GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ

1. GEMINI AKTUÁLNÍ STAV NAŠICH ZNALOSTÍ Z. Hájek,M.Koucký Gyn.porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha

2. Frekvence porodů dvojčat v České Republice 1995-2006 Počty porodů dvojčat: 2004: 1822 2005: 1927 2006: 2076 gemini % Velebil, 2007

3. Frekvence vícečetných gravidit POPULACE vícečetné 2% jednočetné 98% VÍCEČETNÉ GRAVIDITY Bez léčby 20% IVF 22% Užívající léky-indukce ovulace 58% Centers for Disease Control and Prevention, US

4. Srovnání rizika a komplikací u dvojčat a jednočetných gravidit Dvojčata vs jednočetná HIE Mrtvorozenost PÚ NÚ Náklady na péči v graviditě Neonatální péče 3-7x vyšší 3x vyšší 5x vyšší (ČR 3 x) 7x vyšší 2,1x vyšší 13 x vyšší Bryan,E.M., World Congress on IVF and Reprod. Genetics, Sydney, 1999

5. Frekvenceencepalopatiíu vícečetných gravidit srovnané s jednočetnou graviditou From Blickstein, NEJM 1999

6. Chorionicitau dvojčat BIAMNIÁLNÍ MONOCHORIÁLNÍ MONOCHORIÁLNÍ MONOAMNIÁLNÍ 20% 8% 72% BIAMNIÁLNÍNÍ BICHORIÁLNÍ

7. Ultrazvuková kriteria bichorionicity Znak „Lambda” 11.-14. týden Tlouštka septa: > 2 mm 8. týden Calda P. 2005

8. chorion chorion Membrána má 4 vrstvy: (amnion-chorion-chorionamnion) Tlouštka septa:>2 mm Znak „lambda” (10.-15.týden gravidity) amnion amnion Ultrazvuková kriteria bichorionicity Calda P. 2005

9. Superfekundace,superfetace • Superfekundace-jsou oplozena dvě vajíčka ze dvou různých souloží během jednoho cyklu • Superfetace-je oplozeno druhé vajíčko v době ,kdy první je již nidováno v děloze

10. Rizika pro matku • Anemie • Hypertenze,preeklampsie • Varixy • Gastrointestinální, močové, dechové potíže • Abnormální uložení placenty,krvácení

11. Zvýšená rizikau vícečetných gravidit Jeden odumřelý plod IUGR (22-30%) TTTS(5-15% u monozyg.dvojčat) Hypoxie jednoho plodu Pupečníková komplikace Malformace Předčasný porod,potrat (sy mizejícího dvojčete) Operativní porod druhého dvojčete

12. Riziko při úmrtí jednoho plodu Monochoriální placentace představuje vysoké riziko pro úmrtí jednoho plodu.Riziko pro úmrtí druhého plodu. Možná souvislost s intrauterinní koagulopatií Vysoké riziko předčasného porodu u zachovalého plodu

13. Monozygotní dvojčata Reproduční anomalie = Blickstein EAPM ,2006

14. Monoamniálnídvojčata- mortalita 2 - 5% každé 2 týdnyod15 do 32.týdne 9% ve 33.týdnu 29% v 36-38.týdnu 95% zauzlení pupečníků před TP (prenatální diagnostika 28%)

15. Posouzení disproporčního růstu dvojčat Samotná disproporce není významná při posouzení rizika: Oba plody jsou růstově retardovaní, ale mají souměrný růst Dizygotnídvojčatamohou být disproporční,ale oba mají normální růst z důvodu genetické diference

16. Recipient Donor

17. Survival of at least one twin to 6 months 20 (6 - 42) Months Laser Amnioreduction 55/72 (76.4%) v. 36/70 (51.4%)

18. Amnion pupečníková komplikace

19. Malformace jsou častější než u jednočetných gravidit NTD Hydrocephalie Kong. srdečníonemocnění Esophageální & anorektální atresie Urogenitální trakt Intersex Amniálnípruhy

