IMAGERIE DE LA CHEVILLE

1. IMAGERIE DE LA CHEVILLE

2. Plan • Les lésions ligamentaires : • Lésions fraîches du LCL • Les complications des lésions du LCL • Lésions de la syndesmose tibio-fibulaire • Lésions du ligament collatéral médial • Entorses du médio-pied • Les lésions tendineuses : • Le tendon calcanéen • Les tendinopathies du tibial postérieur • Les tendinopathie des fibulaires • Les tendinopathies du long fléchisseur de l’hallux

3. Plan • Les lésions osseuses : • Lésions ostéchondrale du dome talien • Fractures parcellaires • Pathologie du tubercule postéro-latéral du talus • Fractures de contrainte • Ostéophytose tibio-talienne antérieure • Lésions de l’aponévrose plantaire superficielle : • Enthésopathie • Myoaponévrosite • Rupture

4. Les lésions ligamentaires : • Lésions fraîches du LCL • Les complications des lésions du LCL • Lésions de la syndesmose tibio-fibulaire • Lésions du ligament collatéral médial • Entorses du médio-pied • Les lésions tendineuses : • Le tendon calcanéen • Les tendinopathies du tibial postérieur • Les tendinopathie des fibulaires • Les tendinopathies du long fléchisseur de l’hallux

5. Entorse du LCL : rappel anatomique • Ligt collatéral latéral est formé de 3 faisceaux : • TAFA:aplati, tendu de la face antérieure de la malléole à la face antérieure du talus. • CF: tendu verticalement de la face externe et du bord antérieur de la malléole à la face externe du calcanéum. • TAFP: très épais, tendu horizontalement de la fossette médiale de la malléole latérale au tubercule postéro-externe du talus.

6. Entorse récente du LCL • Mécanisme lésionnel : torsion en varus équin ++ • Diagnostic clinique : sensation immédiate de déchirure douloureuse et tuméfaction pré et sous-malléolaire en faveur d ’une rupture du TAFA et souvent du FC • Les ligaments cèdent toujours dans le même ordre • 1 Talo-Fibulaire antérieur • 2 Fibulo-Calcanéen • 3 Talo-fibulaire postérieur

7. Radiographie conventionnelle • Trop souvent systématique • Critères cliniques d’ Ottawa • permettent de réduire les prescriptions de 30 à 50% • différencient les douleurs • du tarse radiographie du pied • de la cheville radiographie de la cheville

8. Critères d’OTTAWA • Sujet < 18 ans ou > 60 ans. • Impossibilitéde faire deux doubles pas dans la salle d’urgence. • Présence d’une douleur élective localisée : • Versant postérieur ou pointe de malléole : Rx cheville • Versant médial du naviculaire ou base du 5 è métatarse : Rx pied

9. Cheville : quels clichés standard ? • Bilan radiologique: 3 incidences • « face profil classique »(comparatif chez enfant). • « face rotation interne 20 ° » : malléoles dans le plan frontal, visualise le dôme du talus, recherche de diastasis bimalléolaire (lésion tibio-fibulaire inférieure). • But de l’imagerie à ce stade: • Eliminer une fracture • Rechercher une lésion associée

13. Entorse récente du LCL • Eliminer une fracture ou une lésion associée : • Malléole latérale (sur toutes les incidences) • Processus latéral du talus (Face, face rotation interne) • Fracture arrachement du tubercule du 5ème métatarsien (oblique externe du tarse) • Fracture du rostrum du calcanéus (Profil) • Avulsion du ligament talo-naviculaire dorsal (Profil) • Fracture du cuboïde • Lésion ostéochondrale de la trochlée du talus • Diastasis tibio-fibulaire

15. Tarse : quels clichés standard ? • Face, profil, déroulé, oblique externe • Recherche d’un arrachement osseux du Chopart, du Lisfranc, voire fracture base 5° métatarse. • Autres clichés : • Jambe si doute d’atteinte haute fibulaire associé à une lésion malléolaire (Maisonneuve).

