Comment lire un scanner et une IRM dans les MICI

1. Comment lire un scanneret une IRM dans les MICI Magaly Zappa1, Yoram Bouhnik2 1 Service d�imagerie m�dicale 2 PMAD Service de Gastroent�rologie, MICI et Assistance Nutritive Universit� Paris VII APHP, H�pital Beaujon, Clichy, France

2. Objectifs p�dagogiques Quelles sont les indications et les apports de l�imagerie abdomino-pelvienne par scanner et IRM au cours des MICI ? Savoir interpr�ter les images

5. Maladie de Crohn Femme, 24 ans Diarrh�e sanglante et douleurs abdominales depuis 2 mois Il�ocoloscopie : l�sions creusantes du sigmo�de et du c�lon droit. Biopsies : diagnostic de maladie de Crohn. Est-il recommand� d�effectuer syst�matiquement un bilan d�extension des l�sions ?

7. Quel est l�examen de choix pour explorer l�intestin gr�le au cours de la maladie de Crohn ? Transit baryt� du gr�le Echographie abdominale Ent�roscanner Ent�roIRM

8. Techniques d�imagerie et MICI Barium examinations is the best radiological tool to detect mild mucosal lesions like an aphta. Conversely, CT, MR and US use as the main criteria to detect inflammatory activity transmral changes, mainly wall thickening and increase of endovenous contrast enhancement; Additionally o this, those techniques can also detect mucosal lesions when severe. In global, findings obtained with CT, MR or US allows better assesment of activity than barium. Detections of potential complications such us fistula, abscess and strictures are best assessed again by CT and MR. Barium techniques is not useful to detect or rule out abscesses and detection of fistula and strictures can be limited with overlap bowel segments. US also demonstrated good results but it has important limitations such us gas interposition that impossibilite evaluation of deepper structures, difficult to distinguish an abscess from a paretic bowel segment and difficult to evaluate deep bowel segments. Finally it is important to remark taht that barium and CT are radiation techniques while US and MR don�t.Barium examinations is the best radiological tool to detect mild mucosal lesions like an aphta. Conversely, CT, MR and US use as the main criteria to detect inflammatory activity transmral changes, mainly wall thickening and increase of endovenous contrast enhancement; Additionally o this, those techniques can also detect mucosal lesions when severe. In global, findings obtained with CT, MR or US allows better assesment of activity than barium. Detections of potential complications such us fistula, abscess and strictures are best assessed again by CT and MR. Barium techniques is not useful to detect or rule out abscesses and detection of fistula and strictures can be limited with overlap bowel segments. US also demonstrated good results but it has important limitations such us gas interposition that impossibilite evaluation of deepper structures, difficult to distinguish an abscess from a paretic bowel segment and difficult to evaluate deep bowel segments. Finally it is important to remark taht that barium and CT are radiation techniques while US and MR don�t.

9. Diagnostic de la maladie de Crohn Consensus ECCO 2010 L�ent�roTDM ou l�ent�roIRM sont les techniques radiologiques de choix pour la d�tection d�une atteinte intestinale et de l�sions p�n�trantes dans la MC. Du fait que ces examens doivent �tre r�p�t�s dans le temps et que la population atteinte de MICI est jeune, l�exposition aux rayons X lors des scanners pourrait augmenter le risque de cancer. On envisagera donc l�IRM chaque fois que possible. L��chographie trans-abdominale est �galement utile, en particulier pour une MC limit�e � l�il�on distal. La TDM ou l�IRM sont recommand�es pour la d�tection des st�noses intestinales [EL1b, RGA]. Ils permettent d��valuer le caract�re inflammatoire d�une st�nose, m�me si leur valeur pronostique pour la r�ponse au traitement m�dical fait toujours l�objet d��tudes. La TDM ou l�IRM sont les techniques recommand�es pour la d�tection des complications extra-murales de la MC [EL1b, RGA]. L��chographie abdominale est �galement possible, mais sa pr�cision diagnostique est moindre [EL2b, RGB]

10. IRM en pratique clinique Avantages Bonne r�solution en contraste Non irradiant, non invasif Acquisitions dynamiques Limites Faible disponibilit� co�t R�solution spatiale moyenne

11. IRM en pratique clinique Principales indications Bilan initial en cas de suspicion de MICI (cartographie des l�sions) Evaluation de l'activit� et de la s�v�rit� de la maladie Recherche des complications de la maladie �valuation de la r�ponse th�rapeutique ?

