1 / 66

Hemodiyaliz Hastalarında Koroner Arter Hastalığı Tedavisi

Hemodiyaliz Hastalarında Koroner Arter Hastalığı Tedavisi. İskemik. Kalp. Dr. Şehsuvar Ertürk Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı. Hedef. Hemodiyaliz hastalarında koroner arter hastalığının epidemiyolojisi, sonuçları ve tedavi yaklaşımlarını bilmek.

mort
Télécharger la présentation

Hemodiyaliz Hastalarında Koroner Arter Hastalığı Tedavisi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Hemodiyaliz Hastalarında Koroner Arter Hastalığı Tedavisi İskemik Kalp Dr. Şehsuvar Ertürk Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

  2. Hedef Hemodiyaliz hastalarında koroner arter hastalığının epidemiyolojisi, sonuçları ve tedavi yaklaşımlarını bilmek

  3. Coşkun neden öldü? (Oğuz Atay, Oyunlarla Yaşayanlar) Kalpten öldü, çünkü bir kalbi vardı... 1970’ler 20. Yüzyıl sonu Kalpten öldü, çünkü kalbi ve böbrekleri vardı…

  4. KAH prognozu-KBH 6,447 KAH hastası, 7 yıl izlem Van Domburg RT, et al. JASN 19:158-63, 2008

  5. AMİ sonrası prognoz-KBH 118,753 hasta; Yaş 76; DM %29 Smith GL, et al. JASN 19:141-50, 2008

  6. Genel toplumda ölüm (DSÖ-2005) Ölüm sebepleri (%) Bulaşıcı hastalıklar 32.1 Bulaşıcı olmayan hastalıklar 58.8 Kazalar 9.1 • Ölümün 1. sıradaki sebebi kardiyovasküler hastalık (%30) • Tüm ölümlerin %13’ü İskemik kalp hastalığına bağlı

  7. Hemodiyaliz hastalarında ölüm • >%50 Kardiyovasküler Hastalık • KVH ölüm hızı genel toplumun 20-30 katı (yaş grubuna göre 5-500 kat) • SVH %70-80 • KKY %35-40 • İKH %30-40

  8. Ölüm riski-KAH sıklığı (DOPPS) ABD Avrupa Japonya Ölüm (%) 21.7 15.6 6.6 KAH (%) 49.8 29.4 19.2 Mortalite riski (RR) ABD-Japonya 3.78 Avrupa-Japonya 2.84 ABD-Avrupa 1.33 Goodkin DA, et al. JASN 14:3270-77, 2003

  9. Ölüm hızı farklılıkları(Genel toplum-Hemodiyaliz hastaları) • Kesitsel, çok uluslu çalışma (Amerika-Avrupa-Japonya) • WHO, ERA-EDTA-DOPPS bireyleri Ölüm (median/1000) Tüm ASCVH Genel toplum 8.8 (1.93-15.4) 3.2 (0.53-8.69) Hemodiyaliz 166.2 (54.5-268.8) 63.4 (21.5-129.1) Genel toplum-HD ASKVH ölümleri ilişkili r2 =0.56, p<0.0001 Yoshino M, et al. JASN 17:3510-19, 2006

  10. Yoshino M, et al. JASN 17:3510-19, 2006

  11. Nature advance online publication 20 April 2008 | doi:10.1038/nature06882Human metabolic phenotype diversity and its association with diet and blood pressureElaine Holmes, et al.

