Mme N. .. de thrombose en thrombose..

1. Mme N. .. de thrombose en thrombose.. Varron Lo�g Gerfaud-Valentin Mathieu Gr�goire Marie-Alix

2. Histoire de la maladie Femme de 55 ans ATC : tabac actif (40 PA), insuffisance veineuse et cure de varices, G2P2 Octobre 2009 : d�couverte fortuite d�une thrombose veineuse superficielle MID trait�e par ARIXTRA Extension et apparition d�autres localisations MS et MI sous TTT (TVP et TVS) Transfert dans le service

3. Cliniquement Palpations de cordons indur�s MS et MI, nodules sous cutan�s douloureux � la palpation, douleurs diffuses des membres Pas d�ad�nom�galie p�riph�rique, pas d�h�patospl�nom�galie, auscultation cardio-pulm sans particularit�, pas de souffle vasculaire, pas de signe neuro. Bio : syndrome inflammatoire biologique Histoire de la maladie

4. Bilan �tiologique ?

5. Bilan �tiologique Bilan biologique de thrombophilie Recherche de n�oplasie (Gyn�co, Poumon, Pancr�as, Colon, H�mopathies, Lymphoprolif�ration) TIH

6. I- Chez qui rechercher un facteur biologique de risque (bilan de thrombophilie)?

7. Recommandations pour la recherche de facteurs biologiques de risque dans le cadre de la MTEVGEHT 2008

8. 1er �pisode de TVP proximale ou EP Apr�s 60 ans : ne pas rechercher un FBR Avant 60 ans : MTEV non provoqu�e * : rechercher un FBR MTEV apr�s circonstances d�clenchantes majeures et en l�absence de famille informative** : recherche non syst�matique de FBR I- Chez qui rechercher un facteur biologique de risque (bilan de thrombophilie)? (1)

9. Circonstances d�clenchantes majeures : Immobilisation pl�tr�e ou fracture d�un MI Chirurgie sous AG > 30 min Alitement >3 jours dans les 3 derniers mois Cancer actif dans les 2 ans pr�c�dents Circonstances mod�r�es ou mineures : Grossesse et post-partum COP ou THS dans l�ann�e ayant pr�c�d� Voyage > 6 heures Idiopathique = non provoqu�e = absence de toutes ces causes

10. ** Notion de famille informative : = existence de 2 apparent�s au 1er degr� avec MTEV prouv�e ? Ce caract�re informatif de la famille conf�re d�j� un risque augment� de MTEV aux individus asymptomatiques en dehors de toute mise en �vidence de FBR I- Chez qui rechercher un facteur biologique de risque (bilan de thrombophilie)? (3)

11. II- Quelles explorations biologiques r�aliser et quand par rapport � un TAC?

12. Rechercher : D�ficits en inhibiteurs : AT, PC, PS Polymorphismes g�n�tiques : V et II SAPL Car dans le contexte (1er �pisode avant 60 ans idiopathique ou famille informative), la pr�sence de ces FBR peut renforcer la d�cision d�un traitement de longue dur�e. II- Quelles explorations biologiques r�aliser et quand par rapport � un TAC? (1)

13. Cas particuliers : Homocyst�in�mie : si formes graves de MTEV de l�enfant et de l�adulte jeune, surtout si s�accompagne d�un tableau neurologique (d�tection d�hyperhomocystin�mie s�v�re ou homocystinurie) Facteur VIII (>150%) : int�r�t incertain II- Quelles explorations biologiques r�aliser et quand par rapport � un TAC? (2)

14. Quand ? ? Toutes les recherches de FBR peuvent se faire sous AVK sauf prot�ines C et S si les r�sultats peuvent influencer la dur�e du ttt. Sinon id�alement Avant initiation du traitement Ou au moins 1 mois apr�s son arr�t II- Quelles explorations biologiques r�aliser et quand par rapport � un TAC? (3)

15. TVS : non recommand� (absence de donn�es) 1er �pisode de TVP distale : non recommand� SAUF Forte pr�valence de FBR � fort risque de r�cidive (lupus�) TVP distale r�cidivante (>ou=2) dont 1er �pisode avant 60 ans. III- Faut-il proposer une recherche de FBR en cas de TVS ou TVP distale?

16. Rappel : caract�re non provoqu� ? majoration du risque de r�cidive sup�rieure � l�identification d�un FBR Risque de r�cidive conf�r� par les FBR : NUL si FVL ou FII G20210A h�t�rozygotes isol�s REEL si SAPL PROBABLE si D�ficit en inhibiteurs FVL ou FII G20210A homozygotes FBR combin�s IV- L�identification d�un FBR contribue-t-elle � mieux �valuer le risque de r�cidive de MTEV?

17. Seulement chez les asymptomatiques de 1er degr� de moins de 60 ans. Et si chez le cas index on identifie : D�ficit en AT D�ficit en PC ou PS (par analogie, absence d��tude) Polymorphismes multiples , homozygotie ou double h�t�rozygotie FVL/FII G20210A Rechercher en 1er le FBR identifi� chez le cas index Si + : rechercher les autres FBR Si - : Stop V- Quand pratiquer une �tude familiale autour d�un cas index?

