1 / 51

POP Surgical or Nonsurgical?

POP Surgical or Nonsurgical?. Z . Ghanbari Professor- Urogynecologist Department of Female Pelvic Floor Medicine & Surgery Imam Khomeini Hospital. Pelvic Floor ? Integration Theory? DeLancey’s levels & Compartments(Apical - Ant.-Post.) ? POP -Q or Baden-Walker

napper
Télécharger la présentation

POP Surgical or Nonsurgical?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. POP Surgical or Nonsurgical? Z . GhanbariProfessor- UrogynecologistDepartment of Female Pelvic Floor Medicine & Surgery Imam Khomeini Hospital

  2. Pelvic Floor ? • Integration Theory? • DeLancey’s levels & Compartments(Apical - Ant.-Post.) ? • POP -Q or Baden-Walker • Relation between Delancey levels & POP? • POP(Pelvic Organ Prolapse)? • PFD(Pelvic Floor Dysfunction)?

  3. ) (کف لگنPelvic Floor The relationship of the pelvic muscles to organs, ligaments and fascia • Urinary Symptom • Bowel Symptom • Sexual Symptom • Local Symptoms(pop) Integration Theory مجاورت احشاء لگن شامل : دستگاه ادراری تحتانی ( مثانه، گردن مثانه، اورترا) دستگاه ژنیتال (رحم، سرویکس، واژن، پرینه) دستگاه گوارش تحتانی (رکتوم، آنال) عروق ،اعصاب ،عضلات مشترک و بافت همبند آندوپلویک

  4. DeLancey’s three levels of vaginal support

  5. POP- Q Baden-Walker

  6. POP- Q

  7. Relation between Delancey levels & POP Level I : Apex(D)and Cervix(C) Upper Paracolpium suspends Apex to Pelvic walls and Sacrum Damage results in Prolapse of Vaginal Apex Level II : Midvaginal points Anterior wall : Ba or B ant Posrerior wall : Bp or B post Avulsion results in Cystocele or Rectocele Vaginal attachment to ArcusTendineus fascia and levatorAni muscle fascia Pubocervical and Rectovaginal fasciae support Bladder and anterior Rectum Level III : Distal Vagina(Perineum and Urethra Vesical neck) Anterior wall : Aa or A ant Posrerior wall : Ap or A post Fusion of Vagina to Perineal membrane, body and levators Damage results in deficient Perineal body or Urethrocele

  8. Pelvic Floor& Integration Theory • Urinary Symptom • Bowel Symptom • Sexual Symptom • Local Symptoms(pop) PFD Lower Urinary Tract Symptoms.(Urinary In. – voiding dysfunction ) Defecatory Dysfunction (Obstructed Defecation) Sexual Dysfunction POP(Pelvic Organ Prolapse) (Pelvic pressure -Sensation of a vaginal mass) POP ? Bulge or protrusion of a pelvic organs and their associated vaginal segments into or through vagina

  9. Hystorical terminology of POP • Cystocele • Rectocele • Uterine prolapse • Procidentia • Enterocele • Vaginal vault prolapse

  10. Delancey levels & Types of prolapse • Anterior Wall Defects (Ant.compartment) : Cystocele , Paravaginal -Levele 2 Urethral hypermobility (SUI ) - Levele 3 • Posterior Wall Defects (Post.compartment) : Rectocele-Levele 2 Perineal descent (Obstructed Defecation ) -Levele 3 • Apical Defects: UterovaginalProlapse-Levele 1 Vaginal Vault Prolapse-Levele 1 Enterocele-Levele 1

  11. Prolapse

  12. Based on Integration Theory: It is rare to find isolated Apicalprolapse or isolated prolapse of the Anterior or Posterior vaginal walls,since defects in the connective tissue ,neural pathways and muscles are not confined to one site • Urinary Symptom • Bowel Symptom • Sexual Symptom • Other Local Symptoms Pelvic Floor Disorders: Lower Urinary Tract Symptoms(Urinary In. – voiding dysfunction ) Defecatory Dysfunction (Obstructed Defecation) Sexual Dysfunction Pelvic Organ Prolapse(Pelvic pressure -Sensation of a vaginal mass) ***** Pain?????