  12. DM Hipertansiyon Dislipidemi Sigara Yaş Cinsiyet Aile öyküsü Abdominal obezite Anemi Malnutrisyon İnflamasyon Oksidatif stres Ca/Fosfor SHPT İnsülin direnci AGE Homosistein Fibrinojen Sempatik aşırı aktivite KBH-İKH Risk Faktörleri Geleneksel Yeni

  13. KBH’de İKH riskleri(ARIC) 805 hasta, 10 yıl izlem GFR’ye göre İKH insidansı %6.3 - 8.5 - 14.4 Muntner P, et al. JASN 16:529-38, 2005

  14. KBH-İKHKlinik Özellikler • Genellikle KAH sonucu • Genellikle birden fazla damarda lezyon • Koroner kalsifikasyon sık • %25 olguda koronerler normal Küçük damar hastalığı Koroner sayısında azalma HD sırasında kan akımı azalması • Sessiz iskemi sık

  15. KBH-İKHTanı • Koroner anjiyografi(altın standard) Geçirilmiş KAH olayı-anjina öyküsü olan, 50 yaş üstü diyabetik hastalarda ve Medikal tedaviye dirençli semptom varlığında Revaskülarizasyonun planlandığı hastalarda yapılmalı. Asemptomatik hastalarda yapılmamalı (Tx adayları hariç) • Egzersiz EKG • Talyum sintigrafi (egzersiz-dipiridamol) • Dobutamin ekokardiyografi • EBCT • cTnT

  16. SDBY hastalarında KAH tedavisi • Genel yaklaşım • İlaç tedavileri • Girişimsel uygulamalar

  17. Diyaliz tipi-KAH-Mortalite USRDS, 2 yılda yeni eklenen hastalar: HD 93,900 (%87), PD 14,022 (%13) Yaş: 61.5, DM: %39 KAH: %26 KAH (+) İlk yıl HD=PD >1 yıl HD>PD KAH (-) İlk yıl PD>HD >1 yıl HD>PD Ganesh SK, et al. JASN 14:415-24, 2003

  18. Hipertansiyon-Ölüm ilişkisi • 16,959 yeni HD hastası • HD tedavisi başlarken Pre-HD SKB <120 mmHg İlk 2 yılda ölüm >150 mmHg 3 yıl sonrası ölüm Stidley CA, et al. JASN 17:513-20, 2006

  19. Hipertansiyon-Ölüm ilişkisi Stidley CA, et al. JASN 17:513-20, 2006

  20. Hemodiyaliz-KAHKalsiyum Kanal Blokeri 196 KAH’li HD hastası (Randomize, dönüşümlü, çift kör çalışma) 48 saat EKG-holter. Diltiazem-SR 240 mg, total ve semptomatik iskemik epizodları anlamlı azaltmış. Cice G, et al. JASN 14:1006-11, 2003

  21. İlaç Tedavisi ± ACEi(Genel Toplum, Stabil KAH, PEACE Trial) • Yaş: 64 • İzlem:4.8 yıl • 4,158 Trandolapril 4,132 plasebo Primer sonlanım: KV Ölüm-Mİ-Revaskülarizasyon Trandolapril Plasebo %21.9 %22.5 (p>0.05) Standard tedavi alanlarda trandolaprilin ek yararı yok The Peace Trial Investigators. NEJM 351:2058-68, 2004

  22. Plasebo grubunda da ilaç tedavisi etkinTrandolapril KB düşüşü 4.5 mmHg Yeni DM gelişimi HR: 0.83 (p=0.01) The Peace Trial Investigators. NEJM 351:2058-68, 2004

  23. Hemodiyaliz-ASA-Kanama riski • 255 hasta • Yaş 62 • İzlem 3.6 yıl Ortalama major kanama % 2.5 /hasta-yıl • Warfarin %3.1 • ASA %4.4 • W+ASA %6.3 Holden RM, et al. CJASN 3:105-110, 2008

  24. Hemodiyaliz-Aspirin(DOPPS) • ASA kullanımı %19-28 • Mİ öyküsü olanlarda %48.7 İnme RR 0.82 Mİ RR 1.21 Kardiyak olay RR 1.08 Mortaliteye etkisiz. Kanama artışı yok. Ethier J, et al. AJKD 50:602-11, 2007

