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SYNDROME DE LYSE TUMORALE

SYNDROME DE LYSE TUMORALE. DR JEDDI Ramzi 21/01/2006. HISTORIQUE. .1 er cas rapporté:Bedrna J 1929 .1ére description complète:Cohen LF 1980. DEFINITION. . Libération rapide et massive du contenu intraC

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SYNDROME DE LYSE TUMORALE

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Presentation Transcript

  1. SYNDROME DE LYSE TUMORALE DR JEDDI Ramzi 21/01/2006

  2. HISTORIQUE .1er cas rapporté:Bedrna J 1929 .1ére description complète:Cohen LF 1980

  3. DEFINITION . Libération rapide et massive du contenu intraC . Spontané ou après chimiothérapie+++ . Signes cardinaux: - Hyperkaliémie - Hyperphosphorémie - Hypocalcémie - Hyperuricémie

  4. DEFINITION Pas de consensus .SLT biologique .SLT clinique

  5. DEFINITION SLT biologique (Cairo-Bishop 2004) . Hyperuricémie ≥ 476 µmol/l . Kaliémie ≥ 6,0 mmol/l ou ↑ 25% du tx de base . Phosphorémie ≥ 2,1mmol/l(enfant) ≥ 1,45mmol/l(adulte) . Calcémie ≤ 1,75 mmol/l ou ↓ 25% du tx de base

  6. DEFINITION SLT clinique 1 ou plusieurs des critères suivants : - Créatinine ≥ 1,5N et/ou dialyse - Arythmie / Mort subite - Crises convulsives

  7. INCIDENCE Variable +++ . Études rétrospectives de 4 pays européens: 6% (Annemans 2003) . Études 102 patients pédiatriques: 42% (Patte C 2001)

  8. INCIDENCE .> 100 Patients avec LNH aggressifs .SLT biologique: 42 % .SLT clinique: 6% (Hande 1993)

  9. FACTEURS DE RISQUE Définition du risque selon la SFCE (Bertrand Y 2004) Haut risque - LAL B - LAL /LAM avec GBi > 50 000/mm3 - LNH B/T stade III /IV - LNH/Leucémie + uricémie > 300 µmol/l (<10 ans) > 350 µmol/l (>10 ans) - Créatinine ou LDH > 2N - Hyperphosphorémie > 2 mmol/l

  10. FACTEURS DE RISQUE Définition du risque selon la SFCE(Bertrand 2004) Faible risque Aucun critères du haut risque

  11. FACTEURS DE RISQUE Score de Chasty (1993) .Bulk disease 2 .Marked sensitivity to the treatement 2 .Renal impairement 1 .Raised LDH 1 .Raised serum uric acid 1 High risk = 4-7 Medium risk = 3 low risk < 3

  12. FACTEURS DE RISQUE Facteurs prédictifs du SLT(Dreyfus F 2005) .Taux des LDH > 600 UI . Faible diurèse pré thérapeutique . Hypophosphorémie préexistante

  13. PHYSIOPATHOLOGIE Tumeur HôteTraitement SLT Insuffisance rénale aigue(IRA) Troubles du rythme cardiaques (Dreyfus F 2005)

  14. PHYSIOPATHOLOGIE Hyperkaliémie Hyperuricémie Hyperphosphorémie Hypocalcémie IRA 6h 24h 48h

  15. PHYSIOPATHOLOGIE Hyperkaliémie . Stress et lyse cellulaire . La plus menaçante=risque cardiaque . Pseudo hyperkaliémie(dg différentiel)

  16. PHYSIOPATHOLOGIE Hyperphosphorémie .Cytoplasmique (Lymphoblaste charge Ph x 4) .Fragmentation de l’ADN Hypocalcémie .Précipitation de phosphate de Ca .Taux faible de 1,25 OH vit D3

  17. PHYSIOPATHOLOGIE Adénosine Guanosine Hypoxanthine xanthine + + Allopurinol xanthine oxydase acide urique + Urate oxydase allantoïne

  18. PHYSIOPATHOLOGIE Insuffisance rénale aigue SLT Hyperuricémie Hyperphosphorémie Néphropathie Néphrocalcinose (urate,xanthine) IRA

  19. PHYSIOPATHOLOGIE Néphropathie uratique .Précipitation intra tubulaire de cristaux d’urate .F.aggravants:oligurie et acidité urinaire .Uraturie/Créatininurie >1 (Davidson MB 2003)

  20. PHYSIOPATHOLOGIE Néphrocalcinose .Précipitation de Ph/Ca interstitium et tubules rénaux .Seuil de précipitation = 4.6 (Boles 1984) .Alcalinisation = F.aggravant .Uraturie/Créatininurie < 0.6

  21. TRAITEMENT .Hyperhydratation +/- Alcalinisation .Correction des désordres métaboliques .Prise en charge de l’IRA

  22. TRAITEMENT Hyperhydratation+Alcalinisation Traitement standard pour la prévention de l’hyperuricémie depuis les années 60

  23. TRAITEMENT Hyperhydratation (3l/m2/24h) Bonne diurèse > 100ml/m2/h + Densité <1010 Alcalinisation Déconseillée précipitation de Ph/Ca

  24. TRAITEMENT Hyperkaliémie SFCE (Bertrand Y 2005) > 4 et début du ttt 30g kayexalate(kx) 4 durant le ttt 30g kx,20mg furosémide > 4,5 30g kx,1apG50%+10UI Insuline > 5 1apG50%+10UI Insuline+10mg β2 > 5,5 1apG50%+10UI Insuline+1apG/Ca > 6,5 Dialyse

