Mentalisering: Teori, forskning och kliniska tillämpningar

1. Mentalisering: Teori, forskning och kliniska tillämpningar Fredrik Falkenström

2. Bakgrund Utbildning • 1995-2000 Psykologprogrammet • 2002-2005 Psykoterapeutprogrammet • 2007 Mentalization Based Treatment for Borderline Personality Disorder • 2007 Reflective Functioning on the Adult Attachment Interview Arbetslivserfarenhet • 2000-2002 PTP inom psykiatrisk öppenvård, Motala Lasarett • 2002- Samtalscentrum Unga Vuxna, Nyköping

3. Intresseområden • Buddhistisk meditation och psykodynamisk teori • Utfallsforskning i klinisk vardag • Relationella aspekter på antidepressiv medicinering • Olika perspektiv på behandlingars evidens

4. Mentaliseringsteori

5. Vad är mentalisering? • En implicit och explicit tolkning av egna och andras handlingar som meningsfullt baserade på avsiktliga mentala tillstånd (önskningar, behov, känslor, anledningar, tro)

6. Närmre definition • Att se sig själv utifrån och andra inifrån (kunna skifta perspektiv) • Att förstå missförstånd mellan människor • Att ha den andres ”mind in mind”, dvs att tänka om den andres inre • Att förstå samband och förändringar mellan nu, då och framtid

7. Varför är mentalisering viktigt? • Eget och andras beteende blir förutsägbart • Mentalisering gynnar och upprätthåller trygg anknytning • Mentalisering underlättar distinktionen mellan hur saker kan framstå och hur de är (appearance-reality) • Mentalisering underlättar kommunikation • Mentalisering befrämjar meningsfulla samband mellan den inre och yttre verkligheten

8. Evolutionära och neurobiologiska aspekter • Evolutionär fördel att kunna förstå socialt samspel och förutsäga andras handlingar • Anknytningssystemet sannolikt underbyggt av samma belöningssystem som ligger bakom alkohol- och drogberoende

9. Utveckling av mentaliseringsförmåga • Mentalisering utvecklas inom anknytningsrelationen genom kongruent och markerad spegling av barnets inre tillstånd … • …vilket gör att barnet utvecklar ”andra ordningens representationer” av sina inre tillstånd … • ... vilket i sin tur gör att barnet får möjlighet att integrera de primitiva sätt att uppleva verkligheten på där det inre antingen är exakt detsamma som det yttre (psykisk ekvivalens) eller är helt frånkopplat från det yttre (pretend mode)

10. Icke-mentalisering • Teleologiskt läge: Endast det observerbara finns (konkret tänkande) • Psykisk ekvivalens: Inre = yttre • Pretend mode (låtsasläge): Inre ≠ yttre

11. Forskning

12. Adult Attachment Interview (AAI; George, Kaplan & Main, 1985) • 20 frågor om relationer till föräldrar, främst under tidig barndom • Inleds med frågor om fem adjektiv som beskriver relationen med varje förälder • För varje adjektiv krävs ett specifikt exempel i form av ett episodiskt minne • Detta följs av frågor om vem av föräldrarna man stod närmast, minnen av första separationen, trauman, förluster, varför föräldrarna betedde sig som de gjorde etc.

13. Skattning av AAI • Förmåga att minnas specifika episodiska minnen • Samstämmighet mellan minnessystem (semantiskt kontra episodiskt minne) • Distinkthet (längd och specificitet) • Koherens • Metakognitiv kontroll eller ”thinking about thinking in the moment”

14. Skattning av AAI forts. • Fem kategorier av anknytningsmönster: Trygg (F), otrygg avvisande (Ds), otrygg insnärjd (E), olöst förlust (U) och kan inte klassificera (CC) • Plus kombinationer och underkategorier

15. Reflective functioning (RF; Fonagy, Target, Steele, & Steele, 1998) • Operationalisering för forskningsändamål av mentaliseringsbegreppet för att det ska gå att mäta • Utgick ursprungligen från metakognitionsskalan på AAI • Skattas på en skala mellan -1 (negativ RF) och 9 (exceptionell RF)

16. Tecken på måttlig till hög RF • A: Medvetenhet om mentala tillstånds natur • B: Explicita försök att reda ut mentala tillstånd bakom beteende • C: Förståelse för utvecklingsmässiga aspekter av mentala tillstånd • D: Mentala tillstånd i relation till intervjuaren

