Mentalisering

1. Mentalisering Mikael Cleryd, Niki Sundström leg psykologer, leg psykoterapeter MBT-teamet Huddinge www.mbtsverige.se

2. www.mbtsverige.se 2014-06-05 Mikael Cleryd, Niki Sundström 2

4. MBT-Mentaliseringsbaserad terapi 2014-06-05 Mikael Cleryd, Niki Sundström 4 MBT bygger på forskning kring anknytning och mentalisering. MBT är utvärderad i en randomiserad kontrollerad studie (Bateman & Fonagy 1999, 2001, 2003, 2008), vilket gör att det är en av två borderlinebehandlingar som räknas som (nästan) evidensbaserade (Cochrane 2006). Vidare forskning pågår, bl a på Karolinska.

5. Mentalisering 2014-06-05 Mikael Cleryd, Niki Sundström 5 Utvecklingspsykologi Psykopatologi Psykoterapeutisk teknik Behandlingsprogram

6. Mentalisering - introduktion 2014-06-05 Mikael Cleryd, Niki Sundström 6 Förmågan att tillskriva mening och intentioner till mänskligt beteende. Idéer som formar interpersonellt beteende. Ger referenser till känslor, tankar, intentioner och önskningar. Formar vår förståelse av andra och oss själva. Central i mänsklig kommunikation och mänskliga relationer. Understödjer den kliniska förståelsen, den terapeutiska relationen och terapeutisk förändring.

7. Mentalisering - definitioner 2014-06-05 Mikael Cleryd, Niki Sundström 7 Holding mind in mind. Att genom sin föreställningsförmåga uppfatta och tolka beteenden som ett uttryck för mentala avsikter. Att förstå sig själv utifrån och andra människor inifrån. Att förstå sig själv och andra utifrån inre mentala tillstånd. Att förstå missförstånd.

8. Samma sak som? Theory of mind? Mindfulness Empati? Affektmedvetenhet? Insikt? Reflektion?

9. Vad är mentalisering? 2014-06-05 Mikael Cleryd, Niki Sundström 9 Explicit mentalisering – berättande, att kunna beskriva och förstå. Implicit mentalisering – intuitiv, en färdighet (tyst kunskap) som vi bara gör.

10. Anknytning - mentalisering 2014-06-05 Mikael Cleryd, Niki Sundström 10

11. Affekter Från att använda affekter som en signal för att förutse beteenden till att känna igen känslor som mentala tillstånd i sig själv och andra. Mikael Cleryd, Niki Sundström 2014-06-05 11

12. Affektrepresentationer Niki Sundström Utvecklas genom tidiga speglande interaktioner. Hjälpa barnet med reglering av känslor, tröst. Spegling - svarar på, reflekterar över och uttrycker barnets inre tillstånd. Modern visar att det inte är hennes känsla utan en medvetenhet/förståelse för barnets inre tillstånd. Speglingen måste vara ”markerad”, t ex kombinera ett lite skämtsamt ansiktsuttryck samtidigt som man visar ett omhändertagande eller visa barnets uttryck fast långsamt eller uttrycka delar av barnets känsla. 2014-06-05 12

13. Spegling av affekter 2014-06-05 Mikael Cleryd, Niki Sundström 13 Vem äger känslan? Markerad Omarkerad Identifiera Modulera Uttrycka

14. Agentskap Att känna att man är den som får saker att hända istället för att känna att saker bara händer. Känna ansvar för hur man mår och att man kan påverka sitt mående. Motsatsen är passivitet. Nödvändigt för att bli frisk från sjukdom och för att må bra.

