Sledov n kvality p ce v kontrole bolesti ve FN Plzen

1. Sledov�n� kvality p�ce v kontrole bolesti ve FN Plzen M�llerov� Nina �lechtov� Jitka, P�t� Martina, Fiedlerov� Lenka, Pe�ickov� Kl�ra Podporeno grantem IGA MZCR NO 7723-3

2. �Kvalita o�etrovatelsk� p�ce mus� proverov�na zejm�na proto, aby mohla b�t zlep�ov�na.� Nov� legislativa ukl�d� sestr�m v�n�pln�ch cinnosti �sledovat a hodnotit potreby, rizikov� faktory nebo projevy onemocnen� pacientu s�vyu��v�n�m ruzn�ch mer�c�ch technik, vcetne meren� intenzity bolesti�. Rada pro rozvoj o�etrovatelsk� p�ce - navrhla proverit, jak�m zpusobem je tato cinnost sester naplnov�na ve FN Plzen. O�etrovatelsk� audit je metoda sledov�n� shody v�jednotliv�ch krit�ri�ch s�doporucen�m o�etrovatelsk�m postupem.

3. Podpurn� argumenty k proveden� auditu I Bolest je nejcasteji uv�denou obavou pacienta, ze kter� m� strach pri pobytu v�nemocnici. Sestry se setk�vaj� s�bolest� nejcasteji ze v�ech zdravotnick�ch pracovn�ku a proto je treba, aby se jim dostalo nejv�ce potrebn�ch informac�. Vet�ina cl�nku je zamerena na efekt l�cby, nov� metody nebo techniky meren� bolesti. �Organizacn� model pooperacn� l�cby bolesti jako pr�klad pravidel v�nemocnici� (Anaesthesist 2004, 341 � 351) Zaveden� efektivn�ho syst�mu managementu bolesti v nemocnici na z�klade principu TQM

4. Podpurn� argumenty k proveden� auditu II Pro n�vrh organizacn�ho syst�mu sledov�n� bolesti nebo zaveden� nov� role sester �pro bolest� je treba vych�zet nejen ze zku�enost� jin�ch, ale i z anal�zy stavu v�na�� nemocnici. Z�jem poskytovat individualizovanou o�etrovatelskou p�ci a vytv�ret bezpecn� a pr�telsk� prostred� pro pacienty.

5. C�l auditu Proverit syst�m prov�den� kontroly bolesti hospitalizovan�ch pacientu Sledovan� pracovi�te � intern� a chirurgick� obory (16 stanic) Sledovan� skupina � pacienti a sestry Sledovan� oblasti znalosti sester vybaven� pomuckami vybaven� l�civy veden� zdravotnick� dokumentace (o�etrovatelsk� i l�karsk�) informace/poucen� pacienta

6. Metodika I Krit�ria hodnocen� procesu vych�zej� ze standardu o�etrovatelsk� p�ce a jsou podrobne rozpracovan� viz dal�� obr�zek Postup auditoru na vybran�m pracovi�ti informuje vrchn� sestru o pl�novan�m auditu na vybran�m pracovi�ti oslov� stanicn� sestru nebo jej� z�stupkyni a provede kontrolu za jej� pr�tomnosti dle krit�ri� kontrolu provede na ka�d�m ze sledovan�ch pracovi�t minim�lne u 5 aktu�lne hospitalizovan�ch pacientu (u dvou na stanici)

7. Metodika II V�ber pacientu je zameren na pacienta, u kter�ho je ordinov�na analgezie nebo m� ve zdravotnick� � dokumentaci zaps�n v�o�etrovatelsk� anamn�ze nebo pl�nu probl�m �bolest� Data jsou zpracov�na v�programu Microsoft Excel Veden� pracovi�te je zasl�na zpr�va se zji�ten�mi nedostatky, kter� jsou hodnocen� jako mal� ci velk� neshoda v�doporucen�m postupu doporucen� auditoru se t�k� pracovi�te nebo cel�ho syst�mu p�ce v�nemocnici z�verecn� zpr�va je zasl�na veden� nemocnice a na Centrum r�zen� kvality

9. Koment�r k v�sledkum Celkem bylo zpracov�no 31 protokolu s�krit�rii. V�sledky jsou uveden� v�tabulce Koment�r k�v�sledkum jsme rozdelili do 5 oblast� znalosti pomucky l�civa dokumentace edukace a informovanost pacienta

