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Litiasis Biliar y Colecistitis

Litiasis Biliar y Colecistitis. Dr. Guillermo Robles Díaz. Litiasis Biliar. 80 % de estos pacientes son asintomáticos La probabilidad acumulada de presentar alguna complicación de la litiasis biliar es de 3% a 10 años Epidemiología (%) (USA) Hombres Mujeres

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Litiasis Biliar y Colecistitis

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Presentation Transcript

  1. Litiasis Biliar y Colecistitis Dr. Guillermo Robles Díaz

  2. Litiasis Biliar • 80 % de estos pacientes son asintomáticos • La probabilidad acumulada de presentar alguna complicación de la litiasis biliar es de 3% a 10 años Epidemiología (%) (USA) Hombres Mujeres 8.6 16.6 Blancos (no hispanos) 8.9 26.7 Mexicano-americanos 5.3 13.3 Afro-americanos

  3. Factores de riesgo para la formación de litos *Factores de riesgo para el desarrollo de cálculos pigmentarios. **Factores de riesgo para el desarrollo de cálculos pigmentarios y de colesterol. Am Fam Physician. 2000; 61:1673-80

  4. Nucleación Cristales Hipomotilidad Formación y composición de los calculos biliares Sobre- saturación • 90% son litos de colesterol (>50% de colesterol) y Mixtos (20-50% colesterol) • 10% pigmentarios (<20% de colesterol, bilirrubina amorfa y sales de calcio) • Factores que favorecen formación de cálculos • Aumento de la excreción hepática de bilirrubina libre • Deficiencia de factores solubilizadores de la bilirrubina libre • Desconjugación de la bilirrubina en la bilis Absorción de agua Moco vesicular Cálculos Cristales de colesterol

  5. Colecistitis • Es la inflamación de la vesícula biliar que puede ser aguda o crónica de acuerdo a la lesión histopatológica, principalmente dependiendo del tipo de infiltrado inflamatorio. • La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la litiasis biliar (10% de la población general). • Diagnóstico gastroenterológico más común en pacientes hospitalizados • Lugar 19 entre las causas de muerte por patología digestiva • Se presenta en 3% de aquellos pacientes con litos sintomáticos

  6. P A T O G E N E S I S • Factores desencadenantes • Obstrucción del paso de la bilis a través del conducto cístico por un lito (90%) • Lesión de la mucosa vesical • Obstrucción intermitente lleva a un aumento en la presión intraluminal y junto con bilis supersaturada de colesterol estimulan respuesta inflamatoria. • El trauma intraluminal provocado por litos estimula síntesis de prostaglandinas I2 y E2 que median respuesta inflamatoria • Infección bacteriana secundaria con organismos entéricos ocurre en 20% de los casos. Pared vesicular edematosa Distensión de la vesícula Conducto cístico Aumento en la presión intraluminal Lito impactado en el saco de Hartman Secreción de fluidos Distensión de la vesícula Secreción de Prostaglandina I2 y E2

  7. VESICULA BILIAR CON COLECISTITIS CRONICA, COLELITIASIS Y UN PEQUEÑO TUMOR PAPILAR A NIVEL DEL CONDUCTO CISTICO (macro) Adenocarcinoma Papilar de la Vesícula Biliar (micro)

  8. Patogénesis y factores de riesgo para la colecistitis acalculosa Sepsis Choque Transfusión masiva Deshidratación Comorbilidad (cáncer, DM, enfermedad vascular) Oclusión microvascular e hipercoagulabilidad COLECISTITIS ACALCULOSA BMJ 2002;325:639-43