15. Utveckling av mentaliseringsförmågan 2014-06-05 Mikael Cleryd, Niki Sundström 15 Teleologisk hållning Psykisk ekvivalens Låtsasläge

16. Teleologisk hållning telos (grek)- mål Utvecklas vid nio mån ålder Handlingar bedöms utifrån synbara resultat Känslor kan inte hanteras genom reflektion Hos vuxna risk för impulsivitet (känsla = handling, resultat = minskad ångest)

17. Psykisk ekvivalens Uppnås vid ca två års ålder (Leken är ”sann”) Inre och yttre verklighet samma sak Egna tankar och känslor måste vara sanna (”Vadå leka med tanken?”) Mentala tillstånd uppfattas som sanna (”Jag är arg, alltså har du kränkt mig”) Man vet vad andra tänker och känner

18. Låtsasläge Uppnås vid ca två till tre års ålder (Uppslukad av leken, inget annat finns) Verklighet och fantasi är åtskilda; den yttre verkligheten skild från den inre Tankarna och känslorna blir overkliga Intellektualisering, tomt prat

19. Utvecklad mentaliseringsförmåga Vid 4-5 års ålder Handlingar kopplas till mentala tillstånd Tankar och känslor är verkliga men inte alltid ”sanna” Fantasi och verklighet inte samma sak men det finns en förbindelse

20. Mentalisering i relation till andra Man vet inte, man kan bli konfunderad Begrundande Perspektivtagande Nyfiken Förlåtande Förutsägande Ickeparanoid

21. Mentalisering i relation till sig själv Rikt inre liv Utvecklingsperspektiv Realistisk skepticism (”nu känner jag mig förvirrad”) Medvetenhet om inre konflikter Intresse för olikhet Medvetenhet om känslors påverkan Intresse för egna tankar och känslor

22. Mentaliseringsförmågan varierar hos alla! Mentalisering Emotionell stress; ”sugighet” 2014-06-05 Mikael Cleryd, Niki Sundström 22

23. Borderline personlighetsstörning Emotionellt instabil personlighetsstörning

24. Prevalens 1 – 2 % av befolkningen 10 % av patienterna i psykiatrisk öppenvård 15- 20 % av patienterna i psykiatrisk slutenvård 70 % kvinnor (?)

25. Personlighetsstörning, allmänna diagnoskriterier i DSM-IV Varaktigt mönster med avseende på - kognitioner (tankemönster, koncentration m m) - Affekter (känslor och stämningsläge) - Mellanmänskligt samspel (relationer) - impulskontroll Oflexibelt Kliniskt signifikant lidande Kan spåras till tidiga vuxenår (åtminstone)

26. Borderline personlighetsstörning 1. Undvika verkliga eller fantiserade separationer. 2. Intensiva, instabila mellanmänskliga relationer. 3. Identitetsstörning. 4. Impulsivitet. 5. Upprepat suicidalt beteende. 6. Känslomässig instabilitet. 7. Kronisk tomhetskänsla. 8. Inadekvat intensiv vrede. 9. Övergående stressrelaterade paranoida symptom (dvs förföljesetankar, misstänksamhet, overklighetskänslor)

27. Borderline personlighetsstörning En daglig känsla av övergivenhet, att vara förrådd, hjälplös, missförstådd, illa behandlad, plågad, att ha ett tomt inre, ett ruttet inre, att vara ett monster. Kaotiska relationer

28. Diagnoskriterium 2: Stormiga relationer Svårigheter att läsa av andra (teleologisk hållning) Förutsätter att andra tänker som man själv (psykisk ekvivalens) Rädsla att förlora relationen ökar trycket och minskar mentaliseringsförmågan

29. Diagnoskriterium 3: Identitetsstörning Svårigheten att mentalisera om sig själv (i nuet, historien och framtiden) ger vag självbild Psykisk ekvivalens gör att gränsen mellan själv och andra suddas ut Låtsasläge ger overklighetsupplevelser och känslan av att ”detta händer någon annan”

30. Diagnoskriterium 6: Affektiv instabilitet För att kunna reglera känslor behöver man kunna identifiera dem och reflektera kring dem. Svårt när man tappar mentaliseringsförmågan Utan mentaliseringsförmåga blir känslor något som bara drabbar en, som inte går att förstå, inte kommunicera och inte stå ut med.

