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EMBARAZO ECTÓPICO EN CUERNO UTERINO RUDIMENTARIO

EMBARAZO ECTÓPICO EN CUERNO UTERINO RUDIMENTARIO. Ana Cervantes, Nieves Quesada, Concepción Carrascosa, Alicia Arteaga, Carmen Mª Servet, Juan José Parrilla y Lorenzo Abad . DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

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EMBARAZO ECTÓPICO EN CUERNO UTERINO RUDIMENTARIO

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  1. EMBARAZO ECTÓPICO EN CUERNO UTERINO RUDIMENTARIO Ana Cervantes, Nieves Quesada, Concepción Carrascosa, Alicia Arteaga, Carmen Mª Servet, Juan José Parrilla y Lorenzo Abad. DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LA ARRIXACA.

  2. Malformaciones Müllerianas • Defectos del desarrollo, fusión o canalización de los conductos de Müller en cualquier etapa del desarrollo embrionario. Asociadas a otras malformaciones genitales, urológicas ó renales. • Prevalencia: 1% (general) y 3% (estériles). • Herencia poligénica, influencia de factores ambientales (exposición intraútero al dietilestilbestrol). • Fuerte asociación familiar. (R. Beguería 2009)

  3. Clínica: asintomáticas, mal pronóstico reproductivo ó dolor pélvico crónico. • Varias clasificaciones. Las más conocidas son las de Buttram y Gibbson, y la de la American Fertility Society (AFS).

  4. I : Hipoplasia/agenesia uterina II: Útero unicorneIII: Útero didelfosIV: Útero bicorne V: Útero septoVI: Útero arcuatoVII: Anomalías relacionadas con DES

  5. ÚTERO UNICORNE: • Anomalía mülleriana unilateral (tipo II de la AFS). • Desarrollo adecuado de uno de los conductos de Müller, con deficiente o nulo desarrollo del otro lado. • Incidencia global 0.9 % (0.2% en fértiles y 0.6% en infértiles). (Samuels TA. 2005) • Edad presentación 23-26 años. • 92% presencia de rudimentos funcionales.

  6. IIa y IIb: en el lado aplásico hay un cuerno uterino rudimentario comunicado o no con el otro hemiútero y trompa ipsilateral • IIa (21%): con cuerno rudimentario y comunicado.

  7. IIb (55%): con cuerno rudimentario, no comunicado (menstruación retrógrada o hematometra si trompa atrésica).

  8. IIc (0,8%): con cuerno rudimentario sólido.

  9. IId: sin cuerno rudimentario. Frecuentemente no hay trompa ni ovario, o son hipoplásicos, además de agenesia renal ipsilateral.

  10. Síntomas (comunicante/no comunicante) (Jayasinghe Y. 2005): • hematometra, hematosalpinx y dismenorrea (54%), • endometriosis (14%), • abortos de repetición y presentaciones fetales anómalas. • Complicación gestacional: rotura del cuerno rudimentario grávido con clínica de embarazo extrauterino roto (94%). (Jayasinghe Y. 2005)

  11. Caso clínico: • Mujer de 31 años, asiática • AP: sin interés • AO: G2 C1 ( Nalgas, s 38, 2007) P1(s 36, 2009). • AG: Mq: 14 FM: 4/28 Ecografía ginecológica tras 2º embarazo (2009): engrosamiento anexial izquierdo: fibroma ovárico o mioma pediculado

  12. Tercera gestación (marzo 2010): consulta por amenorrea de 9 semanas y test de gestación positivo. Único síntoma: molestias FII de 2 semanas de evolución. Ecografía transvaginal: cavidad uterina vacía con reacción decidual de 12 mm sin signos de saco gestacional intrauterino. Anejo derecho ecográficamente normal. Ovario izquierdo normal y una formación ipsilateral anexial de 4cm de diámetro con embrión vivo de 23 mm de CRL. Ausencia de líquido libre en saco de Douglas. Diagnóstico de sospecha: Gestación ectópica tubárica izquierda.

  13. Laparoscopia quirúrgica:Formación sacular compatible con rudimento uterino izquierdo. Gestación en cuerno atrófico, sin signos de rotura, hemoperitoneo ni coágulos en Douglas

  14. LIGAMENTO REDONDO IZDO CUERNO UTERINO RUDIMENTARIO LIGAMENTO ANCHO HEMIÚTERO PRINCIPAL

  15. LIGAMENTO REDONDO LIGAMENTO REDONDO Resección con Ligasure® de la malformación uterina y de la trompa ipsilateral. PEDÍCULO DE UNIÓN PEDÍCULO DE UNIÓN HEMIÚTERO PRINCIPAL

  16. Anatomía patológica: - Formación sacular de aspecto miometrial- uterino de 4x3cm con embrión de 20 mm sin malformaciones externas aparentes. - Microscópicamente no existían alteraciones histopatológicas significativas. - No se reflejó si era comunicante o no comunicante.

  17. DISCUSIÓN • PRONÓSTICO REPRODUCTIVO U.UNICORNE: • Aborto recurrente espontáneo 51%. • Parto prematuro. • Presentación de nalgas. • Hemiútero principal es siempre funcional pero con capacidad reproductiva disminuida : (Wang SJ, 2008 ). • Tasa de embarazo (no de gestación evolutiva): • 15% Unicornes con cuernos rudimentarios. • 97% Septo. • 98% Didelfo.