16. Entorse grave de l’articulation de Lisfranc Fracture de Maisonneuve Fracture de la base du 5é métatarse

17. Séquelle à distance d’une entorse de Lisfranc non traité Arthropathie scapho-cunéenne et cunéo-métatarsienne

18. Entorse récente : clichés dynamiques • Méconnaissance d’une entorse grave sur 2. • Risque d’aggravation des lésions de gravité moyenne. pas d’indication en urgence

19. Intérêt de l ’échographie : Permet de façon simple d ’affirmer la rupture du TAFA */- FC. Doit être réalisée par un opérateur confirmé dans les 3 jours, comparatif. Hématome péri-ligamentaire et tuméfaction articulaire. Permet d’ éliminer une luxation des tendons fibulaires ou tibial postérieur. Précise la portion atteinte du TAFA (désinsertion proximale, distale ou rupture centrale?) et la gravité. TECHNIQUE IDEALE MAIS RAREMENT UTILISEE Entorse récente du LCL

20. Entorse récente du LCL • Gravité de l’atteinte: • Entorse bénigne :hématome périligamentaire, ligament hypoéchogéne, continu, tension normale, épanchement intra articulaire. • Entorse moyenne :interruption ou désinsertion partielle, arrachement périosté lamellaire (non vu en Rd Sd). • Entorse grave :rupture traversant le plan capsulo-ligamentaire, breche le plus souvent à l’une des extrémités du ligament, arrachement osseux d’un fragment cortical ou reste insére le ligament (Chopart). Rupture du TAFA : 94 – 100 % VPP • Confrontation écho – chirurgie (VPP): • 94 – 100 % pour le TAFA • 92 – 96 % pour le calcanéo-fibulaire

21. Entorse récente du LCL : TAFA Entorse du TAFA : interruption et rétraction extrémité fibulaire

22. Entorse récente du LCL : FC Entorse du FC : ligt bépaissi, hypoéchogéne, épaississement des tendons fibulaires

23. Technique de deuxième intention. Bilan de lésions osseuses incomplètement expliquées par les clichés standard. Idéal pour les structures osseuses, limité pour les ligaments. Intérêt du SCANNER Entorse récente du LCL Lésion ostéochondrale bilatérale supéro-médial du dôme talien

24. Technique de deuxième intention. Bilan de lésions osseuses incomplètement expliquées par les clichés standard. Idéal pour les structures osseuses, limité pour les ligaments. Intérêt du SCANNER Entorse récente du LCL Fracture processus latéral talus

25. Entorse récente du LCL • Arthrographie + Arthroscanner : • À pratiquer dans les cinq jours • Visualisation de façon indirecte les élements capsulo-ligamentaires: • Lésion TAFA : opacification prémalléolaire anormale. • Lésion FC : opacification péri-malléolaire diffuse et opacification de la gaine des tendons fibulaires

26. L ’IRM • Etude exhaustive des atteintes osseuses, ligamentaires et tendineuses et contusions. • Mais chaque ligament nécessite une exploration spécifique…d ’où des examens longs • Manque de signal des interfaces os-tendon et os-ligament • Imagerie du cartilage difficile • Accéssibilité problématique...

27. Contusion astragalienne après entorse de la cheville, expliquant les douleurs persistanates à 2 mois et demi

28. Plan • Les lésions ligamentaires : • Lésions fraîches du LCL • Les complications des lésions du LCL • Lésions de la syndesmose tibio-fibulaire • Lésions du ligament collatéral médial • Entorses du médio-pied • Les lésions tendineuses : • Le tendon calcanéen • Les tendinopathies du tibial postérieur • Les tendinopathie des fibulaires • Les tendinopathies du long fléchisseur de l’hallux

29. Plan • Les lésions ligamentaires : • Lésions fraîches du LCL • Les complications des lésions du LCL : • Laxité talo crurale • Laxité sous talienne • Syndrome du sinus du tarse • Lésion de la syndesmose tibio-fibulaire

30. Laxité talo - crurale

31. Laxité talo-crurale • Principale complication des entorses de cheville • Bilan radiologique identique à celui de l ’entorse fraîche , les épreuves dynamiques sont ici intéressantes car réalisées sur des chevilles indolores • On recherche : • des signes indirects d ’insuffisance ligamentaire • des lésions associées

32. Laxité talo-crurale : Épreuves dynamiques • Comparatifs +++ • Bâillement tibio-talien latéral (par rapport au côté sain, TAFA et FC): • >5° = rupture du TAFA • >10°= rupture TAFA + FC (Δa : 3°) • Tiroir antérieur( TAFA ++): • >5 mm = signe de gravité

35. Laxité talo-crurale : ArthroTDM, IRM ? • A titre préopératoire si laxité clinique et radiographique ou • Pour bilan lésionnel si clichés dynamiques non significatifs • Lésions ligamentaires : Arthro-TDM ou IRM • Si suspicion lésion os ou ostéochondrale Arthro-TDM • Si suspicion lésion tendineuses I.R.M.