31. Borderline personlighetsstörning • Medfödd sårbarhet • ”mindblindedness” p g a bristande uppmärksamhet eller kognitiva svårigheter (ADHD, ADD/autism) • Känslomässiga svängningar som skapar svårigheter att monitorera den emotionella stressnivån • Bristande spegling • Otrygg anknytning • Vårdgivarens oförmåga att spegla barnets känslor och intentioner • Trauma • ”leken förstörs”. Alltför kraftiga intryck som blir ohanterliga

32. Trauma Interpersonella trauman. Associerat med avsiktligt eller vårdlöst beteende som skadar andra, t ex kriminella handlingar, sexuella trakasserier, strider och terrorism. Medför rädsla för personer. Anknytningstrauman. Vållas i en anknytningsrelation, t ex misshandel och övergrepp. Medför rädsla för emotionell närhet och beroende.

33. Anknytningstrauma Personer med anknytningstrauma har ofta svårt att utveckla och använda sig av det de mest behöver, nämligen trygg anknytning. De flesta som är traumatiserade i en anknytningsrelation har inte gett upp helt. De behöver ofta professionell hjälp.

34. AnknytningstraumaÖvergrepp Fysiska övergrepp: ålder, frekvens, styrkan, tillhyggen, vilka kroppsdelar, skadornas omfattning, mentala tillstånd hos förövaren (uppretad, utan kontroll). Sexuella övergrepp: ålder, frekvens, grad av anknytnings relation, vilken kontakt (penetration), yttre faktorer som tex hemligheter som involverar hot mot andra. Antipati: hur genomgripande och hård kritik, avvisande, syndabock - favorisering. Psykologiska övergrepp: ålder , frekvens, hur genomgripande, terroriserande och förnedrande de varit.

35. AnknytningstraumaNeglect - försummelse Fysisk neglect: i vilken omfattning man misslyckats med att tillfredställa de grundläggande behoven (mat, skydd och hälsovård) samt att se till att barnet inte hamnar i fysisk fara. Psykosocial neglect: hur genomgående frånvaron av omtanke, avsaknad av intresse, lyhördhet för barnets emotionella tillstånd, kognitiva och akademiska intressen och utveckling samt vänskap och andra relationer.

36. Anknytningstrauma Ju mer omfattande övergrepp desto större sannolikhet för vuxenpsykopatologi. Vanligt med kombination av olika övergrepp och kombination av övergrepp och neglect.

37. Bedömning av mentaleseringsförmågan Reflective-Functioning Scale (RF scale) 2014-06-05 Mikael Cleryd, Niki Sundström 37 Mäter reflekterande funktion. I detta sammanhang liktydigt med mentalisering. Utvecklades för att mäta hur blivande föräldrars förmåga att mentalisera kring sig själva och sin historia och andra har betydelse för hur deras barn kommer att utvecklas med avseende på anknytningsmönster.

38. Reflective Functioning Scale Utvecklad för att mäta mentaliseringsförmåga Tio skalsteg (-1 – 9) • 1 = negativ RF 1 = frånvarande men inte avvisad RF 3 = tveksam eller låg RF 5 = definitiv eller ordinär RF 7 = markerad RF 9 = fullständig eller exceptionell RF

39. Varför tror du att dina föräldrar handlade som de gjorde under din barndom? - Hur fan ska jag kunna veta det? Det kan väl du svara på – det är ju du som är den jävla psykologen! (-1) • Jag tror att de var utsända från helvetet för att tortera barn. De torterar mig fortfarande, fast de är döda. De kommer till mig om nätterna och får mig att göra dumma saker. (-1) • Ingen aning! (1) • De älskade mig och ville mitt bästa, men de hade ont om pengar och var tvungna att arbeta jämt. (3)

40. Varför tror du att dina föräldrar handlade som de gjorde under din barndom? – När jag var liten trodde jag att de inte brydde sig om mig alls, eftersom de aldrig var hemma. Nu förstår jag att de älskade mig och ville mitt bästa, men var tvungna att arbeta jämt, eftersom de hade så ont om pengar. (5)

