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Neurologische Notf lle

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Neurologische Notf lle

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Presentation Transcript

    1. Neurologische Notflle Oberwart, 02.06. Notarztrefresher 2007

    2. Neurologische Notflle cerebrale Medulla spinalis peripheren NS

    3. Hauptkategorien des cerebralen Notfalls Coma/herabgesetzte bzw. vernderte Bewutseinslage Meningeales Syndrom Anfallsserien/ Status epilepticus Lateralisierte Lsion

    4. Probleme bei Erstbegutachtung Beginn von Akutmanahmen Handlungsbedarf bei unklarer tiologie Anamnese Begriffsklare Terminologie

    5. Probleme bei Erstbegutachtung an erster Stelle steht immer die Sicherung der Vitalfunktionen! im Zweifelsfalle frhe Intubation und ggf. Beatmung Aspirationsschutz Hirndruckprophylaxe

    6. Probleme bei Erstbegutachtung allgemeine Untersuchung Haut Farbe (Zyanose, Blsse, Gelbsucht) Exantheme Einstiche Foetor Traumahinweise

    7. Probleme bei Erstbegutachtung Eigen- und ggf. Fremdanamnese seit wann?, einleitende Symptome?, Hinweise fr Trauma?, frhere Erkrankungen?, Medikation?

    8. Definition der Bewutseinslage Qualitativ Delir Verwirrtheit Dmmerzustand

    9. Definition der Bewutseinslage Quantitativ clouding of consciousness Somnolenz Coma

    10. Beschreibung von Pupillengre und Reaktionsmuster I Gre und Form im Seitenvergleich (isocor/anisocor, rund/entrundet, Weite) Lichtreaktion direkt und konsensuell (Normale Lichtreaktion bedeutet erhaltene Mittelhirnfunktion)

    11. Beschreibung von Pupillengre und Reaktionsmuster II Ausschlu vorangegangener Operationen oder traumatischer Einwirkung unter Bercksichtigung des Alters (zB Miose) Reaktionslose Pupillen = Mittelhirnlsion Enge reaktive Pupillen = pontine Lsion (DD Intoxikation)

    12. Beschreibung von Pupillengre und Reaktionsmuster III Einseitige Erweiterung und Reaktionslosigkeit bei Coma = Kompression des N. oculomotorius, meist durch Hirnstammeinklemmung Beidseitige Anomalien der Pupillenreaktion, differentialdiagnostisch Intoxikation

    13. Spontane und induzierte Augenbewegungen Nystagmus ein-/beidseitig horizontal/vertikal spontan/induziert

    14. Spontane und induzierte Augenbewegungen Oculocephaler Reflex (OCR) nach Ausschlu von HWS- Verletzungen, passive Drehung des Kopfes horizontal und vertikal mit konjugierter Inversbewegung der Bulbi (= positives Ergebnis)

    15. Weitere Hirnstammreflexe Cornealreflex (COR) milder Druck gegen den ueren unteren Quadranten der Cornea bewirkt als positive Reaktion eine ipsilaterale Augenschlureaktion Wrgreflex Hustreflex

    16. Motorische Lateralisation und Paresegrad 0 = Keine Kontraktion 1 = Sichtbare Kontraktion ohne Bewegungseffekt 2 = Bewegung bei Ausschlu der Schwerkraft 3 = Bewegung gegen die Schwerkraft 4 = Schwache Kraft gegen Schwerkraft und Widerstand 5 = Normale Kraft

    17. Vegetative und metabolische Situation Atmung Herzaktion Blutdruck Glucose und Elektrolyte Temperatur

    18. Atmung Cheyne-Stokes zentrale neurogene Hyperventilation ataktische Atmung (Biot-Typ) Singultus

    19. Herzaktion 10-20% aller Patienten mit akuten cerebralen Ereignissen erleiden signifikante ventrikulre Herzrhythmusstrungen Neu aufgetretene EKG-Vernderungen sind mit erhhter Mortalitt verbunden (path. - anatom. Substrat Myocytolyse)

    20. Temperatur Cerebrale Metabolismusrate steigt um 5-17% pro C Temperaturbegrenzung ab 38C empfehlenswert Metamizol (bis 5g / d) oder Paracetamol (bis 4 x 1g / d)

    21. Blutdruck Kupierung in Akutsituation erst ber 160 - 180 mmHg syst. bzw. 100 mmHg diast. Ausnahmen: Hochdruckencephalopathie cardiale Ischmie Herz-, Lungen-, oder Nierenversagen

    22. Blutdruck Mittel der Wahl Urapidil i. v. (Ebrantil) 25-100mg Clonidin i. v. (Catapresan) 0,15mg / 4h Labetalol i. v. (Trandate) 1-5mg / h

    23. Glucose Hyperglycmien vermeiden! Therapiebeginn bei BZ ber 180 - 200mg% bei akuter Neurologie Hypoglycmie ab 50-40mg% therapieren

    24. Elektrolyte Durch inadquate ADH - Freisetzung bei 10-20% aller Stroke - Patienten Hyponatrimien Bei akutem Verlauf etwa ab 120mol Na+ Vigilanzbeeintrchtigungen und erhhte Anfallsdisposition Ausgleich mit 0,6mol/dl/h bzw. 12mol/dl/d

