1 / 41

AKUT GASTROİNTESTİNAL KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM

AKUT GASTROİNTESTİNAL KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM. Prof.Dr .Ahmet Dobrucalı. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim dalı. Akut gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları. Üst GİS kanamaları. Alt GİS kanamaları. Varis dışı kanamalar. Varis kanamaları ve portal hipertansiyona

osborn
Télécharger la présentation

AKUT GASTROİNTESTİNAL KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. AKUT GASTROİNTESTİNAL KANAMALI HASTAYA YAKLAŞIM Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı • Cerrahpaşa Tıp Fakültesi • Gastroenteroloji Bilim dalı

  2. Akut gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları Üst GİS kanamaları Alt GİS kanamaları Varis dışı kanamalar Variskanamalarıve portal hipertansiyona bağlıdiğerkanamalar

  3. Üst gastrointestinal sistem kanamalarının nedenleri (İnsidens: 100-200/ 100.000) Boonpngmanee S.Gastrointestijnal Endosc 2004

  4. Şiddetliüst gastrointestinal sistem kanama nedenleri (Dieulafoy lezyonu; Epiteli erode ederek yüzeye ulaşan dilate submukozal damarlar) Vaskülit (Behçet Hast.) Pulmoner arter anevrizması Boonpngmanee S.Gastrointestijnal Endosc 2004

  5. Üst gastrointestinel sistem kanamalarının nadir görülen nedenleri • Aort anevrizması • Portal hipertansif gastropati • Hemobili • Pankreatit, pankreas kanserive kistleri (Hemosuccus pancreaticus) • Duodenum ve jejunum divertikülleri • Henoch-Schonlain purpurası • Gastrointestinal stromal tümörler (GIST) • Polipler (Peutz-Jeghers vb.)

  6. Sıklık / 10.000 hospitalizasyon 70 180 160 60 140 50 120 40 100 80 30 60 20 40 10 20 Gastrik ülser Duodenal ülser 0 0 1990–1995 1990–1995 1970–1974 1975–1979 1980–1984 1985–1989 1970–1974 1975–1979 1980–1984 1985–1989 Peptik ülserin görülme sıklığı azaldığı halde ……. El-Serag HB & Sonnenberg A. Gut 1998;43:327–33

  7. 14 12 10 8 6 4 2 0 …… peptik ülser kanama sıklığında anlamlı bir azalma yok. İnsidens ( /100,000) 19931994 ns 13.4 2000-2003 12.0 ns 10.8 9.7 Duodenal ülser kanaması Gastrik ülser kanaması Van Leerdam ME, et al. Am J Gastroenterol 2003;98:1494–9

  8. Peptik ülser kanaması ciddi bir sağlık sorunu olma özelliğini sürdürmektedir. Insidens Nüks 20-80 vaka/100.000/yıl • - %15-30 • Tekrar kanamaların %90 ı • ilk 4-5 gün içinde olur. Peptik ülser kanaması Maliyet Mortalite Ortalama mortalite %8-10/ 30 gün USA 6,5 milyon & / yıl Lau JY Gastroenterollogy 2008 Bini EJ.Gastrointestinal End 2003 Chiu PW Gut 2003 Sonneberg A. Am J Gastroenterol 2003

  9. Peptik ülser kanamasında risk faktörleri • Yaş > 65 • Bilinen peptik ülser hastalığı varlığı • Aspirin ve/veya NSAEİ kullanımı Gabriel T. Ann Intern Med 1991,Garcia R. Lancet 1994,Silverstein L. Ann Intern Med

  10. Üst GIS kanamasında klinik bulgular • Hematemez ve Melena (%50) • Bulantı, hematemez (%30) • Melena (%30) • Volüm kaybı belirtileri • (Hipotansiyon, taşikardi, terleme, • solukluk,nörolojik bulgular vb.) • Hematoşezi (%5-15) • (Alt GIS kanaması sanılabilir)

  11. Varis dışı üst GIS kanamalarında tedavi Dolaşımın stabilizasyonu IV sıvı ve kan transfüzyonu Kanamanın durdurulması IV PPI, Endoskopik hemostaz PPI, H.pylori eradikasyonu (?) Endoskopinin tekrarı Tekrar kanamanın önlenmesi Tıbbi tedavinin yetersiz kalması Cerrahi tedavi Leontiadis GI, et al. Health Technol Assess 2007;11:1–164

