IRM dans les urgences gynécologiques et obstétricales

1. IRM dans les urgences gynécologiques et obstétricales XIème réunion AFTR Tunis 16-18septembre 2011 Pr.AgS.MezghaniBoussetta Service de radiologie, HR Ben Arous

2. INTRODUCTION • IRM et urgences gynéco-obs: thème d’actualité GEU/ l’appendicite aigue /femme enceinte • ∑: douleurs pelv aigues, métrorragies± fièvre • Etiologies mutiples • origine gynécologique (UT,OV) • obstétricales: giu,geu • dig; urinaires, péritoine • Risque vital ou fertilité (sanction chirurgicale : laparoscopie)/ sans risque (TTT médical)

3. INTRODUCTION • Clinique et des tests biologiques (taux þHCG, NFS, CRP)+++ • Echographie +++: ex de choix en 1ère intention, très souvent contributif, double abord (ESP et EEV) • Avantages+++ • Limites • IRM: technique émergente, préférée au scanner (non irradiant), suppose accès rapide, états subaigus, échographie non concluante

4. PROTOCOLE TECHNIQUE IRM • 1,5 Tesla( non nocif pour le foetus selon ACR) • antenne de surface • Position DD ou DLG • Femme enceinte: à éviter au 1erTrim • Séquences / • FSE T1 et T2 multiplans • T1 Fat sat (hémorragie/graisse) • T2 Fat sat(inflammation) • SS FSE (faible sensibilité aux mouvements), steady state free precession SSFP (fiesta): rapidité • Ax TOF: appendice /varices ov • Injection ±dyn de pdc : en dehors de GIU, si pathinfl, bénéfice

5. Plan de la présentation • IRM et pathologie en rapport avec grossesse • GEU à présentation atypique ou à localisation inhabituelle • complication aigue de GIU • IRM et appendicite aigue chez la femme enceinte • Torsion d’annexe • Autres étiologies et en période pubertaire

6. GEU • Geu : toujours y penser chez une patiente en âge de procréer (morbi-mortalité+++) • Savoir la rechercher sur clinique évocatrice • Savoir l’évoquer sur imagerie suspecte avec une clinique normale Ex clinique, bhcg et EEV: dg • En PMA: Penser toujours à l’éventualité de gss hétérotopique et vérifier les annexes en présence de GIU+++++

7. Emna , 29ans G2P2, douleurs épigastriques avec ballonnement abdominal évoluant par crises depuis 7jours; patiente sous contraceptif oral, métrorragies prises pour des règles en cours Hématosalpinxsiège de sac embryonnaire entouré de trophoblaste Ovdrt Ax . T1 gado Ax. T2 Ax . T1 hématocèle

8. Hématosalpinx , hématocèle et corps jaune sans sac Hématocèle sans hématosalpinx avortement tubo-ovarien femme de 29 ans sous implanon

9. Différentes localisations des grossesses ectopiques Localisations inhabituelles: Retard dg, risque hémorragique ++++ Savoir les suspecter en échographie précocément

10. Patiente , 41 ans G2 P1 , ATCD césarienne pour préeclampsie Aménorrhée de 11 S , menace d’avortement: douleurs pelviennes, métrorragies, vertiges, ex gynéco: col très fin au toucher , au spéculum: saignement en provenance du col [Pr. L Charrada, L Hendaoui] TTT: conservateur Injection intra-amniotique de chloride de potassium, embolisation des artères utérines par des particules résorbables Suivi 2J plutard par un curetage sans perte sanguine notable

11. GEU interstitielle : sac gestationnel excentré, recouvert par une fine couche de myomètre <5mm ≠ GIU angulaire Geu interstitielle : sac séparé de la cavité par l’hyposignal de la zone jonctionnelle GIU angulaire :sac au fond de la cavité latéralisé à droite

12. Sac gestationnel Grossesse dans corne rudimentaire sur utérus pseudo-unicorne IRM: localisation plus précise: repérage du ligt rond ,identification du muscle autour Poncelet et al Trompe Grossesse gémellaire cornuale

13. GEU IRM : examen à ne pas négliger (si GIU éliminée durant 1er trimestre) , cas sélectionnéssi échographie: non concluante Dg plus précis: adapter la pec TTT pour chaque patiente

14. Rekaya, 38ans G3P1, métrorragies à 9S A4j, US: douteuse entre Gssgémellaire bichoriale dont une molaire ou décollement trophoblastique compliquant une GIU monofoetale B HCG: 184000

15. Urgences chirurgicales au cours de la grossesse • Appendicite +++ • F plus grave, risque maternel et fœtal • Clinique et biologie peu discriminante • Echo: apport limité en fin de gss • IRM: de + en + utilisée • Préférée au scanner (Non irradiante) • disponibilité

16. Urgences chirurgicales au cours de la grossesse Protocole : T2 , T1 MPR apnée, SS FSE 3plans, STIR ou SS FSE + fat sat±Ax TOF Se: 100%; Sp: 94 % [ACR 2009. Oto, Pedrosa] Visibilité de l’appendice normal :83 à 90% Appendicite Appendice normal: bonne VPN de l’IRM

17. Urgences chirurgicales au cours de la grossesse • Autre avantage: faire dg alternatif; torsion, rupture de KO, colite Dg alternatif: TKM ov

18. Torsion d’annexe • Si forte suspicion clinique (FF: Gss, Tumeur ou KO sous jacent): recours à la laparoscopie • Dg difficile en échographie • Doppler (rechercher la spire de torsion, disparition du flux veineux ± artériel)mais normal n’élimine pas le dg • Situation subaigue: recours au scanner ou IRM CT et IRM serait à performance égale selon ACR US: la plus appropriée, IRM Sp: 100%, VPN : 80% (F non enceinte), Sp(–)bonne F enceinte • Sémiologie variable selon le stade de présentation

19. Jeune femme de 28 ans, ATCD de torsion de l’annexe gche sans kyste sous jacent, revient pour tableau typique, echo: gros ovaire hétérogène Détorsion , irrigation abondante par sérum physio

20. Stade précoce: gros ovaire, hypersignal du stroma, défaut de réhaussement, signe direct de torsion Stade avancé :Nécrose hémorragique

21. 51 ans, ménopausée, douleurs flanc gauche et hypogastre depuis 2j évoluant par paroxysmesUS: masse pelvienne kystique complexe avec cloisons et paroi épaisses

22. Autres urgences • Pathologie inflammatoire du pelvis : pyosalpinx et abcès tubo-ovarien • Fibrome en nécrobiose • Rupture de kyste hémorragique CT ou IRM: forme où l’échographie est douteuse pour localiser ou caractériser une masse (ut/annexe) stt si la clinique est peu parlante

23. Période pubertaire: hématocolpos En dehors de la torsion et du KO Penser à l’hématocolpos:Sicaractère cyclique des douleurs aigues échographie: formation liquidienne rétro-vésicale IRM: meilleure analyse morphologique, le type de malformation et son retentissement

24. Conclusion • Sd pelvien aigu chez la femme • US (SP, EEV): ex de choix de 1ère intention • IRM: à ne pas négliger • Si échographie non concluante • Meilleure précision diagnostique • Grossesse ectopique: meilleure localisation pour GEU inhabituelle • Bon apport dans le dg d’appendicite et dg alternatif chez la femme enceinte Suppose une disponibilité et accès rapide en urgence sans retarder le TTT