Ernæring i et legeperspektiv

1. Ernæring i et legeperspektiv Anders Prestmo Geriatrisk avd St Olavs hospital

2. Oversikt • Definisjoner • Epidemiologi • Klinisk betydning • Verktøy • Behandling • Handlingsprogram

3. Ernæringsmessig behov • Tommelfingerregel: • Energi: 30 kcal/kg/døgn • Protein: 1 g/kg/døgn • Glukose: 2-4 g/kg/døgn • Væske: 30 ml/kg/døgn • Pasienter med store skader, kirurgi eller brannskader kan ha vesentlig høyere behov. • Hyperaktive demente (”vandrere”) 100-200% økt behov

4. Ernæringsforstyrrelser • Overvekt/fedme: • Større kaloriinntak enn behov gir overvekt. • KMI >25 overvekt • KMI>30 fedme

5. Ernæringsforstyrrelser Underernæring mild/moderat: Ernæringsmessig risiko Minst ett av følgende kriterier skal være oppfylt for at en person skal være i ernæringsmessig risiko: • Ufrivillig vekttap > 10 % siste halvår • KMI < 18.5 kg/m2 (> 65 år: KMI < 20) • KMI < 20 kg/m2 (> 65 år: KMI < 22) og samtidig ufrivillig vekttap > 5 % siste 3 måneder • Matinntak < 50 % av beregnet behov siste uke

6. Ernæringsforstyrrelser: Alvorlig underernæring: Minst ett av følgende kriterier skal være oppfylt: • 15 % ufrivillig vekttap siste halvår eller mer enn 10 % ufrivillig vekttap siste 3 måneder • KMI < 16 (> 65 år: KMI < 18.5) • KMI< 18,5 (> 65 år: KMI < 20) og samtidig ufrivillig vekttap > 5 % siste 3 måneder • Matinntak < 25 % av beregnet behov siste uke.

7. Ernæringsforstyrrelser Feilernæring- Adekvat kaloriinntak , men mangel på : • Proteiner • Essensielle fettsyrer • (Karbohydrater) • Vitaminer • Mineraler

8. Epidemologi- Norge • Underernæring forekommer i utstrakt grad. • Risikogrupper: • Eldre(enslige), demente , psykiatriske pasienter , funksjonshemmede og pasienter med kronisk sykdom (reumatisme, cancer) • Pasienter i sykehus og andre institusjoner • 1/3 kreftpasienter er underernærte • 2/3 av pasienter på seksjon for lindrende behandling • 3% av friske eldre og 10% av syke er underernært • 46% av eldre med hjemmesykepleie er underernært

9. Viktigste årsak • Sykdom er den viktigste årsaken til underernæring (6), men manglende kunnskap,interesse og oppmerksomhet blant helsepersonell om ernæringsstatus og -behov er enbetydelig medvirkende faktor til at ernæringsstatus forringes ytterligere undersykehusoppholdet(2). • Kilde Handlingsprogram ernæring , Helsedirektoratet

10. Betydning underernæring-Helse • Økt risiko komplikasjoner, særlig infeksjoner • Redusert fysisk og mental funksjon • Redusert livskvalitet • Økt sykelighet og dødelighet

11. Betydning underernæring- økonomi • Økt liggetid • Merkostnader pr pasient i ernæringsmessig risiko 200-1500€ /døgn • I Storbritannia kalkulert til ca 7000 000 000 pund/år eller 10% av totale kostnader helsebudsjett • Kostnadene ved underernæring er beregnet til å være det dobbelte av kostnader knyttet opp til overvekt.

12. Tiltak underernæring • identifisering • Individrettede tiltak • Strukturelle tiltak

13. Identifisering Generell anbefaling • Dokumentasjon om ernæringsstatus skal være en naturlig del av det kliniske undersøkelses- og behandlingstilbud (D) Spesialisthelsetjenesten • Alle pasienter bør vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter ukentlig (D) • For å vurdere ernæringsmessig risiko anbefales verktøyet NRS 2002. MUST eller SGA kan anvendes som et alternativ til NRS 2002 (D) • Alle pasienter bør veies ved innleggelse og deretter ukentlig. De fleste risikopasienter skal veies1 (C) Primærhelsetjenesten • Alle beboere i sykehjem og hjemmesykepleie bør vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse/vedtak og deretter månedlig (D) • For å vurdere ernæringsmessig risiko anbefales verktøyet MUST. Andre verktøy som NRS 2002, MNA, SGA, Matkortet eller Ernæringsjournal kan anvendes som et alternativ til MUST (D) • Beboere i sykehjem bør veies ved innleggelse og deretter månedlig (C) • Personer som mottar hjemmesykepleie bør veies månedlig (D) • Fastlegen bør vurdere pasienter som tilhører en risikogruppe (eldre, kronisk syke o.s.v.) regelmessig. De fleste risikopasienter skal veies1 (D)

15. Individrettede tiltak • Personer i ernæringsmessig risiko skal ha en individuell ernæringsplan med dokumentasjon om ernæringsstatus, behov, inntak og tiltak (C) • Tiltak bør vurderes i prioritert rekkefølge (se s 19). Ha alltid fokus på spisesituasjon og godt spisemiljø. Skjerm måltidet i den grad det er mulig (D) Med forbehold om at det er praktisk gjennomførbart • Bruk tilpasset energi/næringstett kost i kombinasjon med næringsdrikker (A) • Aktiv ernæringsbehandling (sonde- eller intravenøs ernæring) vurderes til personer som ikke får dekket sitt næringsbehov gjennom munnen (B) • Sondeernæring er førstevalget framfor intravenøs ernæring der hvor pasienten ikke kan ta til seg tilstrekkelig næring gjennom munnen og samtidig har fungerende mage- og tarmfunksjon (A) • Faglige, etiske og juridiske aspekter må ivaretas ved beslutninger om og type ernæringsbehandling (D)