12. Ent�roIRMProtocole de r�alisation 1000 ml de mannitol 5% per os sur 15 mm environ Patient en d�cubitus Glucagon IV S�quences dynamiques T2 axial et coronal T1 sans IV puis apr�s IV de gadolinium au temps parenchymateux (2 mn) puis au temps tardif (environ 8 mn)

13. Ent�roIRMVoie orale vs ent�roclyse Voie orale Plus agr�able pour le patient =meilleure acceptabilit� ++ non irradiant plus facile de r�alisation Meilleure analyse du m�sent�re Suffisant en pratique Ent�roclyse meilleure distension ++ l�sions muqueuses superficielles +++ st�noses

14. Ent�roIRM :aspect normal T2 T1 gado

15. Ent�roIRM :aspect normal

16. Signes pari�taux Epaississement pari�tal Mesur� en T2 (noir)

17. Signes pari�taux Rehaussement pari�tal Plus ou moins intense (en T1 gado) Aspect du rehaussement Uniquement muqueux ou en cocarde (�d�me sous-muqueux) ou homog�ne

18. Signes pari�taux St�nose : Signification ? pour les gastro-ent�rologues et pour les radiologues Gastro : diminution significative du calibre Symptomatologie Pas de passage de l�endoscope Radio : Diminution morphologique du calibre =>Dilatation pr�st�notique =>Diminution du p�ristaltisme

19. Signes extra pari�taux Signe du peigne (hyperh�mie) structures lin�aires courtes, perpendiculaires au gr�le en hyposignal T2, rehauss�es en T1 gado

20. Signes extra pari�taux Ad�nopathies : Taille limite arbitraire (3 � 10 mm en fonction des auteurs) Hyposignal T2, rehaussement en T1 gado quasi constant

21. Signes extra pari�taux Scl�rolipomatose autour de l�anse malade non sp�cifique de la pouss�e inflammatoire

22. Signes extra pari�taux Fistules Trajet visible en T2 Parois rehauss�es en T1 gado

23. Signes extra pari�taux Abc�s Collection � centre hypointense en T1 avec paroi �paisse rehauss�e, hyperintense en T2

24. Quels sont les principaux signes radiologiques associ�s � l�inflammation dans la maladie de Crohn? �paississement pari�tal Rehaussement pari�tal Dilatation digestive en amont de la zone pathologique Signe du peigne Fistule, Abc�s Ad�nopathies Scl�rolipomatose

27. Atteintes inflammatoires

29. Atteinte peu inflammatoire

30. Abc�s abdominal au cours d�une maladie de Crohn Mme D, 23 ans, Crohn il�al connu 04/09 : Douleurs abdominales et diarrh�e intermittente D�cembre 2008 : Admise pour syndrome appendiculaire Clinique Douleur vive de la fosse iliaque droite, vomissements Fi�vre (39�2 C) Masse douloureuse de la fosse iliaque droite Biologie : CRP : 180 mg/L, Leucocytes : 16.000/mL 85% neutrophiles Hb : 9,8 g/dL Plaquettes : 760.000/mL

31. Quel examen proposer en 1�re intention ? Echographie abdominale et pelvienne Scanner abdominopelvien EnteroIRM Enteroscanner

32. Quel examen proposer en 1�re intention ? Echographie abdominale et pelvienne Scanner abdominopelvien EnteroIRM Enteroscanner