    25. Hauptkategorien des cerebralen Notfalls Coma/herabgesetzte Bewutseinslage Meningeales Syndrom Status epilepticus/Anfallsserien Lateralisierte Lsion

    26. Hauptkategorien der Comagenese Groe, vorwiegend beidseitige Hemisphrenlsionen, die Bahnverbindungen der aufsteigenden retikulren Formation unterbrechen Sekundre Unterbrechungen der Bahnverbindungen durch erhhten Hirndruck oder Einklemmung Metabolische Encephalopathien Toxische Encephalopathien Hypoxie Endokrinopathie

    27. Meningeales Syndrom Meningitis Encephalitis SAB Massenblutung raumfordernde Prozesse der hinteren Schdelgrube

    28. Meningitis / -encephalitis Fieber Kopfschmerzen Nackensteife vernderte Bewusstseinslage ohne neurologische Herdzeichen

    29. Meningitis / -encephalitis Vorgehen bei Bewusstseinsbeeintrchtigung zunchst Blutkultur, AB Gabe, CCT und dann LP bei klarem Bewusstsein LP, dann Blutkulturen und Einleiten der antibiotischen Therapie

    30. Status epilepticus/Anfallserien I Definition Mindestens 5 Minuten kontinuierlicher konvulsiver Anflle ohne Wiedererlangung des Bewutseins im Intervall Zumindest 2 Zyklen sollten vom Arzt bzw. qualifiziertem Laien beobachtet worden sein generalisiert-konvulsiver Status komplex-partieller Status Absencenstatus

    31. Status epilepticus/Anfallserien II Trigger Alkoholentzug Absetzen von Antikonvulsiva Schlafentzug akute und chronische Hypoxie metabolische Strungen Intoxikation Schwangerschaft und Entbindung

    32. Status epilepticus/Anfallserien III Akutmanahmen allgemeine Manahmen ausreichende Flssigkeitszufuhr (Rhabdomyolyse !) Hyperthermiekupierung Hirndembehandlung Ausschluss von metabolischer Imbalance cerebraler Anoxie bei cardiorespiratorischer Insuffizienz Toxinen in Blut und Harn

    33. Status epilepticus/Anfallserien IV Therapie Lorazepam 4 -8mg i. v. (zB Temesta 2 4 Amp.) Clonazepam 1-2mg i.v. (zB Rivotril 1-2 Amp.), jeweils innerhalb von 5-10 min

    34. Status epilepticus/Anfallserien V Therapie oder Midazolam 0,2mg/kgKG i. v. (zB Dormicum) ber 5min, anschlieende Infusion 0,1-0,2 mg/kgKG/h in Intubationsbereitschaft

    35. Status epilepticus/Anfallserien VI Therapie Alternativ Phenytoin 10mg/kgKG i.v. durch 30 min (1 Amp. Epanutin zu 5ml = 250mg) Wiederholung mit gleicher Dosis nach 1h (KI: Sinusbradycardie, AV-Block III) Valproat 15 20mg / kgKG i. v.

    36. Status epilepticus/Anfallserien VII Therapie Bei anhaltender Therapieresistenz Intubation und ggf. Beatmung EEG Monitoring Narkose mit Thiopental oder Propofol und / oder Midazolam

    37. Lateralisierte Lsion I Ischmischer Insult (Infarkt) Hmorrhagischer Insult (Intracerebrale Blutung) SAB Sub-/Epiduralhmatom Intracranielle Tumore i. e. S. TODD - Parese

    38. Lateralisierte Lsion II Therapie: Spezifische Therapie am Notfallort eher nicht mglich, daher bis zum Ausschlu der intracraniellen Raumforderung Hirndruckprophylaxe durch Lagerung (Oberkrper 30 Grad hoch, Kopf in Mittelposition)

    39. Lateralisierte Lsion III Nach Optimierung von RR, BZ, Temperatur und Hmatokrit (33-40%) ist im Krankenhaus die rasche Klrung der tiologie zur Einleitung einer kausalen Behandlung (Antikoagulation, ev. Lyse, ggf. neurochirurgische Manahmen) mittels CT bzw. MRT anzustreben. Verlliche klinische Kriterien zur Differenzierung (zB Blutung/Infarkt) bestehen nicht.

    40. Subarachnoidalblutung Klinik Pltzlicher starker Kopfschmerz meist mit nachfolgender belkeit, Erbrechen, Meningismus, Bewutseinstrbung und gelegentlichen Herdsymptomen. Jedem Verdacht sollte durch bildgebende Diagnostik und ev. Lumbalpunktion nachgegangen werden. (Gesamtletalitt weiterhin ca. 30 - 40%)

    41. Subarachnoidalblutung Stadien nach Hunt-Hess I = milder Kopfschmerz, endlagiger Meningismus, unauff. Neurostatus II = starker Kopfschmerz, Meningismus, ggf. Hirnnervenparesen III = persistierende Konfusion und/oder fokales neurolog. Defizit IV = persistierender Stupor, schweres fokales neurolog. Defizit V = Coma