  13. F.P.F.D & Q.O.L بدترین علامت //// شکایات اصلی While Pelvic Floor Disorders seldom lead to severe morbidity or mortality, their primary impact is on Quality Of Life

  14. Who should be treated surgically ?

  15. Surgical Options : Vaginal • Ant.Repair: • Anterior Colporrhaphy • Paravaginal Repair • Post.Repair: • Posterior Colporrhaphy • Perineal Repair • Apical Repair • TVM

  16. Surgical Options : Vaginal (con.) Apical Repair: McCall Culdoplasty(Prevention) High Uterosacral(P.TVH) Sacrospinous(Most common) Iliococcygeal(Alternative) Colpectomy/Colpocleisis(Elderly, Inactive sex)

  17. Vaginal Vault Suspensions US US SS IC IC

  18. Surgical Options : Abdominal • Laparatomy • Laparoscopic • Robotic Sacral colpopexy(Apical) Hysteropexy(Apical) Paravaginal repair(Ant.) Perineopexy(Post.)

  19. Summary of surgery for Apical prolapse Most common surgery for Apical prolapse are: • Sacral colpopex(Abdominal) • Sacrospinous(Vaginal) Postoperative prolapse symptoms: ASC may improve objective anatomic support,but are similar for ASC compared with SSLS Reoperation rates: Reoperation rates appear similar between ASC and SSLS • vaginal procedures can include : Uterosacral ligament suspension (P.TVH) Ileococcygeus suspension (Alternative)

  20. Abdominal Approach is preferred in :

  21. Vaginal Approach is preferred in :

  22. Summary of surgery for Apical prolaps(con.) A systematic review and meta-analysis of 79 studies reported that total complication rates were similar for the vaginal and abdominal approaches, but bowel and mesh complications were more common with ASC than the combined group of vaginal repairs Postoperative dyspareunia was less likely in women who underwent ASC compared with SSLS **Improvement in objectively measured outcomes after surgery do not always correspond to patient satisfaction *** More recently, experts agree that outcomes literature should include both a measure of subjective cure (based upon the patient's report of cure or improvement) and a measure of objective cure using a validated POP measuring system **** Transvaginal surgery is performed in 80 to 90 percent of prolapse surgeries in the United States(First choice)

  23. Summary of surgery for Apical prolapse

  24. SURGICAL TREATMENT ABDOMINAL, VAGINAL for PHVP Women should be aware that both ASC and SSLS are effective treatments for primary PHVP(Grade A) ASC is associated with significantly lower rates of recurrent vault prolapse, dyspareunia and postoperative SUI when compared with SSLS. However, this is not reflected in significantly lower reoperation rates or higher patient satisfaction (Grade A) SSLS is associated with earlier recovery compared with ASC (Grade A) SSLS may not be appropriate in women with short vaginal length and should be carefully considered in women with pre-existing dyspareunia(E.O P) The limited evidence on TVM kits does not support their use as first-line treatment of PHVP (Grade B)

  25. Counseling Consideration • Age &Sexual activity • Childbearing & conservative management • Severity (Stage >2 ) - Type of prolapse (Ant.- Post.- Apical ) • Occult Incontinence (SUI Upon Reduction of Prolapse) • Concomitant pelvic symptoms (Integration Theory) • Prior surgeries (especially prolapse) • Medical co-morbidities • Physical activity & Job • Weight • Pain??? Patient Request? Surgeon Request?

  26. پروتکل انجام جراحی همزمان پرولاپس و بی اختیاری ادراری پرولاپس ارگان های لگنی بدون علامت SUI همراه باSUI علامت دار(overt) جراحی همزمان برای بی اختیاری پرولاپس درجه1 SUI مخفی: منفی SUI مخفی: مثبت در صورتجراحی شکمی عدم نیاز به جراحی SUI عدم انجام TOT or TVT *انجام جراحیBurch (Level IB) ترجیح با جراحی همزمان TOT or TVT(Level 1B) • *برخی از افراد با تجربه با توجه به اینکه احتمال عودSI در بی اختیاری ادراری overt زیاد است در جراحی شکمی پرولاپس نیز توصیه به انجامTOT یاTVT میکنند.