41. Varför tror du att dina föräldrar handlade som de gjorde under din barndom? – När jag var liten trodde jag att de inte brydde sig om mig alls, eftersom de aldrig var hemma. Men det sa jag förstås inte till dem, så de anade nog inte hur jag kände det. Nu tänker jag att de nog älskade mig och ville mitt bästa, men var tvungna att arbeta jämt, eftersom de hade så ont om pengar. Men jag kan förstås inte veta säkert att det var så, särskilt som mina föräldrar är så tysta och aldrig har pratat om känslor … Fast fattiga …när jag tänker efter så var vi nog inte så fattiga … Det handlade kanske snarare om att de var så rädda för fattigdomen och så angelägna om att jag skulle ha det bättre materiellt sett än de själva hade det som barn, att de arbetade mycket mer än de behövde. (9)

42. Bedömning av mentaliseringsförmågan 2014-06-05 Mikael Cleryd, Niki Sundström 42 Att vara medveten om mentala tillstånds natur. Att ha en uttalad önskan att identifiera mentala tillstånd. Att känna igen utvecklingsaspekten av mentala tillstånd. Att vara medveten om mentala tillstånd i relation till intervjuaren.

43. Bedömning av mentaliseringsförmågan-telologiskhållning 2014-06-05 Mikael Cleryd, Niki Sundström 43 Det konkreta och gripbara dominerar över mentala representationer. Handlingar bedöms utifrån sina resultat. Känslor kan inte hanteras genom reflektion, tex att behöva ta i/krama någon för att visa att man tycker om honom eller psykisk smärta kan bara uttryckas fullt ut genom att man skär sig eller att man ser blod rinna. Teleologisk hållning ökar risken för impulsiva ångesthanteringsmetoder.

44. Bedömning av mentaliseringsförmågan-psykisk ekvivalens 2014-06-05 Mikael Cleryd, Niki Sundström 44 Den inre verkligheten likställs med den yttre. Psykisk och konkret verklighet flyter samman. Man utgår från/vet att andra uppfattar världen på samma sätt som man själv gör. Svårt att stå ut med alternativa perspektiv. Jag tycker inte om mig själv = ingen annan tycker om mig = alla hatar mig. Flashbacks.

45. Psykisk ekvivalens 2014-06-05 Mikael Cleryd, Niki Sundström 45 Fokus på yttre faktorer. Felfinnande och skuldbeläggande. Generaliseringar och fördomar. Överdrifter och svartvitt tänkande. Oförmåga att inse att egna tankar, känslor och handlingar påverkar andra. Svårigheter att identifiera känslor. Motstånd mot introspektion.

46. Bedömning av mentaliseringsförmågan-låtsasläge 2014-06-05 Mikael Cleryd, Niki Sundström 46 Den yttre verkligheten är helt avskild från den inre. Patienter kan tala om erfarenheter utan att de är grundade i den yttre verkligheten. Ofta tomhetskänslor.

47. Låtsasläge forts….Tre typer av pseudomentalisering 2014-06-05 Mikael Cleryd, Niki Sundström 47 Påträngande: Här respekteras inte det faktum att man inte kan ha full insyn i vare sig sitt eget eller andras inre. Tex man vet vad andra tänker och känner. Överaktiv: insikt idealiseras för insiktens egen skull. Ofta extremt detaljrika samtal som inte kommer till punnkt. Inadekvat: den yttre verkligheten förnekas om den hotar att ifrågasätta den subjektiva erfarenheten (kartan viktigare än terrängen).

48. Låtsasläge forts… 2014-06-05 Mikael Cleryd, Niki Sundström 48 Allvarliga dissociativa tillstånd. Intellektualisering. Bristande känsla för andras ogenomskinlighet. Idealisering av insikt. Beskrivning av andras tankar och känslor känns främmande. Ensidigt fokus på andra eller en själv. Ingenting händer utanför terapi rummet.

49. Mentaliseringsbaserade behandlingsprogram 2014-06-05 Mikael Cleryd, Niki Sundström 49 MBT MTB (Minding the Baby) MBTF (Mentalization-Based Family Therapy) Professional in Crisis Peaceful Schools Mentalization-Based Child Therapy Behandling av anknytningstrauma Behandling av ätstörningar