33. Scanner avec injection

34. Quel traitement proposer ? Antibiotiques seuls Cortico�des et antibiotiques Drainage radiologique Drainage chirurgical Laparotomie

37. Crohn colique + anop�rin�al Femme, 33 ans, 1999 : Crohn colique �tendu 2002-04 : cortico-d�pendante avec mauvaise tol�rance (prise de 20 kg, HTA, DNID) 2004 : Azathioprine 2,5 mg/kg/j permettant une r�mission prolong�e sans cortico�des 03/06 : suppuration anale aigu�, hyperalgique, examen proctologique impossible

38. Que proposez-vous ? Examen proctologique sous AG Echo-endoscopie IRM ano-p�rin�ale Drainage chirurgical

39. Comparaison de l�examen sous AG, de l��choendoscopie (US) et de l�IRM pour le bilan des l�sions anop�rinales dans la maladie de Crohn (n=32)

40. LAP de CrohnConsensus ECCO 2010 IRM anop�rin�ale est l�examen � proposer en 1�re intention �tant donn� sa pr�cision et son caract�re non invasif. Il n�est cependant pas n�cessaire en cas de fistule simple [EL2b, RG B]. L�examen sous AG est le juge de paix mais doit �tre effectu� par un chirurgien entra�n�, qui pourra r�aliser le traitement dans le m�me temps [EL5, RG D]. L��choendoscopie n�cessite une grande expertise, et peut alors �tre �quivalente � l�IRM en l�absence de st�nose [EL2b, RG B]. La fistulographie n�est pas recommand�e [EL3, RG C].

41. Classification des fistules AP

42. L�anatomie normale en T2 Canal anal coronal : Sphincter interne : hypersignal mod�r� Sphincter externe : hyposignal mod�r� Muscle pubo rectal hyposignal Fosses ischio-anales : graisse, hypersignal

43. L�anatomie normale en T2 Canal anal axial : Sphincter interne : hypersignal mod�r� Espace intersphinct�rien : graisse, hypersignal Muscle pubo rectal : hyposignal mod�r� Fosses ischio-anales : graisse, hypersignal

44. L�anatomie normaleCorr�lation T2 / T1

45. Aspect pathologiqueFistule en fer � cheval

46. Aspect pathologiqueAbc�s du sphincter interne, fistule � 7h

47. Aspect pathologiqueAbc�s p�rin�al

49. Aspect pathologiqueFistule complexe

50. Cholangite scl�rosante primitive et RCH Mme B, 35 ans 1999 : Cholangite scl�rosante primitive 2000 : RCH pancolique

51. Colite grave 2009 : pouss�e s�v�re avec > 10 selles sanglantes par jour, fi�vre � 39�C Hospitalisation en urgence Quel examen r�aliser en urgence pour �liminer une complication ?

52. Scanner en urgence

53. Scanner en urgence

54. AIR ou AIA Colectomie subtotale et double stomie A 3 mois, on propose d��valuer le rectum pour d�cider du mode de r�tablissement Quel examen radiologique proposer pour rechercher une microrectie ? Quel(s) crit�re(s) utiliser pour retenir ce diagnostic ?

55. Microrectie

56. Microrectie

57. Les points forts- L�ent�ro-IRM est l�imagerie de r�f�rence pour la maladie de Crohn dugr�le. L�ent�ro-IRM permet d��valuer de fa�on fiable l��tendue de la maladie et la s�v�rit� des l�sions. La s�miologie de base repose sur l��paisseur pari�tale, la prise de contraste pari�tale en T1, le signe du peigne et la pr�sence de complications (fistule, abc�s).  Le scanner abdomino-pelvien est utile en urgence pour rechercher une occlusion ou un abc�s. - L�IRM p�rin�ale est avec l��cho-endoscopie l�imagerie de r�f�rence pour la maladie de Crohn anop�rin�ale.- Au cours de la RCH, le coloscanner est utile pour rechercher une microrectie/microcolie.