18. Bilan �tiologique NFS : hyperplaquettose Syndrome inflammatoire biologique EPP : profil inflammatoire, B2micro N Bilan de thrombophilie n�gatif en dehors d�Anti cardiolipine Ig M � taux faible, Mammo, consult gyn�co avec frottis => RAS TDM TAP: 2 nodules de 4 et 7 mm lobe moyen

19. Bilan �tiologique Fibro bronchique : RAS Petscanner : pas de fixation des nodules pulmonaires Coloscopie : RAS Scinti os : pas de fixation Examen ORL: RAS My�logramme : pas d�argument pour syndrome my�loprolif�ratif

20. Trois mois plus tard � Revue mi d�cembre: Am�lioration des douleurs, persitance des nodules sous cut, Doppler VMI : s�quelles de thromboses, pas d��l�ments r�cents Patiente demandeuse d�un arr�t des ttt =>Arr�t HBPM apr�s 3 mois et demi

21. Un mois plus tard � D�but janvier 2010 Douleur et oed�me MIG => thrombose veine f�morale superficielle G Persistance des nodules sous cutan�s, apparition d�un syndrome de Raynaud Syndrome inflammatoire biologique

22. Hypoth�ses diagnostiques ??

23. Hypoth�ses diagnostiques ?? Quelques infos : Cryo n�gatives Bilan AI n�gatif EPP IEPP normales Biopsie d�un nodule sous cutan� => Vascularite avec infiltrats de lymphocytes et Pn eo, n�crose

24. Vascularites avec PAN Maladie de Behcet HLA B51 non pr�sent Test pathergique n�gatif

25. Crit�res du consensus international 1990 (Lancet 1990;335:1078-80) Ulc�rations orales (aphtes) r�cidivant plus de 3 fois/an + Deux des manifestations suivantes : Ulc�rations g�nitales r�currentes L�sions oculaires L�sions cutan�es Test pathergique positif *

26. R�vision des crit�res du consensus international, 2008 Les manifestations art�rio-veineuses (an�vrysmes et thromboses) sont ajout�es aux 5 crit�res de 1990. Une pond�ration par crit�re est introduite : Crit�res � 1 point : aphtose buccale, manifestations cutan�es, test pathergique et manifestations art�rio-veineuses Crit�res � 2 points : aphtose g�nitale, uv�ite Maladie Behcet = score � 3 ou plus Aouba A. Rev Prat 2008;58:533-40.

27. Epid�miologie : 1/100 000 en Europe 10/100 000 au Japon 80 � 300/100 000 en Turquie Age de d�but�:10 � 40 ans Ho : formes plus s�v�res

28. Atteinte des art�res et veines de tout calibre 5 � 30 % des cas selon les s�ries Survenue plus fr�quente apr�s quelques ann�es d��volution mais pt etre inaugurale Angio-Behcet

29. Angio-Behcet Thromboses tr�s souvent contemporaines d�une fi�vre et d�un syndrome inflammatoire biologique Thromboses veineuses (30%), superficielles ou profondes, MS �vocateur Thromboses art�rielles (5%) et/ou an�vrysmes (��aphtes�� art�riels) Aorte et art�res pulmonaires = localisations an�vrysmales fr�quentes An�vrysmes induits par des traumatismes iatrog�nes +++

30. Kuzu MA. World J. Surg. 1994 173 (14.4%) avec atteinte veineuse 12% TVP 1.4 syndrome cave 0.4 syndrome cave 1 veine jugulere 1 veine hepatique

31. Le Thi Huong, J Rheumatol. 1995 25 patients, atteinte art�rielle document�e L�sions occlusives chez 7 patients L�sions an�vrysmales chez 3 Occlusive + an�vrysme chez 15 Recrudescence des l�sions apr�s chir en l�absence de corticoth�rapie D�c�s pour 5 patients avec an�vrysmes (28%) => pronostic p�joratif des atteintes an�vrysmales

32. Saba. Vasa 2003 R�trospective de 1987 � 2002 : 534 patients 21 p. (3.9%) ont atteinte art�rielle 8 p. ont an�vrysme des art�res pulmonaires => 3 d�c�dent au cours de chirurgie => 3 d�c�dent d�h�moptysie massive => 2 vivants sous CTC et Cyclophosp. 13 autres patients 7 avec atteinte an�vrysmale (aortiq ou iliaq), 13 chir avec 1 d�c�s (an�vrysme aortique) 5 avec atteinte occlusive, CTC

33. Angio-Behcet

34. Crit�res diagnostics cliniques Pas de crit�re biologique sp�cifique Pas de crit�re histologique sp�cifique, mais la biopsie d�une l�sion cutan�e spontan�e ou pathergique peut aider => vascularite ��duale�� � la fois art�riolaire et veinulaire (infiltration p�rivasculaire lympho-monocytaire et neutrophilique) Histologie

35. Thrombophl�bites c�r�brales ( 51 cas) C�phal�es 96% Oed�me papillaire 74% Fi�vre 36% Baisse AV 32% Epilepsie 10% Uv�ite associ�e 16% LCR anormal 50% Thrombophl�bite c�r�brale=neuro-behcet

36. Colchicine (efficacit� sur l�oeil et neuro) Corticoides IS avec AZA, CYC, Ciclo Aspirine AVK antiTNF Traitement

37. Il n�y a pas de donn�es solides sur le traitement des atteintes des gros vaisseaux. Thromboses veineuses => IS : CTC, azathioprine, cyclophosphamide, ciclosporine An�vrysmes pulmonaires ou art�riels => cortico�des + cyclophosphamide. Pas d��vidence pour les anticoagulants, les AAP, la fibrinolyse dans les thromboses veineuses ou art�rielles, attention si an�vrysmes associ�s. Hatemi et al. Ann Rheum Dis 2008