  25. TRAITEMENT Hyperphosphorémie . ↑ de l’excrétion rénale du phosphore - Hyperhydratation par des S°salines - Inhibiteur de l’anhydrase carbonique(Diamox*) . Passage du milieu extracellulaire  intracellulaire G 50 % + insuline . Épuration extra rénale (EER)

  26. TRAITEMENT Hypocalcémie Le traitement de l’hyperphosphorémie Correction de l’hypocalcémie Apport de calcium = risque de néphrocalcinose

  27. TRAITEMENT Hyperuricémie Inhibition de la formation de l’acide urique - Allopurinol per os (1966) iv (1969) Augmentation de sa clairance rénale - Urate oxydase: . Non recombinante :Uricozyme ® 1975 . Recombinante : Fasturtec ® 2001 (Europe) Elitek™ 2002 (USA)

  28. TRAITEMENT Allopurinol .Inhibe la xanthine oxydase  Prévient la formation d’acide urique  Aucun effet sur l’acide urique déjà formé .Dose = 500mg/m2/j x 2 j puis 200mg/m2/j

  29. TRAITEMENT Allopurinol . Allopurinol iv: - 1176 pt sur 21 ans (Smalley 2000) - prévention de l’ de l’acide urique = 93% . Allopurinol iv = per os

  30. TRAITEMENT Allopurinol Facteurs limitants . Risque de précipitation de xanthine (Andreoli 1986) . Délai d’action 1 à 3 jours . Interactions médicamenteuses:6MP,Cy,5FU . Rash cutané,altération du bilan hépatique . Réduction des doses en cas d’insuffisance rénale

  31. TRAITEMENT Urate oxydase Rasburicase Enzyme recombinante produite par génie génétique Acide urique Allantoïne très soluble (x10)

  32. TRAITEMENT Rasburicase Études menées sur l’utilisation de la Rasburicase dans la prévention et le traitement de l’hyperuricémie

  33. TRAITEMENT Études non randomisées chez l’enfant Pui CH 2001 n=131 0,15-0,20mg/kg/j AU (N) 95% 5-7j Lascombes 1998 n=107 0,15mg/kg/j AU (N) 99% 5-7j Pui CH 2001 n=245 0,20mg/kg/j efficacité 1-7j prophylaxie+ttt

  34. TRAITEMENT Étude randomisée chez l’enfant Goldman 2001 Rasburicase 0,20mg/kg/j 5-7j (n=27) AU(N) 4h vs vs Allopurinol 300mg/m2/j 5-7j (n=29) 23,9h

  35. TRAITEMENT 10 RASBURICASE ALLOPURINOL 9 8 7 6 5 PLASMA URIC ACID (mg/dL) 4 3 2 1 0 24 48 72 96 120 144 168

  36. TRAITEMENT Étude non randomisée chez l’adulte Coiffier 2003 n=100 0,20mg/kg/jx 5j efficacité tolérance

  37. TRAITEMENT Rasburicase Avantages .Uricémie normalisée dés la 4é heure .Demi-vie de 16 à 22 heures .Aucun ajustement de dose en cas d’I.rénale

  38. TRAITEMENT Recommandation de bon usage Indications reconnues AMM et protocoles thérapeutiques définis par l’Agence française de sécurité des produits de santé

  39. Chez l’adulte et l’enfant traitement et prophylaxie de l’Hyperuricémie aiguë (prévention de l’insuffisance rénale) dans les hémopathies malignes avec masse tumorale élevée et risque de syndrome de lyse 0,2 mg/kg/j, en ciblant une durée de traitement optimale (durée variable de l’ordre de 5 à 7 j)

  40. TRAITEMENT Rasburicase Recommandations de la SFCE ( Bertrand 2004) Haut risque Faible risque Rasburicase 0,20mg/kg/j x 5j Rasburicase 0,20mg/kg/j x 1j + + Hyperhydratation +/- alcalinisation Hyperhydratation

  41. INSUFFISANCE RENALE AIGUE UKCCG POG St JUDE Patients 63 123 40 Dialyse 16% 23% 21%

  42. INSUFFISANCE RENALE AIGUE SFOP(Patte C 2002) Incidence de recours à la dialyse < 3% 20 ans d’expérience avec l’urate oxydase

  43. IRA ET RESULTATS THERAPEUTIQUES Patients Dialysés(n=10) Non dialysés(n=30) Décès à 10% 0% l’induction RC 40% 63% Tx de RC selon l’expérience américaine de St Jude

  44. TECHNIQUES D’EER 1/Hémodialyse intermittente 2/Hémodiafiltration veinoveineuse continue

  45. TECHNIQUES D’EER Indications Hémodialyse intermittente Troubles métaboliques menaçants Hyperkaliémie,acidose,hyperphosphorémie

  46. TECHNIQUES D’EER Indications Hémodiafiltration veinoveineuse continue Adaptée à des SLT massifs nécessitant une épuration prolongée

  47. TECHNIQUES D’EER PERSPECTIVE !EER préemptive . SLT à très haut risque car technique lourde . Insuffisance rénale préexistante

  48. PRONOSTIC Vital Mortalité 14 % LNH Burkitt / LAL B avec SLT (Seidenman1998) 40% adulte avec LLC et SLT ( Cheson BD 1998) 60% dialyse +réanimation ( Metnitz 2002)

  49. PRONOSTIC Rénal .Récupération 90% (Saint-louis) .Délai : 11,5j ± 7j Moreau D 2003

  50. CONCLUSION - SLT= Sensibilité à la chimiothérapie - Traitement préventif+++ .Définition du risque .HR Urate oxydase (coût!) .FR Allopurinol .EER préemptive

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