  12. GIS kanamalarda klinik bulguların değerlendirilmesi

  13. Hemorajik şok !! Hb<8g/dl, Htc<%30, CVP<7 mmHg, idrar volümü < 1ml/dk

  14. Kan transfüzyonu • Hastanın hemodinamik durumu (Hemorajik skorlama, ortostatik hipotansiyon ,aşırı halsizlik vs.) • Kanamanın şiddeti • İzleme süresince Hb değerindeki değişim • Hastanın yaşı (>60) ve komorbid hastalıkların varlığı (Kardiyovasküler, serebrovasküler, renal, serebral vb.) • Coumadin ve/veya aspirin kullanımı

  15. Kan transfüzyonunun komplikasyonları Yan etki Sıklık İnfeksiyonlar Hepati B ………………………………………………… 1:63.000 Hepati C ………………………………………………… 1:103.000 HIV………………………………………………… 1:493.000 HTLV 1 ve 2 …………………………………………………. 1:641.000 Bakteriyel kontaminasyon Eritrosit süsp. ……………………………………………… 1:500.000 Trombosit süsp. ………………………………………… 1:12.000 Akut hemolitik reaksiyon ………… 1:250.000-1:1.000.000 Geç hemolitik reaksiyon………… 1:1000 Maltz GS. Gast Clin N Am 2000;29:169-87

  16. Peptik ülser kanamasında tedavinin amacı; Dolaşımın stabilizasyonu IV sıvı ve kan transfüzyonu Kanamanın durdurulması IV PPI, Endoskopik hemostaz PPI, H.pylori eradikasyonu (?) Endoskopinin tekrarı Tekrar kanamanın önlenmesi Tıbbi tedavinin yetersiz kalması Cerrahi tedavi Leontiadis GI, et al. Health Technol Assess 2007;11:1–164

  17. pH ve Trombosit agregasyonu Agregasyon (%) pH Etki pH=6.0 Disagregasyon = %77 Normal koagülasyon Koagülümüm %77 si 3 dk da erir Trombosit agregasyonu tamemen inhibe olur Plasma koagülasyonu tamemen inhibe olur Oluşmuş pıhtı peptik aktivite ile erir 6.7–7.0 6.0 5.4 5.0 4.0 ADP Buffer pH=6.4 Disagregasyon = %16 pH=7.3 Disagregasyon =%0 Zaman (dk) ADP : Adenosine Diphosphate Patchett S, Gut 1989, Low J,. Thromb Res 1980 Green FW, et al. Gastroenterology 1978

  18. Değişik dozlarda pantoprazolün iv verilmesinden sonra mide asit sekresyonu İnfüzyon Acid Related Disease, Biology and Treatment.Eds: Modlin I,Sachs G.Schnetzor-Verlag,Milano,1998,pp:257-262

  19. Oral ve iv omeprazolün mide asit sekresyonu üzerindeki etkisi n = 9 Cederberg C,Scand J Gastroenterol 1993

  20. Endoskopi öncesinde iv PPI tedavisi uygulanması p = 0.01 11,3 (3,7-17,2) saat sonra endoskopi 24 (9,5-35) saat sonra endoskopi ( n =109 ) ( n = 57 ) Andrews CH,CanJ Gastroenterol 2005

  21. Endoskopik tedavi sonrasında İV pantoprazol (80mg bolus ve 8mg/saat perf.) p= 0.01 p= 0.12 p= 0.45 n= 102 n= 101 A Zargar S, J Gastroenterol Hepatol 2006

  22. Endoskopik tedavi sonrasında İV pantoprazol(80mg bolus ve 8mg/saat perf.) p= 0.0003 Transfüzyon sayısı / Hastanede kalım süresi (gün) p= 0.003 A Zargar S, J Gastroenterol Hepatol 2006

  23. Peptik ülser kanamasında tedavinin amacı; Dolaşımın stabilizasyonu IV sıvı ve kan transfüzyonu Kanamanın durdurulması IV PPI, Endoskopik hemostaz PPI, H.pylori eradikasyonu (?) Endoskopinin tekrarı Tekrar kanamanın önlenmesi Tıbbi tedavinin yetersiz kalması Cerrahi tedavi Leontiadis GI, et al. Health Technol Assess 2007;11:1–164

  24. Endoskopik tedavi yöntemleri Epinephrine injeksiyonu Heater probe Argon plasma koagülasyonu (APC) Haemoclip

  25. Ülserde tekrar kanama oranları Endoskopide görülme sıklığı Tekrar kanama olasılığı( %%)