10. V�sledky - znalosti Z�peti oblast�, na kter� jsme pokl�dali ot�zky jsme zaznamenali pouze malou neshodu u ctyr dotazovan�ch co� predstavuje 1,2%. Sestry se nedok�zaly jasne vyj�drit na dotazy: �Vysvetlete rozd�l mezi akutn� a chronickou bolest�.� �Vyjmenujte alespon 3 negativn� faktory prisp�vaj�c� k�bolesti.� �Vyjmenujte alespon 3 mo�nosti podpurn� terapie.� Z�peti oblast�, na kter� jsme pokl�dali ot�zky jsme zaznamenali pouze malou neshodu u ctyr dotazovan�ch co� predstavuje 1,2%. Sestry se nedok�zaly jasne vyj�drit na dotazy: �Vysvetlete rozd�l mezi akutn� a chronickou bolest�.� �Vyjmenujte alespon 3 negativn� faktory prisp�vaj�c� k�bolesti.� �Vyjmenujte alespon 3 mo�nosti podpurn� terapie.�

11. V�sledky � pomucky k dispozici na stanici V�oblasti vybaven� pomuckami jsme zaznamenali pouze mal� neshody: ve dvou pr�padech nebyla na stanici k�dispozici �k�la na meren� bolesti v��esti pr�padech hot / cold pack a mas�n� pomucky v dev�ti pr�padech nejsou v�dostatecn�m mno�stv� polohovac� pomucky ve v�ech�pr�padech chronick� bolesti nen� u��van� metoda relaxacn� hudby pro odpout�n� bolesti a tak se na ��dn�m ze sledovan�ch pracovi�t nevyskytoval prehr�vac a kazety Na doporucen� v�ak reagovali vrchn� sestry kladne a tuto metodu chtej� zav�st. V�oblasti vybaven� pomuckami jsme zaznamenali pouze mal� neshody: ve dvou pr�padech nebyla na stanici k�dispozici �k�la na meren� bolesti v��esti pr�padech hot / cold pack a mas�n� pomucky v dev�ti pr�padech nejsou v�dostatecn�m mno�stv� polohovac� pomucky ve v�ech�pr�padech chronick� bolesti nen� u��van� metoda relaxacn� hudby pro odpout�n� bolesti a tak se na ��dn�m ze sledovan�ch pracovi�t nevyskytoval prehr�vac a kazety Na doporucen� v�ak reagovali vrchn� sestry kladne a tuto metodu chtej� zav�st.

12. V�sledky � l�civa Na jednotliv�ch pracovi�t�ch byly zastoupeny v�echny skupiny l�civ podle potreby v�dostatecn�m mno�stv�. Zastoupena byla be�n� analgetika (napr. Paralen, Acylpyrin) nesteroidn� antirevmatika (nejcasteji Ibalgin, Voltaren, Flamexin, Aulin, Recoxa, Ketonal) protiz�netlive pusob�c� l�ky k�lok�ln� aplikaci (napr. Dolgit kr�m, Voltaren emulgel, Profenid gel, Indobene gel) myorelaxancia (Mydocalm, Myolastan) na v�ech oddelen�ch byly k�dispozici opi�ty � Dolsin a Morphin inj. na dvou oddelen�ch i Sevredol tbl. Hodnotili jsme i zastoupen� anxiolytik jako podpurn� l�cby bolesti (nejcasteji zji�ten Lexaurin). Na jednotliv�ch pracovi�t�ch byly zastoupeny v�echny skupiny l�civ podle potreby v�dostatecn�m mno�stv�. Zastoupena byla be�n� analgetika (napr. Paralen, Acylpyrin) nesteroidn� antirevmatika (nejcasteji Ibalgin, Voltaren, Flamexin, Aulin, Recoxa, Ketonal) protiz�netlive pusob�c� l�ky k�lok�ln� aplikaci (napr. Dolgit kr�m, Voltaren emulgel, Profenid gel, Indobene gel) myorelaxancia (Mydocalm, Myolastan) na v�ech oddelen�ch byly k�dispozici opi�ty � Dolsin a Morphin inj. na dvou oddelen�ch i Sevredol tbl. Hodnotili jsme i zastoupen� anxiolytik jako podpurn� l�cby bolesti (nejcasteji zji�ten Lexaurin).