16. Strukturelle tiltak Strukturelle tiltak • Helseforetakene bør etablere en ernæringsstrategi for å sikre at ernæring blir en integrert del av behandlingstilbudet i helsetjenesten (B) • Oppfølging av ernæringsstatus er en del av behandlingsansvaret. En definert ansvarsfordeling bør etableres for å sikre kontinuitet i ernæringsbehandlingen(D). • Dokumentasjon om ernæringsstatus og – behandling skal implementeres i gjeldende dokumentasjonssystemer (C) • Helseforetakene og fylkeskommunene bør sørge for at helsepersonell får tilstrekkelig opplæring

17. Diagnostikk • Når underernæring er påvist i form av : • Vekttap • Lav BMI • skal pasienten vurderes med tanke på underliggende årsak

18. Årsaksvurdering • Foreligger det kjent sykdom som kan forklare avmagring? • Cancersykdom • Alvorlig nevrodegenerativ sykdom- Alzheimers sykdom i avansert stadium • Hjerneslag med svelgparese • Psykiatrisk sykdom- depresjon • Sykdom i GI tractus • Hvis ja , tror vi dette er forklaringen?

19. Årsaksvurdering II • Hvis uavklart , kartlegging • Anamnese • Klinisk us • Kostregistrering

20. Anamnese • Når startet problemet? • Beskriv problemet: • Spiser som før, men går ned i vekt • Spiser mindre enn før fordi: • Svelgvansker • Mindre apetitt/ maten smaker ikke som før • Kostendring • Andre symptomer som har oppstått samtidig • Endret avføring • Endret vannlatning • Tretthet

21. Anamnese III • Ved behov komparentopplysninger: • Gammel mat i skap • Hjemmtjenesten setter inn mat som er urørt når de kommer • Spiser som før når vi er på besøk , men tror hun spiser lite eller • Glemmer å spise

22. Klinisk us • Vekt- sammenlign med gammel vekt • Generell us- husk lymfeknuter • Kognitiv us- MMS og klokketest • Depresjon- MADRS

24. Supplerende us • Laboratorietester • Elektrolytter • Hematologisk status inkl jern • Lipider • Albumin • Vitaminer- B12, folat (homocystein og metylmallonsyre); 25 Oh D-vitamin • Bildediagnostikk- på konkret mistanke • Skopi

25. Behandling • Strukturelle tiltak alltid • Behandle underliggende sykdom hvis mulig • Ernæring • Kostveiledning • Kosttillegg

26. Ernæringstrappen

27. Sondemat • Ved vedvarende ernæringsvansker , men intakt GI traktus bør sondemat benyttes • Ved forventet kortvarig behov (<2uker) nasogastrisk eller nasojejunal sonde • Ved lengre behov PEG eller PEJ

28. Valg sondeernæring

29. Oppstart med sondeernæring For effektiv ernæringsbehandling er det best å komme i gang så tidlig som mulig, og å komme opp i beregnet behov så rask som mulig. Gradvis tilvenning er likevel nødvendig, og toleranse må oppnås før opptrappingen fortsetter. Ernæringstilførsel ved hjelp av ernæringspumpe er å foretrekke. Hvis sonden ligger i jejunum, tilføres ernæringsløsningen kontinuerlig ved hjelp av pumpe. Ved å heve sengens hodeende til 30-45 grader under sondetilførselen kan risikoen for aspirasjon reduseres. Maten bør ikke fortynnes ved oppstart. Dette kan forsinke begynnelsen på en positiv nitrogenbalanse og kan se ut til å øke forekomsten av diaré, krampe og ubehag. Infusjonshastigheten kan økes raskt til ønsket hastighet. Begynn med infusjonshastighet 25 ml/time de første 8 timer. Dersom pasienten tåler, dette øk med 25 ml/time hver 8. time til maksimalt 150-200 ml/time. For å hindre at sonden går tett kan den med fordel skylles med 30 ml vann før oppstart og ca hver 8 time.

30. IV ernæring • Brukes når enteral ernæring ikke kan brukes • Ved antatt behov <1 uke perifer vene . Husk ernæringsoppløsning for perifer vene • Ved behov utover 1 uke CVK

31. Refeeding syndrom Symptom: • hjertesvikt, lungeødem og arytmier, • hypofosfatemi, hypokalemi, hypomagnesemi, hyperglykemi, og i noen tilfeller hypokalsemi. Skyldes (sansynligvis): • En for rask re-ernæring kan i disse tilfellene forårsake livstruende akutte situasjoner med bl.a. mangel på mikronæringsstoffer, væske- og elektrolytt ubalanse, forstyrrelser i organfunksjoner og metabolismen generelt. • Ved sult vil kroppen tilpasse seg til en redusert celleaktivitet og funksjon. Det er derfor viktig å vurdere pasientens ernæringsstatus før re-ernæring igangsettes.

32. Reefeeding II Kriterier for vurdering av personer i høy risiko for utvikling av reefeeding syndrom : • Alle som oppfyller et eller flere av følgende kriterier: • KMI < 16 kg/m2 • Utilsiktet vekttap >15 % de siste 3-6 måneder • Lite eller manglende matinntak i > 10 dager • Lave serumnivåer av kalium, fosfat og magnesium før ernæring igangsettes • eller • Alle som oppfyller to eller flere følgende:KMI < 18,5 kg/m2 • Utilsiktet vekttap > 10 % de siste 3-6 måneder • Lite matinntak i > 5 dager • Overforbruk av alkohol, samt noen medisiner f.eks. insulin, cellegift, antacider /diuretika

33. Kontroll ved enteral/parenteral ernæring

34. Takk for meg! Lykke til!