  25. HD-Statinler(4D Study) • 1,255 Tip 2 DM, HD • Yaş 65 • Median izlem 4 yıl • KAH %30 • 20 mg atorvastatin/Plasebo • Primer sonlanım: Kardiyak ölüm, Mİ, İnme Wanner C, et al. NEJM 353:238-48, 2005

  26. HD-Statinler(4D Study) Primer sonlanım 469 hasta (226 Atorvastatin-243 plasebo) RR 0.92 (0.77-1.10, p=0.37) Wanner C, et al. NEJM 353:238-48, 2005

  27. KBH-StatinlerMetaanaliz • 50 Çalışma, 30,144 hasta LDL-kol (-42 mg<7dL) Proteinüri (-0.73 g/gün) Ölümcül 0.81 (0.73-0.90) ölümcül olmayan 0.78 (0.73-0.84) kardiyovasküler olaylar azalıyor. Tüm sebeplere bağlı ölümler azalmıyor Strippoli GF, et al. BMJ 2008 (doi:10.1136/bmj.39472.580984.AE)

  28. KBH-StatinlerMetaanaliz Strippoli GF, et al. BMJ 2008 (doi:10.1136/bmj.39472.580984.AE)

  29. KBH-Homosistein • 2,056 hasta (GFR<30 mL/dk; 751 HD) • Yaş 66 • DM: %55 • Mİ: %25 • 40 mg Folat, 100 mg B6, 2 mg B12 veya Plasebo • Primer sonlanım: Tüm sebeplere bağlı ölüm • Sekonder sonlanım: Mİ, İnme, A-V giriş yolu trombozu Jamison RL, et al. JAMA 298:1163-70, 2007

  30. Jamison RL, et al. JAMA 298:1163-70, 2007

  31. Girişimsel Tedaviler • Perkütan koroner girişimler (PCI) • Koronor arter bypass graft (CABG) Genel toplumda Hemodiyaliz hastalarında

  32. Medikal tedavi / PCI (Stable CAD, COURAGE Trial) • 2287 hasta (ABD-Kanada, 50 merkez) • Yaş: 61 • İzlem: 4.6 yıl (2.5-7 yıl) • Primer sonlanım: Ölüm ve ölümcül olmayan Mİ Medikal %18.5 PCI %19.0 Boden WE, et al. NEJM 356:1503-16, 2007

  33. Boden WE, et al. NEJM 356:1503-16, 2007

  34. Boden WE, et al. NEJM 356:1503-16, 2007

  35. Cerrahi / Stent (Multivessel Disease, New York Registry) • 4 yılda 37,212 CABG (yaş 67) 22,102 PCI-Stent (yaş 65) • Primer sonlanım: Ölüm ve 3 yıllık izlemde revaskülarizasyon gereksinimi ≥2 Damar hastalığında cerrahi tedavi üstün Hannan EL, et al. NEJM 352:2174-83, 2005

  36. Ölüm riski (CABG) 3 damar HR: 0.64 2 damar HR: 0.76 Hannan EL, et al. NEJM 352:2174-83, 2005

  37. Cerrahi / İlaçlı Stent (Multivessel Disease, New York Registry) • 17,400 hasta • Yaş: 66.5 • İzlem: 18 ay • 1 yılda 7,437 CABG 9,963 DES • İlk 30 günde ölüm farksız • İzlemde sağkalım cerrahi tedavide daha iyi ≥2 Damar hastalığında cerrahi tedavi üstün Hannan EL, et al. NEJM 358:331-41, 2008

  38. Ölüm riski (CABG) 3 damar HR: 0.80 2 damar HR: 0.71 Sağkalım (CABG-DES) 3 damar %94 - %92.7, p=0.03 2 damar %96 - %94.6, p=0.003 Hannan EL, et al. NEJM 358:331-41, 2008

