter, Salmonella et à Shigella

8. Médicaments • Antibiotiques  colite pseudo membraneuse • AINS

9. Autres causes D. Allergique : aigue, brutale, signes généraux et cutanés, éosinophiles D. Mal digestion : nausée, vomissement D. Toxique : métaux, boissons (+ récipients métalliques) Toxi-infection alimentaires :

10. Evolution • Environ 80 % des patients guérissent en moins de 3 jours. • Un arrêt de travail !!!, d'une durée médiane de 3 jours, est prescrit dans 30 % des cas, cette perte de productivité représentant dans les pays développés l'impact socio-économique principal des diarrhées aiguës

11. Conclusion Réhydrater; assister les malades à risque Epaissir les elles Ne pas ralentir Désinfection non ciblée : peu d’intérêt Toute diarrhée chronique est aigue à son début

12. Problème particulier du turista • survient 3 à 5 j après l’arrivée et disparaît spontanément en qqs js . • Il existe un deuxième pic de fréquence 10e j. • Le sujet présente une diarrhée composée de 5 à 6 selles par jour, avec parfois un peu de sang, accompagnée de douleurs abdominales, et éventuellement de vomissements et de fièvre

13. Problème particulier du turista • cause est essentiellement infectieuse, • Prédominance bactérienne, Escherichia Coli Entérotoxigène (ETEC) (1/5 des turistas est d’origine virale ou parasitaire : Entamoeba Histolytica, Giardia Intestinalis, Cryptosporidum, Isospora, Cyclospora). • La contamination s’effectue par l’ingestion d’aliments contaminés : fruits, crudités, poissons et fruits de mer, eau de boisson. Les mains sales et les mouches sont des vecteurs importants de ces agents pathogènes

14. Problème particulier du turista • Traitement : réhydratation, boisson équilibrée avec une alimentation riche en sucre suffisent. • Le traitement infectieux : antiseptiques intestinaux, suivis si les troubles persistent d'antidiarrhéïques. • Prophylaxie = surveiller son alimentation : peler les fruits, éviter les crudités, cuire les aliments à plus de 65°C, ne boire que des boissons encapsulées. Dans le futur, l'idéal serait un vaccin contre les principaux germes, actuellement peu de médicaments ont prouvé leur efficacité préventive associée à une absence d'effet secondaire

15. Diarrhée Chronique • Cause évidente  vérifier l’imputabilité • Cause pas évidente : examiner le malade, les selles, les urines, le sang • Quatre syndromes associés : malabsorption; exsudation; transit accéléré; hyper osmotique

16. Diarrhée de cause évidente Résection TD (Gastrectomie, etc…) Métabolique (Diabète, hypermagnésiémie) Endocrinopathie Maladies systémiques (Sclérodermie) Cholecystectomie AB Autres médicament (laxatif, colchicine)

17. Diarrhée Motrice • Fréquence : 3 à 10 selles/j (diurnes) • Les selles contiennent des débris alimentaires récemment ingérés • Diarrhée impérieuse surtout post-prandiale • Effet bénéfique du repas, du jeûne, des freinateurs du transit • L'état général est rarement altéré

18. Diagnostic : D. Motrice • Test au rouge carmin (TACS* < 6 h) • Endocrinopathies : hyperparathyroïdie, tumeur carcinoïde ; beaucoup plus rares : cancer médullaire de la thyroïde (dosage de la thyrocalcitonine) VIPomes, glucagonomes, somatostatinomes

19. Diagnostic : D. Motrice • Test au rouge carmin (TACS* < 6 h) • Neuropathique : diabète, amylose, vagotomie ; • Modifications anatomiques : résections, fistules etc… • En l’absence d’étiologie  TFI

20. Diarrhée Chronique, Diabète • Physiopathologie : pancréatique exocrine, neuropathie dégénérative  pullulation bactérienne, déconjugaison des sels biliaires, carence

21. Diabète

22. TFI Pré - Requis • Fonction motrice du tube digestif • Sensibilité digestive Ce sont des troubles fonctionnels intestinaux : Dl, Ballonnement, transit irrégulier  « tout va mal » Difficulté : éliminer une cause organique (cancer, MICI, colite microscopique)

23. Bilan (pour éliminer une cause organique) et traitement • Biologie • Endoscopie, • Echographie Normaux Traitement : Cette pathologie fonctionnelle est très répandue. Sa prévalence a été estimée à 14-30 % d'une population apparemment saine lors de différentes enquêtes : environ 20 % consulte. L'effet placebo est particulièrement important Ailleurs : relaxant intestinaux

