IMAGERIE DES TRAUMATISMES DE LA BASE DU CRANE

1. IMAGERIE DES TRAUMATISMES DE LA BASE DU CRANE ARIFA ACHOUR Nadia TLILI GRAIESS Kalthoum Service de Radiologie Hôpital Sahloul Sousse2009

2. INTRODUCTION • Plus en plus fréquents • Témoignent de traumatisme violent • Risques de complications graves • Nerveuses (12 paires crâniennes, tronc cérébral,...) • Brèche ostéo-méningée • Vasculaires (artères carotides internes, veines jugulaires internes,...) •  pronostic fonctionnel / pronostic vital • TDM+++ • Dg positif / bilan lésionnel

3. SITUATIONS CLINIQUES • Situation d’urgence • Au cours d’une TDM (traumatisme crânien) • Signes d’appels liés directement à un traumatisme de la base de crâne (otorragie, otorrhée, rhinorrhée, paralysie faciale,...) • Urgence différée • Tardivement • vertiges, surdité, méningites à répétition,...

4. TDM • Technique • Mode multicoupes +++ • Coupes fines (0,5mm) • Chevauchées • Reconstructions • Fenêtre adaptée

5. AUTRES TECHNIQUES • IRM • Indications particulières • Complications rares • Brèche ostéo-méningée • Vasculaires • …

6. DIFFERENTS TYPES DE LESIONS • Particularités: mécanismes physiopathologiques/conséquences et complications • Fractures de l’étage antérieur • Fractures de l’étage moyen • Fractures de l’os temporal • Fractures de l’étage postérieur • Brèches ostéo-méningées • Complications vasculaires • Radio-anatomie+++

7. FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR • Rappel anatomique • Os frontal • Ethmoïdal (lame verticale et lame criblée) • Sphénoïdal (petites ailes du sphénoïde) • Rapports • Face inférieure du cerveau (frontal+++) • Globes oculaires • Filets olfactifs • Sinus frontal • Surplombe les fosses nasales et les orbites

8. FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR • Mécanismes (en fonction du point d’impact) • - Choc médian (fx médio-basicranienne) • Choc latéral (fx latéro-basicranienne) • Fx irradiée à partir de la voûte

9. FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR • Choc médian  fractures médio-basicraniennes Sinus frontal et ou le complexe naso-éthmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire

10. FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR • Choc latéral  fractures latéro-basicraniennes Fx fronto-orbtaires ou fronto-sphéno-temporales

11. FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR • Fractures irradiées de la voûte à la base du crâne

14. FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR • Risques • Atteintes des structures neuro-encéphaliques (lobes frontaux, brèches ostéo-méningées,...)

15. FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR • Atteinte des structures neuro-ophtalamologiques par déplacement osseux ou par contusion directe (ex: fx du canal optique,hématome, incarcération de tissus périorbitaires,...)

16. FRACTURES DE L’ETAGE ANTERIEUR • Atteinte des structures olfactives • Atteinte du sinus frontal (sinusite, mucocèle post-traumatique,...) • Complications vx (thrombose de la veine centrale de la rétine, fistule carotido-caverneuse)

17. FRACTURES DE L’ETAGE MOYEN • Rappel anatomique • Surplombe le nasopharynx et les espaces profonds de la face • Essentiellement le sphénoïde • Forme d’oiseau avec des ailes déployées • Fente sphénoidal, foramen rond, foramen oval, foramen spinosum, trou déchiré antérieur, canal carotidien,….

18. FRACTURES DE L’ETAGE MOYEN

19. FRACTURES DE L’ETAGE MOYEN • Risques • Complications neurologiques • Complications nerveuses (V,...) • Complications vasculaires (carotides internes,...)

20. FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Rappel anatomique • Écaille • Partie verticale • Partie horizontale (portions pré, sus et rétro-méatiques) • Partie verticale rétro-méatique • Os tympanal

21. FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Rappel anatomique • Rocher • Zones de faiblesse • Cavité tympanique: paroi antérieure et toit (tegmen) • Antre • Mastoïde • Zones de force: os dense labyrinthique

22. FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Mécanismes • Longitudinal • Transversal

23. FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Mécanisme longitudinal • Abord latéral • 5 points de propagation (d’avant en arrière): • Écaille horizontale préméatique (a) • Écaille horizontale susméatique (b) • Écaille horizontale rétroméatique (c) • Suture pétro-squameuse (d) • Partie postérieure du rocher (e)

24. FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Mécanisme longitudinal • Pénétration dans l’os temporal par l’écaille verticale  propager vers l’écaille horizontale en avant, au dessus ou en arrière du CAE  cavité tympanique • Soit l’onde de choc s’arrête • Soit l’onde de choc se propage • Paroi antérieure de la cavité tympanique • Grande aile du sphénoïde et sinus sphénoïdal • Os frontal et le toit de l’orbite opposée réalisant une fracture oblique de la base du crâne

25. FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Mécanisme transversal • Plus rare • Trajet transversal de dedans en dehors (aborde le temporal à partir de l’écaille de l’occipital) • Fracture du rocher (structures labyrinthiques, fenêtre ronde et fenêtre ovale)

26. FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Différents types de fractures • Fx tympano-labyrinthiques ++++ • Oreille moyenne , oreille interne • Traumatismes de la chaîne ossiculaire • Autres

27. FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Fractures tympano-labyrinthiques • 2 types • Fx extra-labyrinthiques: oreille moyenne (parallèles à l’axe de la cavité tympanique) • Fx trans-labyrinthiques (oreille interne)

28. FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Fractures extra-labyrinthiques (mécanisme longitudinal)

32. FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Fractures trans-labyrinthiques Mécanisme longitudinal Mécanisme transversal

33. FRACTURES DE L’OS TEMPORAL Section de la manche du marteau, processus lenticulaire de l’enclume, bouton de l’étrier • Traumatisme de la chaîne ossiculaire • Luxation avec disparition des rapports articulaires normaux • Fractures • Ex fx de la longue apophyse de l’enclume Luxation incudo-stapédienne (disparition des rapports normaux) Lésion de l’étrier (disparition du nodule blanc de l’étrier au contact de la fenêtre ovale) Dislocation incudo-malléaire (accentuation de la distance entre la tête et le corps et l’enclume) Rapport normal entre la tête du marteau et le corps de l’enclume

34. FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Autres types de fractures • Fracture irradiée à partir de la voûte passant par le CAE • Fracture comminutive

36. FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Paralysie faciale • 2 – 3% des traumatismes crâniens • Immédiate / progressive / tardive • Fx extra-labyrinthques / fx trans-labyrinthques • Lésions ischémiques œdémateuses / embrochage par esquille osseuse • Étude clinique + électrophysiologique  niveau lésionnel

37. FRACTURES DE L’OS TEMPORAL • Paralysie faciale • TDM • Maximum lésionnel :ganglion géniculé • Lésions osseuses • Fracture de la paroi antérieure de la caisse • Fracture du tegmen • Si absence de lésions osseuses  contusion • Plus rarement :CAI (portion tympanique) dans les fractures trans-labyrinthiques

38. FRACTURES DE L’ETAGE POSTERIEUR • Rappel anatomique • Gouttière basilaire, trou occipital, protubérance occipitale interne • Comporte latéralement : masses latérales de l’occipital, le canal condylien, les foramens jugulaires, les CAI, facettes cérébelleuses de l’occipital, gouttière du sinus latéral

39. FRACTURES DE L’ETAGE POSTERIEUR

40. FRACTURES DE L’ETAGE POSTERIEUR • Risques • Lésions neurologiques • Atteinte du trou déchiré postérieur (veine jugulaire interne) • Fractures des masses latérales (atteinte des sinus latéraux: dilacération, thrombophlébite cérébrale)

41. BRECHE OSTEO-MENINGEEBOM • Complication grave et rare • Rhinorrhée, otorrhée • Méningites à répétition • Solution de continuité ostéo-méningée  écoulement du LCR dans une cavité aérique de la base du crâne • Imagerie: diagnostic positif et topographique  orienter le geste chirurgical • Couple TDM/IRM

42. BRECHE OSTEO-MENINGEEBOM • TDM • Apport : surtout étude des structures osseuses • Procubitus (lésions suspendues/épanchement liquidien) • Manœuvre • Coupes fines (0,5mm), chevauchées • Si rhinorrhée  étages antérieur et moyen • Si otorrhée  du bord inférieur du CAE jusqu’au bord supérieur du rocher

43. BRECHE OSTEO-MENINGEEBOM • TDM • Solution de continuité osseuse (trajet/topographie/épaisseur) + opacité suspendue dans une cavité aérique de la base du crâne • Solution de continuité osseuse + pneumocéphalie • Lésions cérébrales ± associées

46. BRECHE OSTEO-MENINGEEBOM • IRM • En complément de l’examen TDM • Apport: meilleure étude de la circulation du LCR et meilleure étude des structures neurologiques sous jacentes • Séquences classiques multiplanaires • Séquences volumiques fines sur la zone d’intérêt très pondérées T2 avec saturation du signal graisseux pour mieux flasher le signal du LCR

47. BRECHE OSTEO-MENINGEEBOM • IRM • Interruption de l’hyposignal ostéoméningé par l’hypersignal T2 du LCR qui met en continuité des cavités aériennes avec des espaces sous arachnoïdiens • Signes indirects: ptose du parenchyme cérébral en regard de la brèche et les signes de gliose à ce niveau

49. BRECHE OSTEO-MENINGEEBOM • Faux positifs • Variantes anatomiques (déhiscence physiologique de la lame criblée de l’ethmoïde,... ) • Faux négatifs • Coupes épaisses, artéfacts d’origine dentaire,...

50. COMPLICATIONS VASCULAIRES • Rares • Graves • Souvent tardives / parfois précoces • variées • Artérielles • Dissections post-traumatiques Rares  accidents ischémiques • Veineuses • Dilacérations • Thromboses: thrombophlébite cérébrale (sinus latéral, de la veine centrale de la rétine,...) • Fistules artério-veineuses • Fistule carotido-caverneuse (fracture étage antérieur de la base du crâne)