20. Detekce aneuploidií a malformací u dvojčat NT screening v I. trimestru gravidity Biochemický screening ve II. trimestru problematický Ultrazvukové markery chromozomálních aberací Screening malformací plodů Calda P. 2005

21. Srostlice • Výskyt 1: 50 000 porodů dvojčat

23. Gestační stáří při porodu

24. Frekvence předčasných porodů v závislosti na počtu plodů Wennerholm U.B., Bergh C, Hamberger L. et al.Hum. Reprod.,15,2000, pp.1189-1194 Počet plodů 1 8,4 2 42,3 3 100 Prematurita (%)

25. 39 37 35 33 31 29 porod (týdny) 27 25 23 21 19 17 15 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 PROM (týdny) Vztah mezi PROM a předčasným porodem y = 0,8701x + 4,3686 2 R = 0,7283 • <37 tý 46% • <32 tý 66% • <28 tý 36%

26. Riziko předčasného porodu Délka děložního hrdla < 20 mm OR=6.8 p=0.04 OR=24.4 p=0.001 Porodpřed 32.týdnem Porod před 28.týdnem

27. Kombinovaný vaginalní/abdominálníporod Jiná poloha než pod. hlavičkou u 2.dvojčete Protrahovaný interval (> 60 min) po porodu 1. dvojčete

28. Prekoncepční péče Redukovat počet transferovaných embryií 2 /1 ? Belgie-pojišťovna proplácí šest transferů jednoho embrya. !

29. Prenatální péče Včasná diagnostika gravidity(do 12.týdne) + určení chorionicity Screening Downova sy v I.trimestru Prenatální dg. : CVS , AMC >24.týdnu UZ u bichoriálních biamniálních á 3 týdny(životní projevy, symetrie vývoje, množství plod. vody, cervikometrie), >32.týdnu UZ po 2 týdnech, CTG od 34. t.t. týdně Monochoriální od 16.t.t. ad Perinatologická centra Při patologii –asymetrii vývoje, oligohydramnia vždy průtoky 1x týdně Při hrozícím předčasném porodu – hospitalizace,tokolýza, kortikoidy, ATB.

30. Management v graviditě Pracovní neschopnost-liberální přístup Preventivní hospitalizace není nutná, pouze při porodnické nebo jiné (interní) indikaci Cerclage pouze při insuficienci děložního hrdla u pacientek bez kontrakcí, PROM a krvácení, zánětu Závažné komplikace v graviditě řešit v Perinatologických centrech

31. Strategie porodu • Porod v perinatologickém centru • Zkušený porodník + druhý lékař asistující • Určení způsobu porodu • Kontinuální monitorování • Přítomnost anestesiologa • Přítomnost neonatologa • UZ přístroj u porodní postele • Těhotenství ukončit 38.-39.týden (indukce)

32. Hypoxie v průběhu porodu • Více je ohrožen druhý plod,hypoxii ve II.době porodní • Častější vaginální operativa • Vyšší morbidita druhého dvojčete

33. Primární císařský řez • Předčasný porod do porodní hmotnosti 1500g • Kolizní postavení plodů (A-KP,B-hlav) • Poloha plodu A jiná než záhlavím • Poloha plodu B jiná než záhlavím • Monochoriální monoamniální dvojčata 34.týden • Monochoriální biamniální 36.týden

34. Vedení III.doby porodní • Uterotonika až po porodu 2.dvojčete • Vždy popsat placentu a blány-dokumentovat chorionicitu • Po porodu placenty aplikovat námelové preparáty- Ergometrin,event.pokračovat v infuzi s oxytocinem

35. Závěr Vícečetná těhotenství jsou vysoce riziková Jsou zatíženy vysokou PÚ a mrtvorozeností Důležitá je včasná diagnostika a určení chorionicity Důležitá je intenzivní prenatální péče V případě zjištění jakékoliv patologie zahájit léčbu event. ukončit graviditu Účelnou terapii vždy provést v Perinatologickém centru

36. Děkuji za pozornost