ANTENATAL MUAYENE DÜZENİ ( Klavuzlara göre)

1. ANTENATAL MUAYENE DÜZENİ(Klavuzlara göre)

2. BİLGİLENDİRME • Her kadına hamilelik süresince ve emzirirken günlük 10 micgvit D ihtiyacının olduğu bilgisi verilmelidir. • Bu konudaki risk etmenleri arasında Ortadoğulu olmak, örtülü kıyafetlerle yaşamak, diyetinin vitD’den fakir olması ve VKİ > 30 kg/m2 vardır. • Orak hücre ve Akdeniz anemileri için bilgilendirme ideal olarak 10 haftadan önce yapılmalıdır.

3. 11-14 hafta arasında kombine test önerilmelidir. • Gecikmiş hastalara 20. haftaya kadar 3’lü test önerilir. • Başlangıç muayenesinde diyabet açısından riskli olanlar belirlenir: • VKİ > 30 kg/m2 • Makrozomik doğum öyküsü ≥ 4500 g • Gestasyoneldiabet öyküsü • 1. derece akrabalarda tip 2 diyabet varlığı

4. İLK BULUŞMADA • Folik asit başla • Gıda temizliği ve gıdalarla bulaşabilecek hastalıklar hakkında bilgi ver • Yaşam şekli düzenlenmesi – 10 haftadan itibaren • Sigara, alkol ve uyuşturucu alışkanlığı • Doğru beslenme • Egzersiz, pelvis tabanı dahil • Emzirme • Gebe okulu

5. 36 haftadan önce ya da 36 haftadan başlayarak • Emzirme eğitimleri • Doğuma hazırlık ve ağrısız doğum • Doğumun seyri ve başlangıcı • Bebeğin bakımı, beslenmesi, tarama testleri ve aşıları • Loğusa bakımı • Hemoglobin hastalıkları, trizomiler ve konjenital anomalilerin taraması hakkında bilgi ver

6. Tüm bu bilgiler hastaya sözlü, yazılı ve görsel olarak verilmelidir. • Nullipar ve komplike olmayan bir gebelikte 10, multipar ve komplike olmayan bir gebelikte 7 antenatalvizit yeterlidir. • Çalışan kadınlara gebelik sırasında doğan hakları konusunda bilgi aktarılmalıdır.

7. Sadece pastörize ya da UHT süt içilmelidir. • Çiğ peynir yenmemelidir. • Sebze ve meyveler iyice yıkanmadan yenmemelidir, • Çiğ et ve türevleri tüketilmemelidir. • İçinde az pişmiş ya da pişmemiş et veya yumurtanın olabileceği gıdalar tüketilmemelidir.

8. İlaç kullanımında yarar/zarar dengesi aranmalıdır. • Tamamlayıcı tedaviler ya da reçetesiz ürünler kullanılmamalıdır. • Orta derecede egzersize başlamak ya da devam etmekte sakınca yoktur. • Gebelikte cinsel ilişkinin bilinen bir zararı yoktur.

9. Alkol kullanımının bebek için zararlarından bahsedilmelidir. • Sigara içmek ya da pasif içici olmak gebelik için zararlıdır. • Uzun süreli uçak yolculukları DVT riski yaratacağından çorap önerilmelidir. • Araba yolculuklarında 3 noktalı emniyet kemeri takılmalıdır.

10. Uzaklara yapılacak yolculuklar sırasında aşı, sağlık sigortası, gerektiğinde sağlık hizmeti alınacak yer konusu ele alınmalıdır. • Bulantı-kusmanın 16-20 haftaya kadar sürebileceği bilgisi verilmelidir. • İlaçsız tedaviler: zencefil, P6 noktası • İlaç: antihistaminikler • Beslenme alışkanlıkları: az-sık beslenme, yağ-baharat-koku-aroma içermeyen, endüstriel yağ içermeyen gıdalar seçilmeli

11. Mide yanması: Beslenme alışkanlığı ve yaşam şekli düzenlenmesine rağmen iyileşmeyenlerde antiasitler kullanılabilir. • Kabızlık: Beslenme alışkanlığı ve yaşam şekli düzenlenmesine rağmen iyileşmeyenlerde MgCakullanılabilir. • Hemoroidler: Beslenme alışkanlığı ve yaşam şekli düzenlenmesine rağmen iyileşmeyenlerde lokal anestetik pomadlar ve Daflon® (2x1 öğle ve akşam)kullanılabilir.