13. V�sledky � dokumentace V�o�etrovatelsk� dokumentaci jsme se zamerili na vyplnov�n� o�etrovatelsk� anamn�zy a o�etrovatelsk�ho pl�nu. U l�karsk� dokumentace jsme se zamerili na z�znam formy a doby pod�n�, popr�pade bli��� specifikace pri ordinaci l�ku na po��d�n�.

14. V�sledky � o�etrovatelsk� dokumentace Zji�ten� nedostatky v OA byly hodnoceny jako mal� neshoda. 5x nebyl proveden z�pis v�o�etrovatelsk� anamn�ze v�oblasti �Bolest� 6x nebylo provedeno zhodnocen� sobestacnosti Nesoulad mezi anamn�zou a o�etrovatelsk�m pl�nem 3x nebyla �Bolest� zaps�na v�pl�nu, ackoliv byla zaps�na v�o�etrovatelsk� anamn�ze. �pln� shoda byla zji�tena pouze u jednoho krit�ria - vyu��v�n� Standardn�ho o�etrovatelsk�ho pl�nu pro potreby jedince. Individu�lne sepsan� pl�n pro pacienty s�CMP byl pou�it 1x na neurologick� stanici. Zji�ten� nedostatky v OA byly hodnoceny jako mal� neshoda. 5x nebyl proveden z�pis v�o�etrovatelsk� anamn�ze v�oblasti �Bolest� 6x nebylo provedeno zhodnocen� sobestacnosti Nesoulad mezi anamn�zou a o�etrovatelsk�m pl�nem 3x nebyla �Bolest� zaps�na v�pl�nu, ackoliv byla zaps�na v�o�etrovatelsk� anamn�ze. �pln� shoda byla zji�tena pouze u jednoho krit�ria - vyu��v�n� Standardn�ho o�etrovatelsk�ho pl�nu pro potreby jedince. Individu�lne sepsan� pl�n pro pacienty s�CMP byl pou�it 1x na neurologick� stanici.

15. V�sledky � o�etrovatelsk� dokumentace 13x nebyl pl�n upraven s�ohledem na charakter / intenzitu bolesti a analg�zii 7x neprovedla sestra z�znam o hodnocen� bolesti pacientu do dokumentace. Na dotaz �co sestra provede pokud bolest pres ve�ker� opatren� pretrv�v� � 21 sester odpovedelo, �e je informov�n l�kar. Vyu��v�n� ambulance bolesti (konzilium). U sledovan�ch pacientu nebylo indikov�no. 13x nebyl pl�n upraven s�ohledem na charakter / intenzitu bolesti a analg�zii 7x neprovedla sestra z�znam o hodnocen� bolesti pacientu do dokumentace. Na dotaz �co sestra provede pokud bolest pres ve�ker� opatren� pretrv�v� � 21 sester odpovedelo, �e je informov�n l�kar. Vyu��v�n� ambulance bolesti (konzilium). U sledovan�ch pacientu nebylo indikov�no.

