GÖĞÜS HASTALIKLARINDA PREOPERATİF DEĞERLENDİRME

1. GÖĞÜS HASTALIKLARINDA PREOPERATİF DEĞERLENDİRME Prof.Dr.Numan Numanoğlu

2. AMAÇ • Preoperatif değerlendirme, • cerrahi uygulanacak olan hastalarda • komplikasyon ve • mortalite riskinin önceden belirlenmesi amacıyla yapılır.

3. Anestezinin Solunum Fonksiyonları Üzerine Etkisi • Alveoler makrofajların sayı ve fonksiyonları azalır. • Mukosilier aktivite azalır. • Alveolo-kapiller geçirgenlik artar. • Sürfaktan salınması azalır.

4. CERRAHİNİN AKCİĞER FONKSİYONLARINA ETKİLERİ

5. Cerrahinin akciğer fonksiyonları üzerine etkileri : • Akciğer volümlerinde azalma • Diyafragma fonksiyonlarında bozulma • Gaz alışverişinde bozulma • Ventilasyon kontrolunda depresyon • Öksürük ve mukosilyer klirenste inhibisyon

6. CERRAHİNİN SOLUNUM FONKSİYONLARI ÜZERİNE ETKİSİ 1. AKCİĞER VOLÜMLERİ *Toraks ve üst abdomen cerrahisi VC FRC FEV1 FEV1/ FVC

7. VC ve FRC azalma 24 saat içinde başlar • 1 haftadan uzun sürebilir • VC azalma %70, FRC azalma %35 • Havayolu obstrüksiyonu yok • FRC azalma az, komplikasyon yüksek

8. *Alt batın cerrahisi VC FRC ♣TLC, IC,ERV,RV *Extremite ve yüzeyel cerrahi VC ve FRC

9. FRC azaltan: supin pozisyon obezite gebelik genel anestezi abdominal ağrı Closing volumearttıran: ileri yaş sigara KOAH akciğer ödemi CLOSİNG VOLUME>FRC

10. Diyafragma fonksiyon bozukluğu: • Bu etki kısmen toraks ve üst batın cerrahisi sırasında diyafram kası üzerine direkt travma ile ilgilidir. • Ayrıca ağrı ve diğer stimulusların sempatik, vagal ve splanknik reseptörleri uyarması sonucu oluşan inhibitör reflekslerin diyafragmanınsantral uyarısını inhibisyonu, diyafragma fonksiyon bozukluğunun sürmesini sağlar.

11. Postoperatif hipoksemi, • anestezinin rezidüel etkilerine bağlı olarak ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu, • hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonun inhibisyonu, • kardiyak outputun azalması, • sağ-sol şantlaşma, • alveolar hipoventilasyon, • periferik kaslarda oksijen tüketiminin artışıyla oluşmaktadır.

12. Solunum depresyonu: • Anestezi öncesi ve anestezi sırasında kullanılan ajanların, postoperatif dönemde ağrı için verilen narkotiklerin kalıcı etkileri nedeniyle solunum merkezlerinin hipoksemi, hiperkapni ve asidoza olan cevaplarında azalma olur. • Nadiren predispozan faktörleri bulunan kişilerde uyku-apne probleminin artmasına neden olurlar.

13. Lokal savunma bozuklukları: • Özellikle postoperatif ağrı nedeniyle aşırı dozda narkotik kullanımı öksürüğü inhibe eder. • Postoperatif dönemde solunum mekaniklerindeki değişiklikler de öksürük için gerekli efor kapasitesinin azalmasına neden olurlar. • öksürük refleksi azalması yanında endotrakeal entübasyon ve kuru - hiperoksik gaz karışımının solunması nedeniyle oluşan silya disfonksiyonu, endotrakeal tüpe bağlı olarak trakeal mukus velositesinin azalması, anestetik gazlar nedeniyle mukosilyer transportun inhibisyonu ve atelektazi gelişimi mukosilyer temizliğin azalmasına katkıda bulunan en önemli faktörlerdir.