  26. Peptik ülserde tekrar kanama olasılığını artıran faktörler • Yaş > 60 • Koagülopati ( Kronik haraciğer, böbrek ve kan hastalıkları, ASA kulanım vb.) • Tıbbi ve cerrahi ciddi komorbid hastalıkların varlığı • Persistan hematoşezi veya ağızdan kırmızı renkte kan çıkarma (Kusarak veya NGT ile) • İnatçı hipotansiyon ve şok ve/veya >6 ünite kan transfüzyonu • Inpatient hemoraji (Başka bir tıbbi veya cerrahi nedenle hastanede yatış sırasında ortaya çıkan kanama)

  27. Varis kanamalarında tedavi Fundus varisleri Özofagus varisleri Kısa gastrik venler Coronar ven Vena Porta Splenik ven Portal hipertansiyon; 1-Karaciğer sirozu 2- Nonsirotik portal hipertansiyon -Portal ven trombozu Pankreas Dalak Gastroepiploik ven SMV

  28. Varis kanamalarında tedavi Portal ven basıncı <10mmHg (6-8mmHg) >20mmHg Varis kanaması Splenik ven basıncı <15mmHg Serbest hepatik ven basıncı 2mmHg Hepatit ven uç basıncı (WHVP) 5mmHg Varis duvar gerilimi = (Varis içi basınç – Özofagus lümen basıncı) x r Varis duvarı kalınlığı ! Dolaşımın stabilizasyonu IV sıvı ve kan transfüzyonu Kanamanın durdurulması -Portal basıncın düşürülmesi - Koagülopatinin ve trombositopeni- nin düzeltilmesi - Endoskopik hemostaz Sirozlu hastalarda Antibiyotik tedavisi SBP önlenmesi Tekrar kanamanın önlenmesi Tıbbi tedavinin sürdürülmesi ve Endoskopinin tekrarı Tıbbi tedavinin yetersiz kalması TIPS, Cerrahi tedavi Leontiadis GI, et al. Health Technol Assess 2007;11:1–164

  29. Varis kanamalarında portal basıncın düşürülmesi Akut varis kanamasında tıbbi tedavinin yetersiz olmasında etkili faktörler - Fışkırır tarzda kanayan varis (Spurting varices) - İleri evre karaciğer sirozu (Yüksek Child-Pugh skoru) - Yüksek hepatik venöz basınç gradienti - Enfeksiyon - Portal ven trombozu Farmakolojik ajanlar - Vazopressin (0.4-0.6U/dk iv infüzyon) - Vazopressin + Nitrogliserin ( 40-100micg/dk iv infüzyon veya 30-60dk da bir dil altı 0.5mg) - Glypressin(Uzun etkili vazopressinanaloğu) (2mg bolus + 4 saatte bir 1-2mg iv - Somatostatin(250 micg iv bolus + satte 250micg iv) - Octreotide(Sandostatin) (50-100mg iv bolus + 25-50mg/saat iv pefüzyon) • Balon tamponadıSengstaken – Blakemore tüpü • Endoskopik hemostazEndoskopik bandligasyonu TIPS (TransjugulerIntrahepatikPortosistemikŞant) (?) Shunt operasyonları

  30. Mide ve özofagus aspirasyon kanalları Özofagus balonu (60-80cc) Özofagus balonu (60-80cc) Mide balonu (200cc) Sengstaken - Blakemore tüpü

  31. Varis kanamalarında endoskopik tedavi Endoskop Endoskop Endoskop ucundaki band atma sistemi Özofagus Skleroterapi iğnesi Varisler Bağlanmış varisler Bağlanmış varis Endoskopik band ligasyonu (EVL) Skleroterapi

  32. Varis kanamalarında portal basıncın düşürülmesi Farmakolojik ajanlar - Vazopressin (0.4-0.6U/dk iv infüzyon) - Vazopressin + Nitrogliserin ( 40-100micg/dk iv infüzyon veya 30-60dk da bir dil altı 0.5mg) - Glypressin(Uzun etkili vazopressinanaloğu) (2mg bolus + 4 saatte bir 1-2mg iv - Somatostatin(250 micg iv bolus + satte 250micg iv) - Octreotide(Sandostatin) (20-100mg iv bolus + 25-50mg/saat iv pefüzyon) • Balon tamponadıSengstaken – Blakemore tüpü • Endoskopik hemostazEndoskopik bandligasyonu TIPS (TransjugulerIntrahepatikPortosistemikŞant) (?) Shunt operasyonları

  33. TIPS (Transjuguler Intrahepatik Portosistemik Şant) Vena cava inferior Varisler Röntgen Juguler venden sokularak sağ hepatik ven içine ilerletilen kateter Balonla dilate edilerek şant genişletilir Balon Kateter Varisler Vena Porta