  18. Estudio retrospectivo de 571 casos con malf.uterinas (Akar ME et al, 2005). Resultado reproductivo pobre en u.unicornes (80 casos), incluyendo: • Tasa nacidos vivos 29.2% • Tasa prematuridad 44% • Pérdida del embarazo 29% • Tasa de embarazo ectópico 4% • Emb.Heterotópico: muy raro. (Sefrioui O et al, 2004) • Gestación ectópica tubárica ipsilateral al cuerno rudimentario. (Handa Y. et al, 1999)

  19. PRONÓSTICO REPRODUCTIVO CUERNO RUDIMENTARIO: • En cuernos rudimentarios cavitados puede existir gestacion ectópica con alto riesgo de ruptura (2º trimestre) (Jayasinghe Y, 2005) : • Comunicantes: 52% (mortalidad materna 1.9%). • No comunicantes: 67% (mortalidad materna 5.7%). • 85% embarazos en cuernos rudimentarios se produce en los no comunicantes. Trayecto transperitoneal del espermatozoide.

  20. DIAGNÓSTICO: • Retraso diagnóstico: Rotura uterina. • Ecografía: • Sensibilidad diagnóstica de la eco tv: 26% • Criterios diagnósticos propuestos por el King´s College Hospital (Mavrelos D. et al. 2007): • Visualización de la porción intersticial de la trompa del hemiútero principal sin alteración. • Saco gestacional móvil, separado del útero principal y rodeado por miometrio. • Pedículo vascular que une el saco gestacional del cuerno rudimentario con hemiútero principal (Doppler).

  21. PEDÍCULO VASCULAR MIOMETRIO

  22. TRATAMIENTO: • Todo cuerno funcional (comunicado o no) precisa resección en la vida reproductiva tan pronto como se diagnostique. • Laparoscopia/laparotomía. • Hemostasia cuidadosa. • Resección del cuerno rudimentario y trompa ipsilateral • Si se diagnostica durante la gestación ectópica en cuerno rudimentario, tto dependerá: • Semanas de gestación. • Ruptura o no del útero. Si no está roto, la mayoría consideran la laparoscopia como método a elegir. (Sönmezer M et al, 2006; Szabó I et al, 2009). • Combinación de tratamiento médico y quirúrgico(Park JK et al, 2007)

  23. GRACIAS

  24. BIBLIOGRAFÍA • R. Beguería, M. A. Checa, M.Castillo.Malformaciones Múllerianas: clasificación, diagnóstico y manejo. Ginecología y obstetricia 2009;10(3):165-169. • Samuels TA, Awonuga A. Second trimestre rudimentary uterine horns pregnancy: rupture after labor induction with misoprostol. Obstet Gynecol 2005; 106(5):1160-62. • Nahum G. Uterine anomalie, induction of labor and uterine rupture. Ostet Gynecol 2005; 106(5): 1150-52. • Jayasinghe Y. The presentation and early diagnosis of the rudimentary uterine horn. Obstet Gynecol 2005;105:1456-67 • Anomalías müllerianas. Revisión L.E.Pérez Agudelo, revista med15 (2): 251-260, 2007. • Wang SJ, Oli M, Jinag L, Wang JL, Wei LH. Clinical analysis of 225 women with congenital uterine malformation. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2008 Jul; 43 (7): 493-6. • Cunningham F, Mac Donald P, Gant N, Leveno K, Gilstrap L. Williams Obstetricia: Anomalías del desarrollo del tracto genital. 4th. Edition- Barcelona: Masson, SA 1996: 707-18. • Akar ME, Bayar D, Yildiz S, Ozel M, Yilmaz Z. Reproductive outcome of women with unicornuate uterus. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2005 Apr;45(2):148-50. • Ko- Kivok-Yun P, Pessonier A, Halasz A, Fournie A. Pregnancy in a rudimentary uterine horn: rupture in the 15th Hjek of amenorrhea. Rev Fr Gynecol Obstet. 1994 Jan;89 (1): 27-31.

  25. 10. Sefrioui O, Azyez M, Babahabib A, Kaanane F, Matar N. Pregnancy in rudimentary uterine horn: diagnostic and therapeutic difficulties. Gynecol Obstet Fertil. 2004 Apr; 32(4): 308-10. 11. Handa Y, Hoshi N, Yamada H, Wada S, Kudo M, Tsuda K, Sagawa T, Fujimoto S. Tubal Pregnancy in an unicornuate uterus with rudimentary horn: a case report. Fertil Steril. 1999 Aug; 72(2): 354-6. 12. Fuchs F, Guillot E, Cordier AG, Chis C, Raynal P, Panel P. Ruptura of non-comunicating rudimentary pregnant uterine horn in a pseudo-unicormuate uterus at 23 weeks of amenorrhea case report. Gynecol-Obstet Fertil.2008 Apr;36(4):400-2. 13. Tufail A, Hashmi HA. Ruptured ectopicpregnancy in rudimentary horn of the uterus. J.Coll Physicians Surg Pak.2007 Feb;17 (2):105-6. 14. Cash RL, Rahmani R, Herer ER. First trimester screening aids in the diagnosis and management of an ectopic pregnancy in a noncomunicating uterine horn. J clin Ultrasound.2006 Nov- Dec; 34(9): 446-9. 15. Mavrelos D, Sawyer E, Helmy S, Holland TK, Ben- Nagi J, Jurkovic D. Ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy in the non-communicating horn of a unicornuate uterus. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Oct; 30(5): 765-70. 16. Chopra S, Keepanasseril A, Rohilla M, Bagga R, Kalra J, Jain V. Obstetric morbidity and the diagnostic dilemma in pregnancy in rudimentary horn: retrospective analysis. Arch Gynecol Obstet. 2009 Dec; 280(6): 907-10. Epub 2009 Mar 13.

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