Caso clínico Mayo 2010

1. Caso clínico Mayo 2010 Niño de 9 años con dificultad respiratoria

2. Anamnesis • Varón de 7 años con disnea de instauración brusca de 3 horas de evolución que, en este contexto, ha presentado un episodio sincopal. • Antecedentes Personales: • Asma, en tratamiento de fondo con salmeterol-fluticasona. • SAOS que motivó amigdalectomía-adenoidectomía. • Vacunación completa. • No alergias conocidas.

3. Ruidos respiratorios anormales Posición anormal Retracciones Aleteo nasal Cabeceo Tono Actividad Consolable Mirada Llanto RESPIRACION APARIENCIA CIRCULACION Palidez Piel moteada Cianosis TEP (Triangulo de evaluación pediátrica) • A su llegada presenta gran ansiedad, tiraje a todos los niveles y estridor inspiratorio audible.

4. ¿ Actitud inicial ? 1. Auscultación y monitorización 2.Incorporar la cabecera de la cama y administración de oxígeno con mascarilla de alto flujo. 3. Gasometría y canalización de una vía venosa 4. Realización de una radiografía (tórax + cuello)

5. Actitud inicial • Auscultación y monitorización • La valoración inicial del paciente debe hacerse en pocos segundos y no se precisa como primer paso del manejo de este paciente la toma de constantes vitales ni realización de una exploración física exhaustiva. • Ante cualquier paciente que se encuentre en posible fallo respiratorio (aspecto anormal, respiración anormal y circulación normal), sea cual sea la causa subyacente, la prioridad será el manejo de la vía aérea y el soporte de oxigenación y ventilación. • En este caso el primer paso de la estabilización del paciente sería la incorporación de la cabecera de la cama y la oxigenoterapia administrando oxígeno humidificado con mascarilla facial, con reservorio.

6. Actitud inicial 2. Incorporar la cabecera de la cama y administración de oxígeno con mascarilla de alto flujo. • Ante cualquier paciente que se encuentre en posible fallo respiratorio, sea cual sea la causa subyacente, la prioridad será el manejo de la vía aérea y el soporte de oxigenación y ventilación. • En este caso el primer paso de la estabilización del paciente sería la incorporación de la cabecera de la cama y la oxigenoterapia administrando oxígeno humidificado con mascarilla facial, con reservorio. • La valoración inicial del paciente debe hacerse en pocos segundos y no es precisa ninguna prueba complementaria, toma de constantes vitales ni realización de una exploración física exhaustiva.

7. Actitud inicial 3. Gasometría y canalización de una vía venosa • La valoración inicial del paciente debe hacerse en pocos segundos y no se precisa como primer paso del manejo de este paciente ninguna prueba complementaria, ni la canalización de una vía venosa. • El TEP del paciente orienta hacia un posible caso de fallo respiratorio (un aspecto anormal, una respiración anormal y una circulación normal). • Ante cualquier paciente que se encuentre en fallo respiratorio, sea cual sea la causa subyacente, la prioridad será el manejo de la vía aérea y el soporte de oxigenación y ventilación. • En este caso el primer paso de la estabilización del paciente sería la incorporación de la cabecera de la cama y la oxigenoterapia administrando oxígeno humidificado con mascarilla facial, con reservorio.

8. Actitud inicial 4. Realización de una radiografía (tórax + cuello) • La valoración inicial del paciente debe hacerse en pocos segundos y no se precisa como primer paso del manejo de este paciente ninguna prueba complementaria, como realización de radiografías. • El TEP del paciente orienta hacia un posible caso de fallo respiratorio (un aspecto anormal, una respiración anormal y una circulación normal). • Ante cualquier paciente que se encuentre en fallo respiratorio, sea cual sea la causa subyacente, la prioridad será el manejo de la vía aérea y el soporte de oxigenación y ventilación. • En este caso el primer paso de la estabilización del paciente sería la incorporación de la cabecera de la cama y la oxigenoterapia administrando oxígeno humidificado con mascarilla facial, con reservorio.

9. Exploración física (no exhaustiva) • Ansioso. Pálido. Aceptable perfusión. • FR 62 rpm. FC 165 lpm. SatO2 90% (FiO2 1). TA 112/54 mmHg. Tª 36.3ºC. • Tiraje intercostal y supraesternal severo. Estridor inspiratorio en reposo audible sin fonendo. Hipoventilación generalizada moderada y crepitantes en ambos bases (D>I). • Resto sin hallazgos de interés.

