INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII

1. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII CURS

2. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII • PANARITIILE : - infecţii microbiene sau micotice care se produc la nivelul degetelor de la mână, situate superficial, în profunzime sau periunghial şi pot fi acute sau cronice. - evoluţia naturală este spre fistulizare la tegument sau extindere în profunzime. • FLEGMOANELE : - infecţii localizate la nivelul unei loji sau pot fi şi difuze - frecvent sunt consecinţa complicaţiilor panariţiilor, dar pot apare şi prin traumatisme ale mâinii prin inocularea directă a germenilor - predomină manifestările generale faţă de cele locale. • Infecţiile degetelor şi mâinii trebuie tratate la timp pentru a preveni complicaţiile grave şi sechelele definitive care au ca rezultat compromiterea mâinii mergând până la amputaţie.

3. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII Anatomie : - piele - tesutcelularsubcutan- areolar, cu travee conjunctive ce se inserapeperiost la nivelulfalangeidistale - teaca fibroasă a tendoanelor flexorilor – prezenta numai pe faţa palmară a degetelor - tendoanele - muşchilor flexori sunt pe faţa palmară în număr de două pentru fiecare deget ( cu excepţia policelui care are unul singur ).Tendoanele extensorilor ( în număr de 6, degetele 2-5 având un tendon, iar policele 2 ) se află pe faţa dorsală fără a fi învelite de teci fibroase - tecile sinoviale – tapetează tecile fibroase şi învelesc tendoanele uşurându-le alunecarea. La nivelul degetelor 2, 3 şi 4 tecile sinoviale se opresc în dreptul articulaţiei metacarpofalangiene, iar cele ale degetelor 1 şi 5 se unesc cu sinovialele palmare.

4. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII Concluzie : - policele şi degetul mic au teci digitocarpiene care ajung în partea distală a antebraţului, deasupra ligamentului carpian, traversează spaţiul Pirogov-Parona - posibilitatea propagării unei infecţii a policelui sau degetului mic la palmă şi antebraţ, în timp ce un panariţiu al celorlalte degete nu se propagă proximal

5. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII

6. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII Anatomie : - aponevroza palmară superficială – conţine septuri conjunctive ce împart faţa palmară în trei loji ( mijlocie, tenară , hipotenară ) - aponevroza palmară profundă( interosoasă ) - vascularizaţia – la nivelul degetelor este asigurată de două colaterale palmare care au traiect pe laturile tecilor fibroase şi provin din arcada palmară superficială şi două colaterale dorsale provenite din arterele interosoase dorsale. Acestea se unesc la vârf şi se ramifică la nivelul pulpei degetului. - nervii – colaterali, în număr de 4 pentru fiecare deget, ramuri din median şi cubital - spaţiile comisuralese află la baza degetelor, primul fiind mai dezvoltat.

7. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII ETIOLOGIE  Germenul cel mai frecvent implicat ( 50% ) este Stafilococulauriu care produce un puroi cremos, gros, indolor Alţi germeni implicaţi sunt : - streptococul care produce un puroi fluid, seropurulent - germeni anaerobi ( de tipul bacteroides sau streptococi anaerobi ) care produc un puroi seros, cenuşiu fetid - germeni gram-negativi ( aerobi – pseudomonas-şi anaerobi – E. Coli, enterobacter ) ( 20% ) Se pot întâlni asocieri ale germenilor de mai sus şi chiar fungi ( Candida ) şi virusuri ( Herpes ) ( 30% ).

8. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII FIZIOPATOLOGIE - traumatism ( rar hematogen ) - inocularea simultiplicareagermenilor - exo şi endotoxinelor - reacţie inflamatorie - faza congestivă a infecţiei – edem - microtromboze şi ischemia ţesutului - abces şi necroze tisulare – faza de supuraţie-(clinic- dureripulsatile şi senzaţia de fluctuenţă la palpare) - propagarea infecţiei - afectarea tendoanelor, sinovialelor, articulaţiilor, oaselor şi extensia la nivelul antebraţului ( limfangite, adenite, etc.) - septicemie– faza de eliminare - fistula tegumentară cu eliminarea sfacelurilor -faza de cicatrizare- vindecare cu sau fără sechele în funcţie de rapiditatea şi corectitudinea tratamentului aplicat

9. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII CAUZE • Traumatisme urmate de infecţii • Leziuni minore ale tegumentului : excoriaţii, înţepături, manechiură, plăgi muşcate, piodermite, eczeme, dermatite. • Leziuni grave, contuze infectate de la început • Arsuri termice sau chimice • Difuzarea infecţiei este favorizată de : • Anatomia regiunilor respective • Patologia asociată : • diabetul, corticoterapia, imunosupresoarele • cancerul • Igiena precară a tegumentelor

10. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII CLASIFICAREA PANARIŢIILOR A.După localizare la nivelul falangelor: - distale - mijlocii - proximale - faţa dorsală a acestor segmente B.După profunzime se împart în: - superficiale ( derm, epiderm ) -forme: eritematos, flictenular, antracoid şi panariţii ale falangei distale – supuraţii periunghiale –laterale( paronichia ),bazale( eponichia ) şi subunghiale( subonichia) - subcutanate ( ţesutul celular subcutanat ) - panariţiul pulpar al falangelor mijlocii şi proximale - profunde - tenosinoviala ( tenosinovita ),osul( osteita ), articulaţia ( artrita ) - complicaţie a celor superficiale  

12. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII DIAGNOSTICUL CLINIC Semne locale :  Durerea – pulsaţie - caracter ascendent cu dezvoltarea infecţiei şi diminuă odata cu evacuarea colecţiei, accentuată de declivitate sau compresiune . Roşeata - poate fi localizată sau se extinde sub forma limfangitei, adenitei. Caldura locală crescută Tumefacţia Impotenţa funcţională - cu apariţia poziţiei antalgice, de repaus. Fluctuenţa - senzaţia apărută la palparea bimanuală a unei colecţii lichidiene ( infecţie colectată şi abcedată) - semn preţios - arată ca o infecţie locală este în stadiul în care necesită incizie, evacuare şi drenaj

13. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII DIAGNOSTICUL CLINIC Semne generale : 1. Febra 2. Frisonul 3.Pulsul- în infecţiile grave este tahicardic ajungând filiform în şocul septic 4.Respiraţia - tahipnee 5.Semne de acompaniament - astenie, cefalee, vărsături

14. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII DIAGNOSTICUL PARACLINIC 1.Leucocite -> 12.000/ml, <4.000/ml sau > 10% elemente imature 2.Temperatura- <36°C sau >38°C 3.Pulsul - >90 / min 4.Respiraţia - frecvenţa >20 / min cu pCO2 < 32 mmHg 5. Radiografii - repetate la o săptămână pentru a surprinde eventualele modificări osoase şi/sau articulare 6. HLG, glicemie

15. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII EVOLUŢIE -fără tratament infecţia se va extinde şi va difuza în spaţiile naturale determinând complicaţii grave COMPLICAŢII difuzarea în profunzime cu distrugerea structurilor, apariţia de retracţii tendinoase, osteomielite, anchiloze propagarea infecţiei până la antebraţ septicemie perturbarea funcţiilor mâinii.

16. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII TRATAMENT Tratamentul medical- soluţii antiseptice ( betadină, clorhexidină,etc.), antibiotice cu spectru larg, antiinflamatorii nesteroidiene ( AINS ) administrate pe cale orală sau intravenoasă şi antialgice Antibioterapia celulita, panaritiu pulpar, paronichia acuta Oral : Cephalexină Ampicilină+ Sulbactam ( Unasyn ) Oxacilină, Dicloxacilină Eritromicină Clindamicină Chinolone ( levofloxacin ) Amoxicilină + acid clavulanic (Augmentin)

17. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII tenosinovita IV : Cefezolin Cefoxitin Unasyn  Nafcilin Oxacilină Eritromicină Clindamicină Copiii + Trimethoprim/Sulfamethoxazol ( TMP/SMX ) Vancomicină

18. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII plagi muscate Augmentin Unasyn Acyclovir ( Herpes ) Eritromicină Clindamicină + Liprofloxacin/TMP+SMX stafilococul auriu, anaerobi Cefalosporine Clindamicina Penicilina Metronidazol Eritromicină Vancomicină

19. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII candida (paronichia cronică) Clotrimazole (topic local) herpes simpex Acyclovir Famcyclovir streptococ Penicilină Cefalosporine Gentamicină Eritromicină Azitromicină Clindamicină Vancomicină

20. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII Tratamentul chirugical Principii generale : antibiotice cu spectru larg, în primele 24–48 ore( după recoltarea puroiului, antibioticele se vor administra timp de 7-10 zile conform antibiogramei ) orice infecţie ajunsă în faza de supuraţie ( puroi colectat – dureri pulsatile, senzaţie de fluctuenţă la palpare ) trebuie incizată şi drenată intervenţiile chirurgicale se pot efectua sub hemostaza cu garou incizii şi contraincizii largi pentru un acces direct la colecţie şi o bună debridare se respectă vasele, nervii şi tendoanele ( teaca flexorilor ) asigurând un bun aport sangvin spre ţesuturi, evitarea lipsirii zonei de sensibilitate şi mobilitate drenaj corespunzător pliurile de flexie se menajează pentru a evita cicatricile vicioase Anestezia Incizia– liniile de incizie descrise de Kanavel (1914) şi Marc Iselin (1933 )

21. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII

22. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII PANARIŢIILE SUPERFICIALE Panariţiu eritematos –infecţie acută localizată, generată de o inţepătură şi dezvoltată în grosimea tegumentului, având ca agent streptococul Clinic – congestia, durerea spontană şi la palpare. Tratament – pansamente umede cu soluţii antiseptice ( betadină, etc.) Panariţiu flictenular – acumulare de lichid cu caracter inflamator, între derm şi epiderm, ca urmare a unor înţepături Clinic – flictena cu conţinut seropurulent Tratament – se excizează flictena, fără anestezie, şi se fac spălături cu apă oxigenată şi soluţie de betadină 10 %. Trebuie explorată suprafaţa dermului pentru a depista o eventuală comunicare cu o colecţie profundă ( abces în „buton de cămaşă” ) şi care va fi evacuată.Pansamentzilnic. Panariţiul antracoid( carbuncul, furuncul )– pe faţa dorsală a primei falange prin infectarea unuia sau a mai multor foliculi pilosebacei. Clinic – tumefacţie, hiperemie, flictena centrată de un fir de păr urmată de apariţia de secreţie purulentă. Tratament – Incizie în cruce când puroiul s-a colectat, cu debridare şi eliminarea sfacelurilor. Pansament zilnic.

23. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII Panariţiile unghiale– cea mai frecventă supuraţie întâlnită la femei după efectuarea manichiurei fiind localizată în jurul rădăcinii unghiei sau subunghial şi cauzată de Stafilococul auriu. Panariţiul periunghial ( paronichia )– la nivelul cuticulei unghiale şi poate fi unilaterală sau în potcoavă ( turniola ) Clinic – dureri locale, hiperemia repliului, apariţia unei flictene şi constituirea pustulei Tratament – excizia marginii laterale a unghiei, inclusiv rădăcina, precum şi a ţesutului de granulaţie care o acoperă. Panariţiul bazei unghiei ( eponichia ) – necesită ca tratament incizia pielii de o parte şi de alta a marginilor laterale ale unghiei ( pe 3 – 4 mm ) cu excizia rădăcinii unghiei ( Kanavel ) Panariţiul subunghial ( subonichia ) – puroiul se dezvoltă subunghial fie prin înţepare sub unghie, fie prin fuzare de la o infecţie periunghială. Clinic – durere intensă, pulsatilă, accentuată de declivitate şi în timpul nopţii. Netratat, poate evolua spre evacuare şi cronicizare ( botriomicom ) sau spre profunzime cu apariţia osteitei. Tratament – se practică avulsia ( excizia ) unghiei, inclusiv a rădăcinii care se scoate de sub pliul cutanat; pansamente cu unguente cu antibiotice.

27. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII PANARIŢIILE SUBCUTANATE Panariţiul pulpei- plăgi înţepate, iarinfecţia ( Stafilococul auriu ) se dezvoltă între traveele conjunctive ce unesc dermul cu periostul primei falange. Clinic – dureri puternice, pulsatile, accentuate de declivitate. Pulpa degetului este tumefiată, congestionată, dureroasă la atingere.Poate evolua spre fistulizare la tegument, abces în „ buton de cămaşă ” sau se extinde spre os - osteita falangei distale. Tratament – iniţial, pansamente cu soluţii antiseptice şi antibiotice cu spectru larg. Durerile pulsatile înseamnă colectarea puroiului şi necesită intervenţie chirurgicală.

28. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII Panariţiul pulpei • Incizia trebuie : - să respecte inervaţia pulpei fără interceptarea nervilor colaterali cu apariţia degetului„orb“ - să asigure un drenaj eficient prin secţionarea transversală a traveelor conjuctive cu deschiderea spaţiilor pulpare; - să fie plasată pe marginea cubitală a degetelor 2, 3 şi 4, iar la nivelul policelui şi degetului 5 pe cea radială, evitând formarea unei cicatrici vicioase ; - să evite secţionarea tecii flexorului. • Sunt descrise mai multe tipuri de incizii: laterale, bilaterale, în semipotcoava (M. Iselin ), longitudinale sau transversale ( în punctul de maximă fluctuenţă ). Inciziile A şi D nu sunt recomandate, iar E şi F sunt cele mai frecvent folosite.

30. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII PANARIŢIILE PROFUNDE Panariţiile tenosinoviale ( tenosinovitele degetelor 2, 3 şi 4 – ale flexorilor ) - infecţie gravă ( Stafilococ, Streptococ ) cu leziuni ireversibile la nivelul tendoanelor, difuzarea puroiului în spaţiile palmare , ajungând uneori la amputaţiile de necesitate. Frecvent este secundară unei infecţii de vecinătate Clinic – Kanavel a descris cele 4 semne ale infecţiei : • poziţie în flexie a degetului ( în cârlig ) • mărire simetrică a întregului deget • sensibilitate exagerată pe traiectul tecii • durere extremă la extensia pasivă a degetelor ( apariţia puroiului )

31. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII Panaritiiletenosinoviale Tratament – dacă după 24 - 48 ore de antibioterapie parenterală, cu imobilizarea şi ridicarea mâinii, durerea de la nivelului fundului de sac proximal situat la nivelul capului metacarpianului nu cedează, se impune intervenţia chirurgicală. Incizii : Incizie mediolaterală cu deschiderea tecii sinoviale , cu debridarea şi excizarea ţesutului sinovial , spălare abundentă cu soluţii antiseptice, plagarămâne deschisă sau se drenează distal sau în „ seton ” Incizia descrisă de M. Iselin, deschide fundul de sac sinovial proximal prin două incizii situate lateral de o parte şi de alta a bombării fundului de sac, pe 2 – 3 cm de la comisură la pliul de flexie palmară al degetelor secţionând pielea şi aponevroza palmară superficială. Apoi practică două contraincizii pe faţa dorsală a mâinii corespunzator fiecărei incizii palmare. Se spală abundent plaga cu soluţii antiseptice şi se drenează cu lame de cauciuc. Incizii descrise de Kanavel

33. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII Panaritiile lojelor falangiene – frecventa redusa; infectia tesutului subcutan al lojei Clinic – ca si la panaritiul pulpar + edem fuzat dorsal si/sau comisural Tratament – incizii laterale Iselin + drenaj transfixiant + imobilizare ( atela ) Panaritiul osos (osteita falangei) – profund, secundar difuzarii unei infectii vecine, rar primitiv prin infctia unui focar de fractura Clinic – fistula trenanta, stilet – os Rx la 10-12 z – osteita (rarefiere), la 21 z – sechestru, artrita supurata/remineralizare Tratament – incizii largi + drenaj, imobilizare, ablatia sechestrelor, AB, pansamet/lavaj 8-10 s Panaritiul articular – infectie secundara de la alt panaritiu sau hematogenă, rar prin inoculare directă (plagă juxta-articulara ) Clinic: artrită acută (dureri, tumefactie, ↓mobilitatii, febră) la 3-5z după plagă sau panaritiu. Mobiliz →durere, cracmente, picaturi de puroi în plagă Rx=cert, ştergere os şi modificare spaţiul articular Tratament : AB + imobilizare 2-3z, ±artrotomie

35. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII PANARIŢIILE CAUZATE DE GERMENI SPECIALI Panariţiul cu Herpes Simplex apare la personalul medical ( stomatologi, anestezişti ) în urma contactului cu mucoasa bucală. Clinic – durere, eritem, mici vezicule cu lichid cu conţinut clar. Leziunea dezvoltă cruste care se descuamează în 3 – 4 zile . Tratament – Acyclovir 400 mg pe 10 zile. Panaritiul cu microbacterii atipice ( marinum, avium,etc. ) Clinic – tumefierea nedureroasă a degetului, de lungă durată, după o plagă la acest nivel. Diagnosticul prin culturi pe mediu special Lowenstein-Jensen. Tratamentul – excizarea zonei lezate şi medicamente antituberculoase ( rifampicină ).

37. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII FLEGMOANELE MÂINII CLASIFICAREA FLEGMOANELOR A. După localizarea lor: -flegmoanele feţei palmare -flegmoanele feţei dorsale B. După localizarea lor faţa de aponevroza palmară superficială : -flegmoane superficiale –deasupra aponevrozei superficiale -flegmoane profunde –sub aponvroza superficială Flegmoanele profunde se împart în : - flegmonul lojii tenare - flegmonul mediopalmar pretendinos - flegmonul mediopalmar retrotendinos - flegmonul lojii hipotenare - flegmoanele comisurale - flegmoanele tecilor sinoviale

38. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII FLEGMOANE PROFUNDE Flegmonul lojii tenare ( Dolbeau ) –prin propagarea unui panariţiu al policelui sau a unei infecţii de la nivelul bursei radiale sau spaţiului mediopalmar la nivelul lojii tenare înaintea fasciculului muşchiului scurt adductor al policelui. Clinic – dureri spontane şi la mobilizarea policelui, tumefacţia şi roseaţa eminenţei tenare, cuprinzând comisura şi propagându-se dorsal. Tratament – Incizia se face pe faţa palmară paralel şi lateral de pliul de flexie al policelui, la aproximativ 2 cm ( Kanavel ); debridarea cu atenţie pentru a nu leza vasele şi nervii digitali ( ramul cutan şi motor tenarian al nervului median );contraincizie pe faţa dorsală a mâinii de-a lungul unei linii situată paralel cu marginea radială a primului muşchi interosos dorsal. Drenaj cu tuburi de dren sau lame de cauciuc. Se administrează antibiotice, iar mâna se imobilizează pe atelă.

40. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII Flegmonul mediopalmar ( pretendinos sau retrotendinos) - supuraţia localizându-se între aponevroza superficială şi tendoanele flexorilor sau profund de acestea cu comprimarea tendoanelor, a tecii sinoviale, a vaselor şi nervilor. Poate difuza spre antebraţ, spaţiile comisulare, loja tenariană sau pielea palmară formând un abces în „ buton de cămaşă ”. Clinic – tumefacţie palmară, dureri spontane şi la extensia degetelor, cu limitarea flexiei degetelor 3 şi 4, şi dezvoltarea de edem dorsal. Spaţiile comisurale de obicei nu se tumefiază. Tratament – Incizia pe faţa palmară în dreptul pliurilor interdigitale, perpendicular pe acestea, dar fără interesarea lor, pe 2 – 3 cm ( contraincizii în caz de extensie a infecţiei ); incizie transversală în pliul palmar distal supradiacent metacarpienelor; incizie longitudinală intermetacarpiană sau prin combinarea celor două (longitudinală şi transversală) . Antibioterapia şi drenajul sunt obligatorii.

42. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII Flegmonul lojii hipotenare – rar întâlnit • Clinic – tumefacţia marginii cubitale a feţei palmare, semne de inflamaţie. • Tratament – Incizialongitudinală paralelă cu axul mâinii ( pe 3-4 cm ) sau transversală paralelă cu pliul de flexie palmară, în zona de maximă fluctuenţă. Drenajul cu lame sau tuburi de cauciuc. Antibioterapie obligatorie

43. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII Flegmonul comisural - la nivelul spaţiilor comisurale 2, 3 şi 4 urmare a complicaţiilor panariţiilor falangei proximale sau de la o tenosinovită supurată. • Clinic –dureri la nivelul spaţiului comisural, edem, iar degetele se îndepartează în „V ”. Poate lua aspectul de abces în „buton de cămaşă” prin difuzarea infecţiei la nivel palmar. • Tratament – Incizia longitudinală, începută de la pliul palmar distal până la nivelul spaţiului respectiv, asociată cu o incizie longitudinală dorsală;incizii în „Y”, care interesează ambele feţe ale spaţiului comisural şi falanga corespunzătoare; incizii transversale la nivelul pliului de flexie al degetelor. Drenaj.Antibioterapia şiimobilizarea mâinii sunt obligatorii.

44. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII Flegmoane teci carpiene - tenosinovite acute supurate degete 1 şi 5 ce ajung în sp. Parona-Pirogov Clinic: febra+frison, alterarea stării generale - forma simplă-durere>la extensie, imobiliz în flexie “cârlig” - forma difuză-aspect de flegmon al mâinii după ruptura tecii, cu extensie posibilă Tratament: AB*, imobilizare, incizii/Pirogov, lavaj, pansament

45. INFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII Postoperator Fizioterapia este indicată după 12-24 oreprin: mobilzarea activă a degetelor şimâinii. băi şi pansamente cu soluţii antiseptice. mâna va fi ridicată la nivelul cordului. imobilizarea mâinii se realizează pe o atelă Crammer în poziţieproclivă până la diminuarea edemului. Antibioterapie 7-10 zile conform antibiogramei ( se pot adăuga şi antibiotice înplagă – baneocin, metronidazol ) asociată cu antiinflamatorii nesteroidiene ( AINS ) şi antialgice.