12. Varisler: • Orta basınçlı diz altı çorap, ayağı yer çekiminden korumak, soğuk duş • Akıntı: • Akıntı miktarında artış sık görülen fizyolojik bir değişikliktir. Yanma, kaşıntı, koku, renk değişikliği ve dizüri varsa muayene şarttır. • Sırt ağrısı: • Gebelik haftası ilerledikçe sıklaşır. Su egzersizleri, masaj, pozisyon eğitimleri yararlı olabilir.

13. YAPILACAKLAR • İlk vizitte VKİ hesaplanmalıdır. • Anemi taraması için ilk başvuru ve 28. haftada kan sayımı yapılır. Tedavi için sınır Hb değeri ilk üçayda 11 g/dL, sonrası için 10,5 g/dL’dir. • ABO ve Rh grupları, IDC düzeyi belirlenmelidir. • 18-21 hafta arasında ultrason ile anomali taraması önerilmelidir.

14. İlk ziyarette rutin olarak gebelere idrar kültürü bakarak “asemptomatikbakteriüri” aranmalıdır. • HIV ve HBV rutin olarak aranmalıdır. • Sifiliz ve Rubella aranması RCOG tarafından önerilir ??? • Toksoplazmozis, Grup B streptokok, CMV, HCV, Chlamydiatrachomatis ve asemptomatikbakterielvajinozisin rutin taranmasına gerek yoktur.

15. Toksoplasmozis tarama yerine genel temizlik kuralları öğretilmelidir: • Yemek yapmadan önce ellerin yıkanması • Tüm meyve, sebzelerin ve salatalıkların yıkanması • Çiğ etlerin iyice pişirilmesi • Bahçe ile uğraşırken eldiven giyilmesi ve iş sonunda el yıkanması • Kedi dışkısına temas edilmemesi

16. GESTASYONEL DİYABET RİSK FAKTÖRLERİ VARLIĞINDA TARANMALIDIR ? • VKİ > 30 kg/m2 • ≥ 4500 g’lık doğum öyküsü • Önceki gebelikte gestasyoneldiabet öyküsü • 1. derece akrabalarda diabet öyküsü • Ortadoğulu olmak

17. PREEKLAMPSİ • Her vizitte tansiyon ve proteinüri kontrol edilmelidir. • Yüksek risktekiler • Çok genç yaş (<20) • ≥ 40 yaş • Nullipar • Gebelikler arası > 10 yıl • Ailesi ya da kendisinde preeklampsi öyküsü • VKİ > 30 kg/m2 • Çoğul gebelik • Renal, vasküler ya da hipertansif hastalık.

18. FETUSUN BÜYÜMESİ • 24. haftadan itibaren simfizis-pubis ölçümüyle değerlendirilir. • Düşük risklilerde rutin ultrason ve Doppler ölçümü gerekmez. • Fetusunprezentasyonuna ≥ 36. haftada abdominalpalpasyonla bakılır. Kuşku halinde ultrason bakılır. • 24. haftadan sonra rutin ultrason bakılmasına gerek yoktur.

19. Fetusun hareketlerinin rutin sayılması gerekmez. • Rutin KTG bakılmasına gerek yoktur. • 41. haftadan sonra vajinal muayene ile membranlar sıyrılmalıdır ve doğum 41. haftadan sonraya bırakılmamalıdır. • 42. haftadan sonra devam eden gebeliklerde haftada 2 kez amniyotik sıvı ve KTG ile takip yapılır.