36. Laxité talo-crurale : Arthro - TDM • Intérêts : • Etude fine et spécifique: • des ligaments et de la capsule • du cartilage tibio-fibulo-talien • des tendons fibulaires (inconstant) • Recherche de corps étranger • Etude du squelette et du ligament talo-calcanéen.

37. Laxité talo-crurale : Arthro - TDM • Rupture du TAFA • Diagnostic difficile car ligt grele et peu étendu en hauteur • Meilleur signe = moignon du TAFA flottent dans le contraste • passage de PC au delà de l ’emplacement normal du ligament. Le PC peut remplir une poche pré-malléolaire Attention aux faux négatifs : rupture ancienne cicatrisée ou comblée

39. Instabilité chronique de la cheville Arthro-SCANNER • Rupture du FC • présence de PC sous la pointe de la malléole latérale • Opacification de la gaine des fibulaires (inconstant mais spécifique)

40. Aspect pseudo-kystique en avant de la malléole latérale ; moignon antérieur talien = rupture TAFA Pdt de contraste sous la malléole latérale + opacification de la sous talienne = rupture du FC Rupture TAFA et FC

41. Laxité sous-talienne

42. Laxité sous talienne • Stabilité = FC + Ligt interosseux talo – calcanéen. • Entorse avec rupture TAFA et du FC = 30 % atteinte LITC laxité mixte pas de pb clinique. • Pb des laxités isolées !! Rd Sd et dynamique nles • TDM : • Entorse bénigne • Ligament épaissi, bords flou • Infiltration modérée de la graisse • Suspicion d ’entorse grave • Ligament peu visible • Infiltration du sinus • Entorse grave • Rupture du ligament +/- rétraction • Avulsion d ’un fragment osseux

43. Rupture LITC Avulsion ostéo-ligamentaire Infiltration du sinus du tarse. Laxité sous talienne

44. Syndrome du sinus du tarse

45. Syndrome du sinus du tarse • C ’est une entité purement clinique: • Sensation d ’instabilité et d’insécurité de l ’arrière pied • Entorses à répétition / Mécanisme en inversion • Douleur sous et pré-malléolaires • RX normales le plus souvent non objectif, pas de laxité clinique ou radiologique • Douleur à la marche pouvant empêcher la pratique sportive • Secondaire à des lésions partielles de l’ ITC (TDM-IRM)

46. Syndrome du sinus du tarse • Etiologies:(d ’après LELIEVRE, Getroa) • Lésions ligamentaires +++ • Entorses sous-taliennes • Lésions du talus ++ • Pseudarthrose de l ’apophyse antéro-externe du talus • Fracture de fatigue de l ’apophyse antéro-externe du talus • Fracture de l ’angle antero-interne du talus • Lésions du pourtour du talus + • Lésions ostéochondrales talo-calcanéenne • Arthrose • Enfoncement du sustentaculum tali • Lésions du rostrum du calcanéus ++ • Ostéochondromatose

47. Conflit antéro-latéral

48. Conflit antéro-latéral • Conflit antéro-latéral • ATCD d’entorses avec douleurs antéro-latérales plusieurs mois • Φ = cicatrisation inflammatoire après entorse du LCL consécutifs au mouvement de la cheville • Φ = rupture incomplete du TAFA

49. Conflit antéro-latéral • Bilan radiologique • Radio dynamique normale • Echo + I.R.M. • Epaississement et déformation du TAFA + comblement de la gouttiere talo-fibulaire antérieure (tissu fibreux de signal antérieur T1- T2

50. Conflit antéro-latéral • Comblement de la gouttière • Tissu fibreux hypo • « IRM compatible avec la diagnostic clinique » • Dtic définitif = Arthroscopie