  9. Evolución clínica de las diversas patologías biliares.

  10. Manifestaciones clínicas en CCA El cólico biliar inicia súbitamente, incrementa rápido en intensidad en 15 minutos y puede durar hasta 3 horas. • Posterior al inicio del dolor aparecen fiebre, náuseas y vómitos • Ictericia en 20% de los pacientes, más frecuente en los ancianos (compresión del colédoco / Síndrome de Mirizzi) • 25% de los pacientes se presenta sin antecedentes relacionados • En la colecistitis acalculosa el cuadro puede ser insidioso y depender de las condiciones predisponentes • 75% de colecistitis aguda tiene antecedente de cólico biliar • Dolor en colecistitis dura > 6 h • Al inicio también es de tipo visceral y constante a pesar de llamarse cólico • Dolor localizado en hemiabdomen superior (epigastrio e hipocondrios) • Dolor parietal localizado en hipocondrio derecho, irradiado a región subescapular y área clavicular derechas

  11. Datos en la exploración física • Paciente febril • Taquicardia • Algunos casos con ictericia • Dolor en hipocondrio derecho en donde se puede palpar la vesícula hasta en una tercera parte de los casos • Limitación de movimientos por el dolor secundario a la irritación peritoneal local que da resistencia voluntaria e involuntaria a la palpación del abdomen. • Signo de Murphy a palpación y ultrasonográfico sensibilidad de esta maniobra es menor en ancianos.

  12. Características que distinguen a las diferentes complicaciones inducidas por litos biliares.(1) (1) Estas características pueden no siempre estar presentes.

  13. Complicaciones de la Litiasis Vesicular (1) Un tercio de los pacientes con litiasis vesicular desarrolla sintomas. (2) Porcentaje de la incidencia en pacientes con litiasis sintomática (3) Porcentaje de la incidencia en pacientes con colecistitis aguda. Am Fam Physician. 2000; 61:1673-80

  14. Secuelas de la colecistitis aguda Evolución esperada de la colecistitis aguda es hacia la resolución en 7 a 10 días • Colecistitis gangrenosa • Hasta 30% de los casos • Factores de riesgo: Masculino >50 años con leucocitosis >17,000 • Mas común en fundus • Cirugía de urgencia • Perforación vesicular • 10% de los casos • Retraso en atención • Mejoría temporal de sintomas • Inicia peritonitis • Mortalidad 30% • Formación de abscesos pericolecisticos • Fístula colecistoentérica • - Duodeno y colon (ángulo hepático) • - Neumobilia en radiografía • Ileo biliar • Pacientes ancianos sin causa aparente de obstrucción intestinal • Mortalidad 20% • 1 Neumobilia • 2 Obstrucción intestinal • 3 Litos en sitios inusuales

  15. Diagnóstico diferencial • Apendicitis • Pancreatitis aguda • Pielonefritis o litiasis renal • Absceso hepático y úlcera péptica • Colangitis • En la colecistitis acalculosa se requiere un elevado índice de sospecha, el cuadro puede estar enmascarado por la sedación, analgesia o condición de base del paciente

  16. Características clínicas en el diagnóstico de colecistitis aguda Considerar la colecistitis aguda como la primera posibilidad diagnóstica en pacientes con dolor abdominal agudo. Si el diagnóstico se basa sólo con base en datos clínicos se va a incluir a una tercera parte de casos que no corresponden a colecistitis aguda Dolor constante en cuadrante superior derecho (constante > 12 horas) Diagnóstico de colecistitis aguda Respuesta inflamatoria Fiebre Leucocitosis PCR y VSG elevados Dolor en el cuadrante superior derecho Signo de Murphy (+/-), Masa palpable (+/-) BMJ 2002;325:639-43

  17. Leucocitosis (desviación a la izquierda) Persistencia de leucocitosis y mala evolución clínica, sospechar colecistitis purulenta o gangrenada Elevación leve de las aminotransferasas y pueden elevarse levemente la bilirrubina sérica (entre 2 y 4 mg/dL) y la fosfatasa alcalina Amilasa sérica puede estar poco elevada >1000 U/dL en los casos de coledocolitiasis o pancreatitis aguda asociada Las alteraciones anatómicas son más útiles para diagnóstico de colecistitis aguda Ultrasonido es el estudio de elección Centellografía biliar / prueba de HIDA :estándar de oro para identificar obstrucción flujo vesicular TAC Utilidad para identificar complicaciones No necesario iniciar con este estudio Colangiografía por resonancia magnética Laboratorio Gabinete