14. KalpCerrahisi • Komplikasyon sıklığı % 40 • Akciğer volümlerinde %30’luk bir azalma görülür,tekrar düzelmesi birkaç ayı bulur. • En önemli faktör operasyonun travmatik etkisi (kontüzyon,sternum kesilmesi..) • Myokardı korumak için kullanılan topikal soğutucu maddelerin frenik sinir paralizisine ve sol akciğer alt lob kollapsına neden olduğu gösterilmiş • İnternal mammarian arter greft olarak kullanıldığında komplikasyon daha sık

15. AkciğerRezeksiyonu • Akciğer fonksiyonlarında ani bir kayıp olur. • Operasyon sırasındaki diğer bazı faktörler de (kesi yeri,büyüklüğü gibi) kayba katkıda bulunur. • Akciğer kompliansı %75’e kadar düşer • Solunum iş yükü artar • Akciğer volümleri azalır • Atelektaziler gelişir ve • Hipoksemi belirginleşir.

16. RİSK FAKTÖRLERİ

17. SigaraÖyküsü • Sigara kullananlarda risk 4 kat fazla • Sigaranın etkileri • Mukosilier aktivitede bozulma • Sekresyonlarda artış • Karboksi hemoglobin seviyesinde artış • Doku oksijenasyonunda bozulma • Kronik öksürük • 40 p/y üzerinde sigara kullanımı bağımsız bir risk faktörü

18. Sigaranın kesilmesinin etkileri • 6-8 hafta önce kesilmesi immün fonksiyonlar normale döner • 4-6 hafta önce kesilmesi: SFT normalleşir • 1-2 hafta önce kesilmesi balgam oluşumunu azaltır • 48-72 saat önce kesilmesi: COHb ve silier aktiviteyi normalleştirir • 12-24 saat önce kesilmesi: CO ve nikotin düzeylerini azaltır

19. Amerikan Anesteziyoloji Birliği (ASA) tarafından yapılan sınıflama • ASA I - Elektif cerrahi yapılacak sağlıklı kişi • ASA II – Tek bir sistemi ilgilendiren veya günlük hayatı etkilemeyen iyi kontrol edilen hastalık durumu • ASA III – Multisistem veya günlük hayatı etkileyen major sistem hastalığı olması • ASA IV – Ciddi, kontrolü yetersiz veya son dönem hastalık durumu • ASA V – Ölüm tehlikesi olan ve 24 saatten fazla yaşaması beklenmeyen hasta • ASA II ve üstünde akciğer komplikasyonu riski belirgin olarak artmaktadır.

20. Perioperatif kardiyovasküler risk faktörleri • Major • Unstable koroner sendromlar: • Yakında geçirilmiş myokard infarktüsü ( semptom ve bulguları ile birlikte ) • Unstable veya ciddi angina ( 3 veya 4. derecede) • Dekompanse konjestif kalp yetersizliği • Belirgin aritmiler : • Yüksek dereceli A-V blok • Semptomatik ventriküler aritmi ( altta yatan kalp hastalığı ile birlikte) • Supraventriküler aritmiler ( kontrol edilemeyen ventriküler hız ile birlikte ) • Ciddi kapak hastalıkları

21. Perioperatif kardiyovasküler risk faktörleri • İntermediyer • Orta düzeyde angina pectoris ( 1 veya 2. derecede ) • Myokard infarktüsü öyküsü ( veya patolojik Q dalgaları varlığı ) • Kompanse veya geçirilmiş konjestif kalp yetersizliği • Diabetes mellitus

22. Perioperatif kardiyovasküler risk faktörleri • Minör • İleri yaş • EKG bulguları ( sol dal bloku, sol vent. Hipertrofi, ST-T değişiklikleri ) • Sinüs dışı ritmler ( örneğin atrial fibrilasyon ) • Düşük fonksiyonel kapasite ( bir kat merdiven çıkamama ) • İnme öyküsü • Kontrol edilemeyen sistemik hipertansiyon

24. Kardiyopulmoner risk indeksi skoru 4’den büyük bulunanlarda postoperatif komplikasyon oranı 4 den küçük olanlara göre 22 kat fazla bulunmuştur. • Aynı çalışmada toplam skoru 4 ün üzerinde bulunan hastaların VO2 max değerlerinde belirgin düşme saptamışlardır.