17. Exempel på RF-skattning, lägre nivåer • Varför tror du att dina föräldrar betedde sig som de gjorde under din uppväxt? • Det vet väl inte jag, det ska väl du veta – det är ju du som är psykolog! (-1, aktivt avvisande) • Pappa fick alltid något i blicken … flera år efter sin död kom han tillbaka, han var arg (-1, bizarr attribution) - … vet inte … ingen aning (1) - Det kanske var svårt för honom att orka med våra behov … han hade ju inte haft så lätt i sin barndom. (3)

18. Högre skattningar • När de skilde sig blev mamma så fruktansvärt ledsen, och eftersom vi barn påminde henne om pappa så tror jag att det blev svårt för henne att orka se våra behov … (5) • … och det har gjort att jag har fått så stora prestationsbehov, för ett bra provresultat i skolan var enda sättet att göra mamma glad (7) • Då trodde jag alltid att mamma inte brydde sig om mig, och jag var jättearg och besviken på henne, men det visade jag aldrig … nu när jag berättar om det här så inser jag att hon nog inte förstod hur mycket jag behövde henne, för jag var bara arg och sur hela tiden. Egentligen var jag nog mest ledsen, men jag stötte bort henne istället för att be om det jag mest hade behövt. Att bli sedd, lyssnad på … kanske tröstad (9)

19. Mentalisering och psykisk hälsa • Psykiatriska patienter lägre RF än matchad kontrollgrupp • Lägst RF hos patienter med borderline personlighetsstörning eller ätstörning • Patienter med personlighetsstörning generellt lägre RF än personer utan • RF skiljer ut borderline från neurotisk personlighetsorganisation? (Diamond & Kernberg, 2008) • Panikångestpatienter normal generell RF, men låg RF specifikt för paniksymptom (Rudden et al., 2008)

20. Förbättring av RF genom psykoterapi • Levy mfl (2006) visade på förbättring av RF efter ett år av Transference Focused Psychotherapy • Ingen förbättring av RF med Dialektisk Beteendeterapi eller Psykodynamisk stödterapi • Rudden mfl (2006) visade på förbättring av panikspecifik RF efter 24 sessioner Panic Focused Psychodynamic Psychotherapy • Ingen förbättring av RF genom tillämpad avslappning

21. London Parent Child Project • Undersökte RF hos 100 blivande föräldrar. • Starkt samband mellan såväl moderns som faders RF med barnets anknytning (trygghet) i Strange Situation vid 1 års ålder • Inget samband mellan förälderns (beskrivna) barndomsupplevelser och barnets anknytning • Hos föräldrar med svår deprivation under uppväxten (trauma, förlust, sjukdom, långa separationer, vanvård) var sambandet mellan RF och barnets trygghet nästan perfekt • Hos föräldrar utan deprivation under uppväxten fanns nästan inget samband

22. RF och psykisk hälsa(Target, 2008) • RF högst hos personer med “earned security” • Personer med trygg anknytning utan svåra upplevelser i barndomen får oftast låg till medelhög RF • Personer utan svåra upplevelser och låg till medelhög RF mådde bättre än de med “earned security” och hög RF • Hög RF tycks ha samband med viss vaksamhet för problem och förhöjd risk för depression • Depressiv realism kontra positiv illusion? • De med hög RF verkade ha bättre förmåga att tackla nya svårigheter

23. Kan mentalisering mätas med självrapportformulär?

24. Subjektiva och “objektiva” perspektiv på självet • “Metodvarians” • Kräver självrapportering av personlighetsdrag en viss nivå av mentalisering? • Hur svarar en person med dålig mentaliseringsförmåga på självrapportformulär?

25. Kliniska implikationer av mentaliseringsteorin

26. Idén bakom MBT • Alla traditionella psykoterapier förutsätter mentalisering, speciellt insiktsorienterad psykoterapi • I icke-mentaliserande läge krävs interventioner för att återupprätta mentalisering • Fokus på mentalisering som process snarare än innehåll

27. Mentaliseringsbaserad terapi för borderline personlighetsstörning • Borderlinepatienter tenderar enl. Fonagy att tappa mentaliseringsförmåga i anknytningsrelationer • I terapin aktiveras anknytningssystemet, vilket gör att mentaliseringsförmågan minskar • Patienter med BPD har lärt sig avvärja mentalisering som försvar mot att tänka om förövarens intentioner • Traditionell psykoanalytisk hållning riskerar att underminera mentalisering med denna patientgrupp