  34. Varis kanamalarında tedavi Dolaşımın stabilizasyonu IV sıvı ve kan transfüzyonu Kanamanın durdurulması -Portal basıncın düşürülmesi - Koagülopatinin ve trombositopeni- nin düzeltilmesi - Endoskopik hemostaz Sirozlu hastalarda Antibiyotik tedavisi SBP önlenmesi Tekrar kanamanın önlenmesi Tıbbi tedavinin sürdürülmesi ve Endoskopinin tekrarı Tıbbi tedavinin yetersiz kalması TIPS, Cerrahi tedavi Leontiadis GI, et al. Health Technol Assess 2007;11:1–164

  35. Erken dönemde kanama tekrarında risk faktörleri (%50 si 3-4 gün içinde olur) • İlk kanamanın şiddetli olması • Aşırı sıvı ve albumin infüzyonu • Gastrik varis kanaması • - Enfeksiyon • - Yüksek hepatik venöz basıç gradienti • Endoskopik tedavi komplikasyonları • - Böbrek yetersizliği • Geç dönemde kanama tekrarında risk faktörleri(Hastaların %70 inde 1. yıl içinde tekrarlar) • İleri evre KC sirozu • Varislerin geniş olması • - Alkol kullanımının sürdürülmesi • - Hepatosellüler karsinom %10* %55* %78* %10* Ryan. Gastroenterology 2004 (*) Tekrar kanama oranları Toubia N.Med Clin N America 2008

  36. Üst GİS kanaması olan sirozlu hasta Resüssitasyon Şiddetli kanama VARİS KANAMASINDA TEDAVİ ALGORİTMİ IV Antibiyotik ve Ocreotid Endoskopi - Portalhipertansifgastropati - Peptik ülser - Hemorajik gastrit - Antralvaskülerektazi (GAVE) Varis kanaması Varis dışı kanama Octreotid tedavisini kes ve uygun tedavi düzenle Endoskopik varis ligasyonu Hayır Kanama durdumu? Balon tamponadı (SB tüpü) Evet - Octreotid tedavisini 3-5 gün daha sürdür - Antibiyotik tedavisini 7 güne tamamla - Tüm varisler eradike oluncaya kadar -Endoskopik varis ligasyonunu tekrarla 12-24 saatte endoskopik tedaviyi tekrarlamayı düşün TIPS ? / Cerrahi Sharara AIN Engl J Med 2001

  37. Alt Gİ kanama üst Gİ kanamaya göre 4-5 kez daha seyrek görülür. İnsidens; 20-27 / 100.000 Görülme sıklığı yaşlanma ile artar. (Ortalama yaş; 63-77) Mortalite %2-5 civarındadır. Ciddi komorbiditesi olan yaşlı hastalarda mortalite %20 ye çıkabilir Hastaların %80-85 inde kanama 24-48 saatte spontan durur. Vakaların %10-15 inde kanama üst gastrointestinal sistemden kaynaklanır. İnsidens x200 20 80 Yaş Akut alt gastrointestinal kanamalar

  38. %48 Hematochezialı hastalarda kanama nedenleri (n=300) * Zuccaro G. Am. J. Gastroenterol 1998

  39. Alt GİS kanama ALT GİS KANAMASINA YAKLAŞIM ALGORİTMİ Kötü İyi Hemodinamik durum Hastanın durumu tıbbi tedavi ile stabilize edilebildimi? Kolonoskopi Evet Kanama yeri tesbit edildi Lezyon görülmedi Şiddetli kanama nedeniyle optimal inceleme yapılamıyor Gastroskopi Hayır Hayır Kanama yeri tesbit edildimi? Gastroskopi ile kanama yeri saptanamıyor Endoskopik tedavi Evet Endoskopik tedavi Başarısız Kapsül endoskopi veya enteroskopi Sintigrafi, Anjiografi +/- Embolizasyon Cerrahi Barnert J.Rev Gastroenterol Hepatol 2009.

  40. Sebebi belli olmayan aşikar GİS kanaması (Obscure-overt bleeding) Aktif kanama + + Tc-99m’ le işaretli eritrosit sintigrafisi ve/veya Anjiografi Endoskopi tekrarı (Gastroskopi ve/veya Kolonoskopi) _ _ + + İnce barsaklarda darlık veya kitle şüphesi ? Tedavi et Tedavi et _ + M2A veya enteroskopi Enteroclysis _ + _ + Tedavi et Tedavi et Bilgisayarlı tomografi ve/veya Meckel sintigrafisi ve/veya Anjiografi Intraoperatif enteroskopi Testlerin tekrarı? _

  41. Cerrahpaşa bahçesinde çiçek açmış ağaçlardan

More Related