25. İleriYaş Yaşlanma ile birlikte • Akciğer elastisitesi azalır. • Göğüs duvarının sertliği artar. • Motor güç azalır. • Total akciğer kapasitesi azalır. • Vital kapasite,residüel volüm azalır.

26. RİSK FAKTÖRLERİ • Yaş geçmişte postoperatif akciğer komplikasyon riski olarak kabul edilmekteydi. • Günümüzde diğer faktörler kontrol edildiğinde ileri yaşın belirgin olarak riski etkilemediği düşünülmektedir.

27. RİSK FAKTÖRLERİ • Bu açıdan yaşlanma tek başına ileri yaş karar verme aşamasında prediktif olmamalıdır. • Ancak yaşlanmanın akciğer rezervlerine ve oksijenizasyona etkilerinin bu hasta grubundaki komplikasyona yol açabileceği her zaman gözönünde tutulmalıdır.

28. OBEZİTE -RİSK FAKTÖRÜ?? -Trunkal obezite ile akciğer kompliyansı azalır.Solunum işi(work) artar. -VC, MVV, ERV azalır. -Yağda çözünen anestetik ajan ihtiyacı artar -Gastrik volüm artması, mide pH azalması ile aspirasyon artar. -DM, KVS hastalığı, tromboemboli, OSAS insidansı artar.

29. RİSK FAKTÖRLERİ • Yakın zamanda viral solunum yolu infeksiyonu geçirilmiş olması havayolu duyarlılığını arttırabilir .

30. RİSK FAKTÖRLERİ • Malnütrisyon riski arttırabilir, diğer taraftan preoperatif nütrisyonel desteğin cerrahi sonrası akciğer komplikasyonlarını azaltmadığı gösterilmiştir. • Serum albumin düzeyi 3 g/dl’nin altında olan hastalarda postoperatif solunumsal komplikasyon riski daha fazla

31. RİSK FAKTÖRLERİ • Nazogastrik tüp kullanımı postoperatif pnömoni sıklığını artırır. • Yapılan retrospektif bir çalışmada nazogastrik tüp kullanan ventilatör ilişkili pnömonili hastalarda, kullanmayanlara oranla mortalite daha yüksek saptanmış.

32. RİSK FAKTÖRLERİ • Operasyon süresinin uzun olması(>210 dakika) komplikasyon riskini artırmakta • Acil cerrahi uygulananlarda komplikasyon sıklığı daha fazla

33. RİSK FAKTÖRLERİ • Akciğer rezeksiyonunda morbidite ve mortalite direkt olarak çıkarılan akciğer dokusunun miktarıyla ilişkilidir. • Abdomen cerrahisinde vertikal laparatomi, horizontal laparatomilere gore daha risklidir. • Laparaskopik ve torakoskopik tekniklerin hasta için daha konforlu olduğu hastanede kalış süresini kısalttığı bildirilmektedir.

34. RİSK FAKTÖRLERİ • Alt abdomen, pelvik ve ekstremite cerrahilerinde risk düşüktür, ancak ekstremite cerrahilerinde (kalça, diz artroplasti veya replasmanı) venöz tromboz ve pulmoner emboli riski artar.

35. RİSK FAKTÖRLERİ • Panküronyum gibi uzun etkili nöromüsküler blokörler alveolar hipoventilasyona yol açtığından akciğer komplikasyonları açısından riskli hastalarda veküronyum, atraküryum gibi kısa etkili ajanlar tercih edilmelidir.