24. Intestin Grêle Cause exceptionnelle : intoxication (prostigmine); histamine (allergie)

25. Pullulation bactérienne • 1. Comptage direct des bactéries dans le liquide d'aspiration jéjunal, • 2. Tests respiratoires: « test à la» • cholyglycine marquée au 14C administré par voie orale, 14CO2 expiré mesuré. (déonjugaison des sels biliaires par un les bactéries) • glucose, H2 augmenté (fermentation)

26. Diarrhée chronique : moyens Dg Poids et biochimie des selles Tests sériques: biochimiques Macroscopie (endoscopie, radiologie, caméra-capsule), Microscopie (Histologie, IHC Tests respiratoires

27. Diarrhée chronique : moyens Dg Biochimie des selles : poids, hydratation (poids sec 21-23%) par 24h • Na+ : 1-5 mmol • K+ : 8-16 • Cl- : 1-5 • Mg : 5-15 • HCO3- : 1-3 • Osmolarité : 290 mosmol/l • Cla1AT < 20 ml • pH : 6 -7 • Ac. Organique : 14-16 mmol • lipides : 2-5 g • Lipides poids sec < 25% • azote : 0.8 – 2 g • Azotesol/total < 25% • Sang ?

28. Diarrhée Chronique Maladie coeliaque

29. Diarrhée chronique + malabsorption • Le nutriment n’est pas absorbé car l’entérocyte • Absente = atrophie villositaire • N’a pas le temps de capter = motricité élevée • Inhibée : infiltration lymphocytaire, médicament etc… • Ne peut l’absorber (maldigestion)

30. Diarrhée chronique + malabsorption • défaut « sels biliaires » • obstacle • Grêle court, ou • pullulation • Ins. Panc. exocrine • génétique • toxique • iatrogène Pathologie BB • Déficit enzymatique Pathologie de la cellule entérocytaire

31. Diarrhée chronique + malabsorption Pathologie de la cellule entérocytaire • Grêle court, entérite radique, ischémie intestinale, maladie coeliaque, sprue tropicale, Whipple, lymphome, lymphangiectasie, hypogamma, GE à éosinophie, amylose, parasitose Lambliase, anguillulose, coccidiose

32. MC adulte • Définition : intolérance alimentaire à certains composants du gluten • Les composants toxiques dans la maladie cœliaque sont certaines prolamines présentes en importantes quantités dans : blé, orge, avoine, seigle etc… • prédisposition familiale (10% chez les parents de premier degré) • autres facteurs (viraux et/ou bactériens ?), introduction précoce du gluten dans le régime alimentaire du BB

33. MC adulte • Prévalence : 1/100 Europe , 1/300 USA, 1/300 à 1/125 en Irlande. En France, elle est largement sous-diagnostiquée. • Terrain : sujet de race blanche et exceptionnellement chez les noirs africains, les chinois et les japonais. • 2 à 3 fois plus fréquente chez la femme. • deux pics de fréquence : 6 mois- 2 ans et plus souvent entre 20 et 40 ans

34. Diagnostic : Formes classiques • Asthénie, • Dl Abd, Diarrhée de type malabsorption avec stéatorrhée, amaigrissement et dénutrition. • Biologie  signes de malabsorption du grêle : anémie associée à une carence en fer, folates, vitamine B12 ou facteurs II, VII et X. hypoprotidémie avec hypo-albuminémie hypocalcémie, hypomagnésémie et déficit en zinc. Ce tableau typique représente moins de 20 % des patients atteints de maladie cœliaque

35. Diagnostic:Formes pauci symptomatiques • Anémie ferriprive (hyposidérémie isolée), • Aphtose buccale récidivante, • Troubles menstruels tels qu'une aménorrhée primaire ou secondaire ou une stérilité, • Avortements à répétition, • Hypotrophie fœtale, • Epilepsie ou une ataxie, • Douleurs osseuses ou des arthrites périphériques inexpliquées, • Ostéoporose idiopathique associée ou non à des fractures, • Augmentation inexpliquée des transaminases

36. MC : maladies associées • sujets atteints de diabète insulinodépendant (5 à 10 %), • de trisomie 21 (10 à 20 %), • sujets porteurs d'une cirrhose biliaire primitive (6 %) ou d'une • dermatite herpétiforme(75 %)

37. MC : physiopathologie • Gliadine  production d’Ac anti endomysium • Endomysium = Ag jéjunal sur la mb basale, c’est un transglutaminase tissulaire • Complexe Gl-TG capté par cellule dendritique qui les présentent aux LyT : • Hyperactivation des LyT (HLADQ2): stimulation des LyB et production d’Ac anti gliadine et anti endomysium  atrophie