  27. پروتکل انجام جراحی همزمان بی اختیاری ادراری و پرولاپس • SUIمثبت -پرولاپس بدون علامت پرولاپس درجهII یا بالاتر پرولاپس درجه یک تصمیم گیری بر اساس انتظار بیمار ترجیح عمل همزمان POP فقط عملSUI

  28. پروفیلاکسی از پرولاپس کاف واژن بعد از هیسترکتومی انجام POP-Q قبل از انجام هیسترکتومی پرولاپس علامت دار پرولاپس بی علامت حمایت نرمال لگنی انجام پروسه اصلاحی ولی عدم استفاده از مش (Level 2C) آپیکال همراه با عوامل خطر پرولاپس بدون عوامل پر خطر پرولاپس غیر آپیکال • ساسپنشن پروفیلاتیک و ترمیم پرولاپس دیستال (Level 2C) انجام پروسه اصلاحی انجام پروسه پروفیلاکتیک عدم انجام پروسه پروفیلاکتیک

  29. درمان پرولاپس آپیکال درمان کانزرواتیو: پساری-ورزش-کف لگن-کاهش وزن درمان جراحی سن بالا-عدم توانایی تحمل جراحی-عدم تمایل به داشتن نزدیکی بله خیر عمل oblitrative عمل reconstractive داشتن اندیکاسیون های هیسترکتومی یا تمایل بیمار به برداشتن رحم بله خیر هیسترکتومی همزمان عدم هیسترکتومی همزمان آبدومینال:-طول کوتاه واژن -احتمال زیاد عود -پاتولوژی داخل جراحی شکمی همزمان واژینال:-احتمال کم عود -عدم تحمل جراحی شکمی -نیاز به جراحی واژینال همزمان پرولاپس کمپارتمان ها

  30. Conservative Treatments • Behavioral Therapy • Pelvic Floor Physical Therapy (Kegel) • Pessary

  31. Types of pessaries

  32. Support pessaries include: Ring, Ring with support, Gehrung,and Lever pessaries

  33. Space-occupyingpessaries include: Gellhorn, Cube,Donut,andInflatoball

  34. Incontinence Ring with Support • Stabilizes urethrovesical junction • Supports a mild uterine prolapse complicated by a mild cystocele • Increases urethral closure pressure • Insertion and removal are the same as for Incontinence Ring

  35. Pessaries - indications • Prolapse - all types, all stages (First line) • Urinary incontinence/Occult SUI(Diagnosis and treatment) • Therapeutic test: • Prediction of surgical outcome • Relief of prolapse symptoms (Immediate relief of symptoms) • Unfit or unwilling for surgery Prolapse • Elderly & younger patients • Prolapse symptoms during pregnancy

  36. Pessaries for Uterine Prolapse 1st and 2nd Degree Prolapse: • Ring with or without Support • Shaatz • Regula 3rd degree and Complete Procidentia • Ring • Gellhorn • Donut • Cube • Inflatoball

  37. Reduced success • Preexisting stress incontinence • Vaginal length of less than 6cm • Wide introitus (≥4 finger breadths) • Poor perineal support • Large posterior defect • Prior pelvic surgery

  38. CASE خانمی 83 ساله با شکایت خروج توده از واژن مراجعه نموده ،همچنین اظهار می دارد برای تخلیه کامل ادراربایستی به جلو خم شود و گاهی توده را به داخل واژن ببرد،ضمنا از فریکونسی ، نوکتوری و ارجنسی نیز شاکی است