  18. Nivel hidroaéreo Gas entre la pared vesicular Hallazgos ultrasonográficos de la colecistitis aguda Radiografía de abdomen Liquido pericolecístico Distensión de la vesícula biliar Pared vesicular edematosa Litos

  19. Tratamiento La mayoría responde al tratamiento conservador inicial con el que se logra desimpactar el lito causante de la obstrucción • Manejo médico • Hidratación y corrección de desequilibrio hidro-electrolítico (vómito, fiebre y ayuno) • Ayuno y si persiste el vómito se instalará una sonda nasogástrica • Control del dolor • Indometacina (25 mg tres veces al día) • Diclofenaco (75 mg IM) • Ibuprofeno (400 mg). • Iniciar antibióticos IV si hay riesgo de gravedad, datos de infección o deterioro después de 12 a 24 horas de iniciado el manejo hospitalario • Efectivos contra bacterias de la flora entérica • cefalosporinas de 2da generación (cefuroxime) a 4a generación (cefepime), metronidazol y ampicilina • aminoglucósido y ampicilina se han limatodo por desarrollo de resistencia bacteriana y riesgo de nefrotoxicidad

  20. Tratamiento Quirúrgico • Tratamiento médico inicial y pueden ser programados para el tratamiento quirúrgico semi-electivo • Colecistectomía por vía laparoscópica es el tratamiento de elección y se realiza durante las 72-96 horas de iniciados los síntomas • 10 a 15 % tienen que ser sometidos a descompresión biliar de urgencia por falta de respuesta • 20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una cirugía de urgencia • Resuelve la colecistitis aguda y hay resolución completa del dolor recidivante en la mayoría (82%) de los pacientes con cólico biliar y litiasis • En aquellos casos de colecistitis acalculosa casi la mitad pueden persistir con manifestaciones vagas dolorosas

  21. Contraindicaciones para la colecistectomía laparoscópica.

  22. En la persistencia del dolor debe considerarse la posibilidad de síndrome postcolecistectomía • Flatulencia e intolerancia a la comida grasosa, dolor en el hipocondrio derecho • Asociado a dilatación de remanentes del conducto cístico, formación de neuroma en la pared ductal y granuloma por cuerpo extraño • Tratamiento con inhibidores de los canales de calcio, nitratos de larga duración o la inyección del esfínter de Oddi con toxina botulínica puede ser benéfico. • En algunos casos es necesaria la esfinterotomía, esfinteroplastía quirúrgica o la extirpación del remanente del conducto cístico • Pensar en SII

  23. Manejo de pacientes seleccionados Mujeres embarazadas • Las enfermedades biliares son la segunda causa más común de cirugía en el embarazo • La operación puede retrasarse hasta después del parto cuando hay respuesta al tratamiento conservador • Si recidivan los síntomas en el mismo trimestre se indica la colecistectomía (laparoscópica durante los dos primeros trimestres). Colecistitis acalculosa • En la colecistitis acalculosa se debe realizar una colecistectomía temprana. La mayoría de las ocasiones se realiza en forma abierta. • Otra alternativa terapéutica en casos graves es la colecistostomía percutánea que puede realizarse guiada por ultrasonido • Se puede dejar el drenaje por más de 6 semanas y tratar de extraer los litos por medio de radiología intervencionista • La falta de respuesta después de 48 horas de realizada la colecistostomía puede sugerir otras causas de sepsis independientes de la colecistitis

  24. Terapia no quirúrgica para los litos sintomáticos. FDA = Administración de Drogas y Alimentos de E.U.A.

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