36. PREOPERATİF DEĞERLENDİRME

37. Akciğer rezeksiyonu yapılmayan hastalarda preoperatif değerlendirme Öykü Fizik Muayene Preoperatif öykü alırken: • Nefes darlığı ( efor, istirahat) • Efor kapasitesi • Öksürük varlığı, sıklığı, özellikleri • Balgam miktarı

38. PREOPERATİF ÖYKÜ • Aralıklı olarak göğüste hırıltı olup olmadığı • Sigara öyküsü, ilaç kullanımı • Göğüs ağrısı, göğüste sıkışma hissi • Herhangi bir sisteme ait yakın zamanda geçirilmiş infeksiyon öyküsü

39. PREOPERATİF ÖYKÜ • Mesleki maruziyetler • Kilo değişiklikleri • Venöz yetmezlik • İmmobilizasyon • Pulmoner emboliye yatkınlık yaratan durumlar sorgulanmalıdır.

40. FİZİK MUAYENE • solunum seslerinde azalma, • ekspiryumda uzama, • whezing, ral, ronküs varsa pulmoner komplikasyon riski artar. • Anormal fizik muayene bulguları olan hastalarda operasyon sonrası komplikasyon gelişme oranı %66 iken, normal bulguları olanlarda %13 dür (Kocabaş ve ark)

41. AKCİĞER GRAFİSİ • Rutin olarak yapılmasının nedenleri: • Sessiz bir hastalık durumunun taranması • Altta yatan şüpheli akciğer hastalığının değerlendirilmesi • Postoperatif dönemde karşılaştırmalı değerlendirme yapılmasına olanak sağlamasıdır.

42. Arter Kan Gazları • Kronik akciğer hastalığı olanlarda hiperkapni postoperatif komplikasyon riskini arttırdığı için preoperatif dönemde AKG bakılmalıdır. • Nöromüsküler hastalığı olan hastalar, obez hastalarda da gaz değişiminin değerlendirilmesi uygundur.

43. Preoperatif solunum fonksiyon testleri endikasyonları

44. Egzersiz Testi • Bir hastanın kardiyopulmoner egzersiz testi ile metabolik, ventilatuar, gaz değişimi, kan basıncı ve EKG ölçümleri yapılarak egzersiz sırasında oksijensunumunu arttırma kapasitesinin ölçümü cerrahi sonrasında end-organ perfüzyonunu sürdürme durumu hakkında bilgi vermektedir.

45. Egzersiz Testi • Yaşlı hastalarda, kalp veya akciğer hastalığı olanlarda bu test hastanın cerrahi stresi tolere edip edemeyeceğini tahmin etmede yararlı olabilir.

46. Akciğer rezeksiyonu yapılacak hastalarda preoperatif değerlendirme • Altta yatan akciğer hastalığı olanlarda cerrahiye bağlı morbidite ve mortalitenin değerlendirilmesi, postoperatif akciğer fonksiyonlarının yeterli olup olmayacağının belirlenmesi akciğer rezeksiyonu öncesinde hastaların değerlendirilmesinde temel yaklaşımı oluşturmaktadır.

47. Toraks cerrahisinde rezeksiyona bağlı mortalite % 4-10, morbidite % 7-50 arasında değişmektedir

48. 1. basamak : Genel değerlendirme ( Öykü, risk faktörlerinin gözden geçirilmesi, fizik muayene, akciğer grafisi, solunum fonksiyon testleri, arter kan gazları ).

49. 2. Basamak : Postoperatif beklenen FEV1 ve DLCO değerinin hesaplanması (Kantitatif akciğer sintigrafisi )

50. 3. Basamak : Egzersiz testleri ( Maksimal oksijen tüketimi, shuttle walk, 6 dakika yürüme testi, merdiven çıkma testi , eforla satürasyon takibi ).