16. V�sledky � zdravotnick� (l�karsk� c�st) dokumentace Velk� neshody byly zji�teny v�oblasti pod�v�n� l�ku v�predepsan� l�kov� forme 2x byla zaps�na jin� forma ne� byla podan� 8x chybel z�pis formy l�civa l�karem U krit�ria �doba pod�n� l�ku� byla shoda u v�ech pacientu, l�ky byly pod�ny v�predepsanou dobu. Velk� neshoda byla zji�tena v�pr�pade ordinace �na po��d�n� nebo �dle potreby� 21x chybel z�znam v�jak�m casov�m intervalu nebo maxim�ln� d�vce smej� b�t pod�ny. Dal�� velk� neshoda byla zji�tena u krit�ria �V dokumentaci je z�znam o edukaci pacienta v u��v�n� l�ku, kontrole bolesti, podpurn� terapii.� Z�znam byl nalezen pouze u dvou pacientu. Bude nutn� ujasnit si koho role edukace v problematice bolesti vlastne je? Kdo nese prim�rn� odpovednost a za kterou c�st edukace. Mal� neshoda byla zji�tena u krit�ria objektivn�ho a prube�n�ho veden� z�znamu objektivn� nebyl pouze 2x prube�n� 9x Dal�� velk� neshoda byla zji�tena u krit�ria �V dokumentaci je z�znam o edukaci pacienta v u��v�n� l�ku, kontrole bolesti, podpurn� terapii.� Z�znam byl nalezen pouze u dvou pacientu. Velk� neshody byly zji�teny v�oblasti pod�v�n� l�ku v�predepsan� l�kov� forme 2x byla zaps�na jin� forma ne� byla podan� 8x chybel z�pis formy l�civa l�karem U krit�ria �doba pod�n� l�ku� byla shoda u v�ech pacientu, l�ky byly pod�ny v�predepsanou dobu. Velk� neshoda byla zji�tena v�pr�pade ordinace �na po��d�n� nebo �dle potreby� 21x chybel z�znam v�jak�m casov�m intervalu nebo maxim�ln� d�vce smej� b�t pod�ny. Dal�� velk� neshoda byla zji�tena u krit�ria �V dokumentaci je z�znam o edukaci pacienta v u��v�n� l�ku, kontrole bolesti, podpurn� terapii.� Z�znam byl nalezen pouze u dvou pacientu. Bude nutn� ujasnit si koho role edukace v problematice bolesti vlastne je? Kdo nese prim�rn� odpovednost a za kterou c�st edukace. Mal� neshoda byla zji�tena u krit�ria objektivn�ho a prube�n�ho veden� z�znamu objektivn� nebyl pouze 2x prube�n� 9x Dal�� velk� neshoda byla zji�tena u krit�ria �V dokumentaci je z�znam o edukaci pacienta v u��v�n� l�ku, kontrole bolesti, podpurn� terapii.� Z�znam byl nalezen pouze u dvou pacientu.

17. V�sledky � informovanosti pacienta V�oblasti informovanosti pacienta jsme zjistili mal� neshody. Na dotaz: �Byl/la jste informov�n o vedlej��ch �cinc�ch l�ku proti bolesti a zpusobu jejich pou��v�n�?� Odpovedelo pouze 10 pacientu NE nebo nebyli schopni si vzpomenout. V pr�pade chronick� bolesti sdelilo 11 pacientu zpusob u��v�n� l�ku. Vhodn� techniky podpurn� terapie vyjmenovalo 7 pacientu. V�ostatn�ch pr�padech potvrdilo 19 pacientu, �e byli edukov�ni v u��v�n� l�ku, 10 pacientu v kontrole bolesti a 15 pacientu v podpurn� terapii. V�oblasti informovanosti pacienta jsme zjistili mal� neshody. Na dotaz: �Byl/la jste informov�n o vedlej��ch �cinc�ch l�ku proti bolesti a zpusobu jejich pou��v�n�?� Odpovedelo pouze 10 pacientu NE nebo nebyli schopni si vzpomenout. V pr�pade chronick� bolesti sdelilo 11 pacientu zpusob u��v�n� l�ku. Vhodn� techniky podpurn� terapie vyjmenovalo 7 pacientu. V�ostatn�ch pr�padech potvrdilo 19 pacientu, �e byli edukov�ni v u��v�n� l�ku, 10 pacientu v kontrole bolesti a 15 pacientu v podpurn� terapii.

18. Doporucen� Navrhnout syst�m celo�ivotn�ho vzdel�v�n� sester a organizovat klinick� a celo�stavn� semin�re na uveden� t�ma. Vypracovat novou verzi SOP Webov� str�nky Centra pro l�cbu bolesti?? Doplnit a prube�ne kontrolovat vybaven� pomuckami vedouc�mi zamestnanci pracovi�t. Zlep�it veden� zdravotnick� dokumentace. Zav�st jednotn� formul�r pro hodnocen� intenzity bolesti a efektivity l�cby. Vypracovat formul�r o edukaci pacienta.

20. Z�ver Syst�move re�it l�cbu bolesti, co� je mimo jin� vy�adov�no akreditacn�mi standardy. Je to dlouhodob� �kol a dosa�en� vyt�cen�ch c�lu je mo�n� jedine t�mov�m pr�stupem, podporou managementu nemocnice a otevrenou diskus� mezi v�emi zdravotnick�mi kategoriemi pracovn�ky.