38. MC : bilan • Histologie : atrophie villosiatire + infiltration Ly épithélium de surface et chorion • Biologie :NFS, FS, folates, vitamine B12, TP, bilan hépatique (recherche d'une hépatopathie associée) , Calcémie, magnésie • Dosage Ig (déficit en IgA dans 2- 3 % des cas) • Ostéodensitométrie (recherche d'ostéopénie) • Tests d'absorption (D-xylose ou stéatorrhée) sont rarement nécessaires • Transit du grêle, • An anti gliadine et anti endomysium

39. MC : traitement • RSG si échec : voir adhésion du traitement, sinon • Sprue réfractaire ou lymphome associée • Corticoïdes si rechute ou résistance au RSG

40. MC et dermatite herpétiforme • C'est une dermatite à dépôts d’Immunoglobulines A (IgA), hommes entre 20 et 30 ans

41. Diarrhée + Exsudation • Clearance d’a1 AT; Biopsie • Endoscopie normale  Biopsies étagées (augmentation de la perméabilité cellulaire et fuite) • Gastrite hypertrophique (Ménétrier) • Entérite virale, parasitose, pullulation • bactérienne, maladie de whipple, • Entéropathie à éosinophile ou allergique, • Maladie coeliaque, sprue tropicale, lupus

42. Diarrhée + Exsudation • Endoscopie normale  Biopsies étagées (Obstruction ou hyperpression lymphatique) • Lymphangiectasie intestinale (Waldman) • HTP • lymphome intestinal, • pancréatite chronique, • péricardite constrictive, • Insuffisance cardiaque, • Whipple,

43. Maladie de Whipple • Début souvent extra-digestif • Polyarthrite séronégative • Polyadénopathie fébrile • Diarrhée longtempq sans malabsorption • Atteintes d’autres viscères possible • Pigmentation cutanée • Malabsorption + exsudation • Biopsie jéjunale : atrophie sub-totale, mais présence de corpuscules PAS positifs dans les macrophage du chorion • Bactérie = Tropheryma whippelli • AB 1 à 2 ans par Tétracycline ou bactrim

44. Diarrhée + Exsudation • Endoscopie pathologique  Biopsies dirigées (érosion et ulcération laissant la fuite protéinque) • Gastrite érosive et ulcéreuse (ZES) • Lymphome gastrique, Crohn • Jéjuno-iléite ulcérée • RCH • Entérocolite pseudo-membraneuse

45. MICI : Crohn RCH

46. Colon : physiologie Secrétions K, HCO3, mucus Putréfaction Absorption H2O, NA, Cl H2O=500 - 1500 ml Na = 50-200 et K=10 mEq Ac organique = 0 Ammoniac = 0 pH = 7-7,5 fermentation H2O=100 - 150 ml Poids sec= 22-22 g/100g Azote = 1-1,5 g Na = 5 et K=15 mEq Ac organique = 16 mEq/100g selles Ammoniac = 2-3 mEq/100 g pH = 6 à 7

47. Colon : investigation Prise de marqueurs radio-opaques, 20/j pdt 3 j, ASP au J4 et/ou J7 Authentifie une constipation, fait le diagnostic de : Trouble de progression : stase de marqueurs à Dte Trouble de l’évacuation : stase rectosigmoidien Colon Gche Colon Dt TTC: 40 à 60h TTC segmentaire = Ni x 1,2 Exemple TTC: (n10+n12+n16)x 1,2 12+14+19=45 Recto-Sigmoide

48. TTC par marqueurs radio opaques

49. Colon = milieu de culture Flore intestinale normale Anaérobie stricrte 109/g de selles (bactéroides, clostridium) Antérobactéries : 107 (E. Coli, Entérobacter, peroteus, Klebsiella) Autres (Strep. D, Staph., Bacillus, pyocyanique, champignons, levures Flore équilibrée 80% G. négatifs (anaérobie , antérobactéries 20% G. positifs Quand demander une coproculture ? Syndrome Dysentérique Diarrhée fébrile > 7 jours (>4j chez immunodéprimé) Contexte épidémique Syndrome infectieux sévère inexpliqué + diarrhée

50. Constipation Maladie : trouble de progression trouble d’évacuation Symptôme : associé à une maladie extra-digestive Diabète, hypothyroidie, hyperparathyroidie, porphyrie Maladies neurologiques (parkinson, SEP, AVC etc…) Troubles hydro-électrolytiques (diurétique, laxatif irritant) Occasionnelle (grossesse, voyage, médicaments, décubitus)