20. ANTENATAL BAKIMI RİSKLİ OLANLAR • Kanser • Ağır astım • Uyuşturucu bağımlısı • HIV veya HBV hastası • Obez (VKİ ≥ 30 kg/m2) ya da zayıf (VKİ ≤ 18 kg/m2) • Komplikasyona açık durumda olanlar (sigara, ≥ 40 yaş) • Destek ihtiyacı olanlar (ergen gebeler, sosyal destek eksikliği) • Kalp hastalığı, hipertansiyon dahil • Böbrek hastalığı • Endokrin hastalığı, insülin bağımlı diabet dahil • İlaçla tedavi gerektiren psikiyatrik hastalık • Hematolojik hastalıklar • Otoimmün hastalıklar • Antikonvülzif tedavi gerektiren epilepsi

21. ÖNCEKİ GEBELİKTE • Tekrarlayan düşük (≥ 3) • Lohusalık psikozu • Grand-multiparite (≥ 4) • Ölü doğum ya da yenidoğan ölümü • SGA ya da LGA • Düşük (≤ 2500 g) ya da yüksek (≥ 4500 g) doğum ağırlığı • Konjenital anomalili doğum öyküsü (yapısal ya da kormozomal) • Tekrarlayan düşük (≥ 3) • Şiddetli preeklampsi, eklampsi, HELLP • Rhizoimmünizasyonu ya da diğer kan grubu antikorları • Uterus cerrahisi öyküsü, sezaryen dahil • 2 kez doğum öncesi ya da sonrası kanama

22. VERİLECEK BİLGİ • Kadınların tümü için kolay anlaşılır olmalıdır • Kadına aydınlatılmış olarak karar verme imkanı vermelidir • Mevcut bilimsel doğrular çerçevesinde açık, doğru ve dengeli olmalıdır • Hastaya yazılı ve diğer iletişim araçlarıyla ulaştırılabilir şekilde hazırlanmış olmalıdır.

23. UNUTULMAMALIDIR • Kadının görüşleri bizimkilere uymasa da saygıyla karşılanmalıdır • Kadına soru sorma ve tartışma imkanı verilmelidir • Kadının anlatılanları anladığından emin olunmalıdır • Kadına karar vermesi için yeterince zaman tanınmalıdır • Antenatal testler ve tarama testleri hakkında bire bir ya da grup halinde bilgi verilmelidir. Ancak bilgilendirme, testin yapılacağı zamandan önce tamamlanmış olmalıdır.

24. ANTENATAL BAKIMIN ZAMAN AKIŞI • Sağlık profesyoneliyle ilk temas: • Folik asit desteği • Gıda hijyeni • Yaşam şekli düzenle • Antenatal testlerin içerikleri, sınırları hakkında bilgi

25. İLK VİZİT (İDEAL OLARAK 10.HAFTADA) • Asemptomatikbakterüri ara • < 25 yaşındakilere Chlamydia testi öner • Down sendromu taraması öner • Gebelik yaşı tayini ve büyük yapısal anomalilerin tanısı için ultrason öner • Mesleğinden kaynaklanabilecek olası riskleri değerlendir • Kontrol et: • Ek bakıma ihtiyaç duyanları belirle ve gebeliğin kalan kısmına ait plan yap • Boy ve tartı ölçüp, VKİ’ni hesapla • Kan basıncı ve proteinüri • Kan grubu, kan sayımı, Hbpatiler, IDC, HBV ve HIV için test yapılmasını öner.