10. Impresión diagnóstica Estabilización/Tratamiento inicial • Laringitis aguda severa • Score: 8 (Estridor audible sin fonendo, Retracciones severas, Hipoventilación severa, Saturación O2 < 93%) • L-adrenalina 3 mg nebulizada con flujos bajos de oxígeno + Dexametasona VO • Potencialmente asociada/complicada a/de: • Broncoespasmo cuyos crepitantes en ambos bases, dado el antecedente de asma, pueden orientar hacia ello. Tto empírico: Salbutamol 5 mg nebulizado • Edema pulmonar

11. Evolución (1) • Mejoría parcial después de las maniobras de estabilización inicial y nebulización de adrenalina y salbutamol. • FR 32 rpm. Sat O2 99% (FiO2 0.5). FC 145 lpm. TA 112/50 mmHg. • Consciente. Normocoloreado. Bien perfundido. • Tiraje intercostal y supraesternal moderado. Estridor inspiratorio en reposo no audible sin fonendo. Hipoventilación leve y crepitantes en base derecha. • Radiografía de tórax

12. Radiografía de tórax (1)

13. ¿ Diagnóstico radiológico ? 1. Infiltrado alveolar 2. Infiltrado intersticial 3. Condensación 4. Atelectasia

14. Diagnóstico radiológico 1. Infiltrado alveolar • Se observa un infiltrado alveolar bibasal, más marcados en hemitórax derecho, que contiene broncograma aéreo, compatible en este caso con edema pulmonar. • El infiltrado alveolar es un infiltrado pulmonar denso, de aspecto homogéneo, algodonoso, que traduce la presencia de líquido en el interior de los alvéolos y bronquios finos. Cuando la imagen es muy densa puede contener broncograma aéreo.

15. Diagnóstico radiológico 2. Infiltrado intersticial • El infiltrado intersticial es de aspecto generalmente hilifugal, linear, que sigue el trayecto de los vasos y bronquios y que traduce la presencia de un proceso que compromete estructuras del intersticio pulmonar. • En nuestra radiografía de tórax, en cambio, se observa un infiltrado alveolar y no intersticial porque es denso, de aspecto homogéneo, algodonoso, y contiene un broncograma aéreo. En este caso es bibasal, más marcado en el hemitórax derecho, y es compatible con edema pulmonar.

16. Diagnóstico radiológico 3. Condensación • Una condensación es un infiltrado alveolar confluente, denso, habitualmente homogéneo o de aspecto algodonoso, que compromete un lóbulo completo, un segmento o una parte de un segmento pulmonar. • En nuestra radiografía de tórax, en cambio, se observa un infiltrado alveolar y no una condensación porque se trata de un infiltrado pulmonar denso, de aspecto homogéneo, algodonoso, y contiene un broncograma aéreo. En este caso es bibasal, más marcado en el hemitórax derecho, y es compatible con edema pulmonar.

17. Diagnóstico radiológico 4. Atelectasia • Una atelectasia es una pérdida de volumen pulmonar por absorción de aire en el tejido pulmonar distal a una obstrucción de la vía aérea. El tejido se colapsa como un abanico y la imagen observada en la Rx corresponde a una banda densas que se dispone generalmente en forma triangular con el vértice dirigido hacia la zona hiliar. • En nuestra radiografía de tórax, en cambio, se observa un infiltrado alveolar y no de una atelectasia porque se trata de un infiltrado pulmonar denso, de aspecto homogéneo, algodonoso, y contiene un broncograma aéreo. En este caso es bibasal, más marcado en el hemitórax derecho, y es compatible con edema pulmonar.

18. Evolución (2) • Pruebas Complementarias: • Gasometría venosa: pH 7.28, pCO2 49 mmHg, HCO3 23 mmol/L • Hemograma: Hto 40.9%, plaquetas 312.000/mm3, leucocitos 21.900/mm3 (linfocitos 66.5%) • Bioquímica: PCR <0.1 mg/dl • Hemocultivo y serologías • ECG: normal

19. Evolución (3) • Se administra: • Oxigenoterapia • Fluidoterapia con restricción hídrica • Antibioterapia empírica con cefotaxima • Nebulización de adrenalina y budesonida • El paciente evoluciona favorablemente, permitiendo suspender la oxigenoterapia a las 6 horas del ingreso.

20. Evolución (4) • Pruebas Complementarias: • Radiografía cervical lateral: no engrosamiento del pliegue epiglótico • Radiografía de tórax: persisten infiltrados alveolares con mejoría significativa respecto a imagen previa

21. Radiografía de tórax (2)

22. Evolución (5) • Se realizan controles radiológicos seriados objetivando la resolución rápidamente progresiva de los infiltrados pulmonares. • Dado que el paciente permanece afebril y no hay datos sugestivos de infección bacteriana se suspende antibioterapia.

23. Evolución (6) • La evolución clínica y radiológica son compatibles con edema pulmonar post obstrucción secundario a laringitis. • A las 24 horas el paciente es dado de alta con un TEP estable y clínicamente asintomático.