28. Psykoterapeutisk hållning i MBT • Inquisitive stance: Terapeuten är inte i någon privilegierad position att veta • Terapeuten erkänner egna misstag (även små sådana) • Gemensamt utforskande av mentala tillstånd i och utanför den terapeutiska relationen • Enkla interventioner som handlar om identifikation av mentala tillstånd och förståelse av sociala skeenden i eller utanför terapirummet • Här-och-nu fokus • T avhåller sig från komplexa överföringstolkningar för att inte göra P mer förvirrad • Ej terapeutens uppgift att förklara mentala tillstånd

29. Stanna upp (stop, listen, look) • Undersök i detalj situationer kring smärtsamma händelser (tex självskadehändelser) • Identifiera känslor och tankar där-och-då • Identifiera känslor och tankar här-och-nu • Uppmuntra nyfiket utforskande • Uppmuntra symbolisering genom tal, skrift eller bild

30. Mentalisering av överföringen • Förskjutning av fokus från innehåll till process • Terapeuten tolkar inte överföringsinnehåll, utan fokuserar på olika perspektiv • Terapeuten öppen med egna känslor och tankar, och noga med att markera dessa som egna

31. Exempel • Klassisk dynamisk hållning: P: Jag förstår inte att du kan ha den här fula mattan i rummet! T: Berätta mer, vad tänker du om att jag har den här mattan? (Uppmuntrar utveckling av överföringsfantasier) • MBT-hållning: P: Jag förstår inte att du kan ha den här fula mattan i rummet! T: Jaha, tycker du att den är ful? Själv tycker jag den är ganska snygg. Vad tänker du om det? (Utforskar olika perspektiv)

32. Exempel på interventioner (demand-frågor) • Varför tror du att han/hon gjorde så? • Tror du att han/hon förstod att du kände så? • Hur förstår du det som hände? • Hur tror du att den här upplevelsen har påverkat dig? • Jag får intrycket att du är arg på mig, vad tänker du om det?

33. Evidens … • Evidensen för MBT än så länge begränsad till en enda (!) publicerad studie • En till är på gång, men även den är gjord av Bateman & Fonagy • MBT ännu inte jämförd med någon annan aktiv psykoterapiform (endast TAU och “manualized clinical management”) • Trots goda resultat har man ännu inte visat att MBT förbättrar patienternas mentaliseringsförmåga

34. Transference Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder • Kernberg-gruppen menar att Fonagy & Bateman underskattar borderlinepatienters förmåga att ta till sig tolkningar • I TFP menar man att tolkning av primitiva försvar, speciellt klyvning, förbättrar patientens mentaliseringsförmåga

35. Teknik i TFP • Klarifikation av själv-objekt-affekt konstellationer • Konfrontation av motsägelser • Tolkning av klyvningens funktion att skydda goda objekt från aggressiva impulser • Leder till integration av goda och dåliga (onda) objektrepresentationer

36. Evidens … • I en ettårig studie visade TFP lika bra resultat som DBT och dynamisk stödterapi (Clarkin et al., 2007) • TFP förbättrade såväl anknytningstrygghet som mentaliseringsförmåga, vilket ingen av de övriga terapierna gjorde (Levy et al., 2006) • En holländsk studie visade på goda resultat av TFP över tre år, men sämre effekt (framför allt större bortfall) än schemafokuserad terapi (Giesen-Bloo mfl, 2007) • Allegiance-effekter?

37. Brief Relational Therapy • Bygger på relationell psykoanalys, anknytningsteori och alliansforskning (Safran & Muran, 2000) • Arbete med identifikation och reparation av brott i terapialliansen • Mindfulness centralt för terapeuten för att upptäcka egna reaktioner på patienten, och för att därigenom identifiera alliansbrott • “Självavslöjanden” och metakommunikation centrala tekniker för att uppnå en “tredje position” varifrån reflektion över samspel kan ske

38. Evidens … • En studie (Safran et al., 2005a) med bättre resultat än kontrollgrupp för patienter med svårighet att etablera allians • En studie (Safran et al., 2005b) visade lika bra resultat som KBT och “standard” PDT vid personlighetsstörningar (kluster C + UNS) • Mindre avhopp från BRT • Alla studier hittills gjorda av Safran & Muran’s forskargrupp