26. Bilgi ver: • Gebelik süresince bebek nasıl gelişiyor • Beslenme ve diyet, vitamin D desteği dahil • Egzersiz, pelvis taban egzersizleri dahil • Antenatal testler • Gebelik bakım planı • Emzirme • Doğum öncesi okul • Annelikten doğan sosyal haklar

27. 16.HAFTADA • Kontrol et • Testlerin sonuçlarını gör, kaydet, tartış • Kan basıncı ve idrarda proteinüri • Hb düzeyi < 11 g/dL ise Fe başlamayı öner • Anomali taraması hakkında bilgi ver

28. 18-22 HAFTADA ANOMALİ TARANMASI • Fetusun yapısal anomaliler açısından değerlendirildiği bir ultrason muayenesidir. • Eğer plasenta uterus alt segmentine uzanıyorsa 32. haftada plasentanın yeri açısından değerlendirme tekrarlanmalıdır.

29. 25.HAFTA (Sadece nulliparlara) • Kontrol et • Kan basıncı ve idrarda proteinüri • Fundus-pubis uzunluğunu ölç

30. 28.HAFTA • Kontrol et • Kan basıncı ve idrarda proteinüri • Tam kan sayımı (RCOG’agöre atipik eritrosit antikorları) • Hb< 10,5 g/dL ise nedeni araştır ve Fe başla • Rh – kadınlara anti-D proflaksisi öner • Fundus-pubis mesafesini ölç

31. 31.HAFTA (SADECE NULLİPARLARA) • Kontrol et • Bir önceki muayenedeki sonuçları gör, kaydet ve tartış • Kan basıncı ve idrarda proteinüri • Fundus-pubis mesafesi

32. 34. HAFTA • Kontrol et • Bir önceki muayenede istenen testlerin sonuçlarını gör, kaydet ve tartış • Kan basıncı ve idrarda proteinüri • Fundus-pubis mesafesi • Bilgi ver • Doğum hakkında bilgi ver

33. 36. HAFTA • Kontrol et • Kan basıncı ve idrarda proteinüri • Fundus-pubis mesafesi • Bebeğin pozisyonunu kontrol et • Bilgi ver • Emzirme tekniği • Yenidoğan bebeğin bakımı, beslenmesi ve tarama testleri • Lohusa bakımı

34. 38. HAFTA • Kontrol et • Kan basıncı • Fundus-pubis yüksekliği • Bilgi ver • Gebeliğin kalan kısmında hala doğum olmazsa yapılabilecek indüksiyon seçeneği

35. 40. HAFTA(SADECE NULLİPARLARA) • Kontrol et • Kan basıncı ve idrarda proteinüri • Fundus-pubis yüksekliği • Gebeliğin kalan kısmında hala doğum olmazsa yapılabilecek indüksiyon seçeneği

36. 41. HAFTA • Öner • Membranların sıyrılması • İndüksiyon • Kan basıncı ve proteinüri • Simfiz-pubis mesafesi • 42. haftada hala doğum yapmamışlarda haftada 2 kez KTG ve AMV ile takip yapılır.

37. ÖZET • İdrar tahlili: Her vizitte • Kan testleri (tercihen ≤ 10 haftada): kan grubu, IDC, tam kan sayımı, Hb.opatiler, HBV, HIV • Ultrason ile gebelik yaşının tayini: 84 mm’e kadar CRL, daha sonra baş çevresi • Down sendromu taraması: 11-13+6 hafta arasında kombine test. • Yapılamadıysa 15-20 hafta arasında 3’lü ya da 4’lü test • Ultrasonla anomali taranması: 18-22 hafta arasında.

38. Her muayenede hastaya yeterince soru sorma fırsatı ver • Aktardığın bilgilerin yazılı, görsel olarak da hastaya ulaşmasını sağla.

39. RUTİN OLARAK YAPILMASI ÖNERİLMEYENLER ? • LGA kuşkusu halinde ultrasonla tartı tahmini • Erken doğum taraması • Ekokardiyografi • Gestasyonel diyabet ? • Fetal hareket sayımı • KTG • > 24 haftada ultrason • Tartmak ? • Meme ve pelvis muayenesi • Fe ve vitamin A desteği ? • Chlamydia, CMV, HCV, HBV, Toksoplasma,bakterielvaginosis ? • Düşük riskli grupta rutin Doppler