  39. Revaskülarizasyon gereksinimi Hannan EL, et al. NEJM 358:331-41, 2008

  40. Cerrahi / Stent (İlaçlı-İlaçsız)(Left Main, MAIN-COMPARE Trial) • Yaş: 63 • İzlem: 3 yıl • 1,102 CABG 1,138 Stent • Hastaların çoğunluğunda 2-3 damar hastalığı eşlik ediyor Seung KB, et al. NEJM 2008 (doi:10.1056/NEJMoa0801441)

  41. Sağkalım ve Ölüm-Mİ-İnme birleşik riski farksız Revaskülarizasyon riski stent grubunda yüksek Seung KB, et al. NEJM 2008 (doi:10.1056/NEJMoa0801441)

  42. Cerrahi / PCI • ABD’de hastaneye yatan hastalarda CABG (1988 2003) • CABG 12.1 9.1 / 1000 • CABG mortalitesi %5.4 %3.3 • Aynı dönemde PCI 3 kat artmış Ricciardi R, et al. Arch Surg 143:338-44, 2008

  43. Girişimsel Tedaviler • Perkütan koroner girişimler (PCI) • Koronor arter bypass graft (CABG) Genel toplumda Hemodiyaliz hastalarında

  44. Hemodiyaliz-KAHPTCA Takeshita S, et al. (1993) • 15 hasta • Lezyonların %76’sında başarılı • %38 restenoz Takeshita S, et al. J Invasive Cardiol 5:345-50, 1993

  45. Hemodiyaliz-KAHİlaç / PCI • 259 hasta, koroner anjiyografi • Yaş 62 • Prospektif, 5 yıl izlem • Primer sonlanım: Kardiyak ölüm • Sekonder sonlanım: Tüm sebeplerle ölüm Stenoz yok: 122 hasta Stenoz-PCI: 89 hasta Stenoz-İlaç: 49 hasta (Tedavi seçimini hastalar yapmış!) Yasuda K, et al. JASN 17:2322-32, 2006

  46. Hemodiyaliz-KAHİlaç / PCI 5 yıllık sağkalım (%) Tüm sebepler 84.5 77.1 41.6 Kardiyak 64.3 48.4 19.3 PCI (OR): Kardiyak: 0.14, Tüm: 0.37 Yasuda K, et al. JASN 17:2322-32, 2006

  47. Hemodiyaliz-KAHPTCA / Stent • 103 hasta, Yaş 62, %50 DM, %45 önceden revaskülarizasyon öyküsü • PTCA 55 hasta • PTCA+Stent 23 hasta • Rotasyonel aterektomi+Stent 25 hasta 3 yıl olaysız sağkalım %11-33-47, p<0.005 Yeniden girişim %58-13-12, p<0.01 Mİ %0-5-0, p, AD Kardiyak ölüm %7-5-12, p, AD Hase H, et al. NDT 16:2372-77, 2001

  48. Hemodiyaliz-KAHİlaçsız stent / Sirolimus stent • 108 hasta, Yaş 63, Retrospektif • 9. ay anjiyografik kontrol • 54 hasta BMS, 54 hasta SES SES BMS p Minimal lümen çapı 1.98 1.50 <0.01 Stent restenozu %22 %40 =0.48 Segment stenozu %31 %43 AD Ölüm-Mİ-TLR %14 %21 AD Ishio N, et al. Circ J 71:1525-29, 2007

  49. Hemodiyaliz-KAHSirolimus stent • 18 HD hastası, 27 lezyon • 152 non-HDi 207 lezyon İşlem başarısı düşük Komplikasyon sık (%50-%12.5, p<0.0001) Stent restenozu sık (HR: 3.32) Sasao H, et al. Int Heart J 48:689-700, 2007

  50. Hemodiyaliz-KAHSirolimus stent • 72 HD – 3,370 normal • 6 ay izlem-anjiyografik kontrol İşlem başarısı düşük Hastanede ölüm yüksek Restenoz farksız 6. ayda mortalite yüksek (%16-%3.8, p<0.001) Hassani SE, et al. J Invasive Cardiol 18:273-7, 2006

More Related