  39. CASE (con.) 1- شرح حال: شرح حال جنرال شرح حال پلویک فلور (عملکرد ادراری ،روده ای ، سکس و عملکرد حمایت لگنی) : خروج توده از واژن ، تخلیه ناقص ادرار ، نوکتوری ، ارجنسی و فریکونسی_شکایات اصلی ///// بدترین علامت /////: خروج توده از واژن ، تخلیه ناقص ادرار 2- معاینه جنرال وپلویک: *ارزیابی عصبی؟ : حسی نرمال- رفلکس بولبوکاورنو و رفلکس آنال نرمال ارزیابی اورترا: - تست سرفه (استرس تست) با اصلاح پرولاپس : با مثانه خالی منفی و با مثانه پر مثبت - حجم باقیمانده ادرار : 175 سی سی معاینه پرولاپس: Post. Stage 3 (سانترال و با درگیری پاراواژینال راست( Ant. : Stage4 Apex : stage4 نزول پرینه مثبت - عضلات لواتور ضعیف معاینه رکتال و بررسی تون اسفنکتر در وضعیت: ضعیف : Rest- : نرمالSqueeze -

  40. CASE (con.) 3-تستهای تشخیصی : 12بار درروزکه با بی اختیاری ادرار همراه نبوده - 2بار در شب :FVC نرمالU/A , U/C آزمایش ادرار : بررسی ارودینامیک با اصلاح پرولاپس: - باقیمانده ادرار: 250 سی سی – نشت ادرار با اصلاح پرولاپس با فشار والسالوای 95 سانتیمتر آب Qmax=15 -

  41. CASE (con.) 4-تشخیص : Urinary retention secondary to prolapse- پرولاپس پیشرفته لگن - 5-درمان: بر حسب شرایط بیمار(فیزکی ، بیماری های همراه ، فعال بودن جنسی و انتظار و خواست او از درمان در جهت بهبود کیفیت زندگی ) : الف -جراحی ب- کنسرواتیو

  42. کدام روش درمانی زیر جهت بیمار پیشنهاد می گردد؟ • جراحی: • TVH ،مک کال ،TOT? TVT, • TVH، ساسپنشن یوترو ساکرال– ? TOT,TVT • ساکرواسپینوسبا و یا بدونTVH-? TOT ,TVT • ایلئوکوکسیژئال با و یا بدون TVH? TVT, TOT – • ? T.V.M • لفورت - ? TVT, TOT • ساکروهیستروپکسی- ? Burch • ساکروکولپوپکسی - ? Burch کنسرواتیو : پساری؟ چه نوع؟ فیزیوتراپی ؟آیا کافی است؟

  43. روشهای درمانی زیر جهت بیمار پیشنهاد می گردد

  44. CASE 2 خانمی 60 ساله، با شکایت خروج توده از واژن، فریکونسی، بی اختیاری ادرار و ارجنسی مراجعه نموده است. اقدامات شما پس از گرفتن شرح حال کامل ومعاینه جنرال به ترتیب چیست؟

  45. CASE 2(con.) معاینه پلویک: ارزیابی عصبی؟ : حسی نرمال- رفلکس بولبوکاورنو و رفلکس آنال نرمال** ارزیابی اورترا: - تست سرفه (استرس تست) با اصلاح پرولاپس : با مثانه خالی و پر منفی (حجم باقیمانذه ادرار) : 155 سی سی PVR - معاینه پرولاپس: Post. Stage 1(سانترال و با درگیری پاراواژینال راست( Ant. : Stage 3Apex : stage2 : نرمالمعاینه رکتال

  46. CASE 2(con.) : FVC در آن 14بار درروزکه 3 بار با بی اختیاری ادرار همراه بوده - 3 بار درشب آزمایش ادرار: نرمال ارودینامیک: در فلومتری بلندتر از نرمال و با مانور والسالوا لیک نداشت QMAX

  47. CASE 2(con.) ASSESSMENT: 1- Detrusor over activity(OAB) 2 - Urinary retention secondary to prolapse : PLANE وسپس :آنتی کولنیرژیکابتدا جهت مثانه بیش فعال درمان با** - جراحی پرولاپس - یا به همراه جا گذاری با پساری

  48. Conclusion All clinicians play an important role in discovering Pelvic Floor symptoms in women

More Related