Peripheral nerve block techniques for ambulatory surgery

1. Peripheral nerve block techniques for ambulatory surgery Anesthesia & Analgesia 2005 101:1663-76 마취통증의학과 R3 임태완

2. 도입(1) ambulatory surgery : 증가 추세 more invasive & painful surgery에도 적용 증가 eg. shoulder arthroplasty, ankle arthrodesis, multi-ligament knee arthroplasty : 마취과의사의 역할 증가 - 수술후 수시간내에 빠른 퇴원 & 술후 진통 유지 을 위해 다양한 마취기법이 필요 → pph. N. block 적용 필요

3. 도입(2) peripheral n. block(PNB) : 이상적인 외래환자 마취법의 하나 장점 : site-specific surgical anesthesia 제공 전신마취 필요성 최소화 opioid 요구량 감소 opioid 관련 부작용 감소 술후 진통의 방법의 하나로서 적용, 진통기간 연장 (long acting local anesthetic를 사용해 perineural cath.를 적용해 연속 주입)

4. 도입(3) PNB의 장점에도 불구, 외래 수술에서 사용 저조 원인 : technique selection additional time for block performance delayed onset time variable reliability lack of outcome benefit

5. Upper extremity techniques Interscalene brachial plexus block(1) : C6 n. root level에서 수행 shoulder와 upper arm의 정형외과, 혈관외과 수술 적용 Hazdic et al. - open rotator cuff repair 에서 interscalene BPB VS fast track GA 비교 장점: PACU bypass 빈도 증가 중등도 이상의 pain 감소 PONV , sore throat 감소 ambulation, oral intake, discharge 빠름 Brown et al. - shoulder op.에서 GA 비교 장점: 수술중 좋은 진통효과 & 근이완 pain, PONV, urinary retention, 재입원 감소

6. Interscalene BPB ANATOMY - trunk위치는 ant. &mid. scalene m. 사이, cricoid cartilage level TECHNIQUE - 환자를 supine, contralateral로 30도 head rotation 하게 한 후 interscalene groove를 촉지,이때 SCM. & ant. scalene m. 사이 groove와 혼동하지 않도록 주의

7. Upper extremity techniques Interscalene brachial plexus block(2) D’ Alessio et al. - GA와 비교 non surgical intraop. Time 20분 감소 PACU time 30분 감소 Al-Kaisy et al. - interscalene BPB + GA VS placebo group 수술 종료후 20-120분 사이에서 VAS score 감소 PACU morphine 사용량 감소 진통제 최초 투여시각 2시간이상 지연 discharge criteria 도달 시간 단축 cf) block 풀린후에는 진통제 사용량 차이 없음

8. Upper extremity techniques Interscalene brachial plexus block(3) Singelyn et al. - 술후 진통의 관점에서 interscalene BPB VS suprascapular n. block VS intraarticular LA VS parenteral opioids 4집단 비교 → interscalene BPB 가장 효과적 intraarticular LA는 parenteral opioid와 차이 없음 interscalene BPB 시행 관련 문제 - 실패율 : up to 9.5 % GA 로 전환 : up to 16 % transient Horner’s Synd. hoarseness, dyspnea 퇴원 지연

9. Upper extremity techniques Interscalene brachial plexus block(4) single injection interscalene BPB의 문제 - block 풀리면 pain 때문에 병원 재방문 → continuous intersclene BPB 시도 : painful ambulatory shoulder procedure에 특히 유효 Klein et al. - interscalene BPB 시행후 continuous cath.infusion : ropivacaine VS saline ropivacaine group에서 VAS score, morphine 사용량 감소 Ilfeld et al. - ropivacaine group에서 환자 만족도 높음 Nielsen et al. - 72시간 continuous ambulatory interscalene block 시행 수면 시간 증가

10. Upper extremity techniques Interscalene brachial plexus block(5) continuous interscalene BPB 시 유의사항 - local anesthetic regimen 은 환자 개개인의 상황에 맞출것 Sardesai et al. - interscalene continuous block 후에 phrenic n. palsy, lobar collapse 발생한 환자 보고

11. Upper extremity techniques Supraclavicular brachial plexus block : brachial plexus의 trunk에서 시행 upper extremity 마취에 적용되나 - inconsistent block of axillary n.으로 shoulder op.에서 routine use로는 제한 elbow, forearm, wrist, hand op에서 사용이 적절 pneumothorax가 단점이나 드뭄

12. Supraclavicular BPB ANATOMY - ant.scalene m.의 lat.border에서 brachial plexus는 first rib과 clavicle사이를 지나 axilla로 진입 TECHNIQUE - supine, contralateral로 30도 head rotation - interscalene groove의 가장 아래 부위 촉지 (subclavian a. pulse확인하고) 한 후 - 1.5in B bevel needle이용하여 subclavian a. 후상방에서 caudal direction inj. (skin에 flat한 각도로)

13. Upper extremity techniques Infraclavicular brachial plexus block(1) : brachial plexus의 division & cord level에서 시행 elbow, forearm, wrist, hand procedure에 적합 pneumothorax가 Cx –드뭄 Hadzic et al. - 외래 hand & wrist op.에서 infraclavicular BPB VS GA 비교 in-hospital pain score 감소 PACU bypass 증가 진통제 요구, PONV 감소 경구섭취, 귀가시간 빨라짐 Desroches et al. - 기흉 0.7 % non-compressible vascular puncture 17% 보고

14. Infraclavicular BPB CLASSIC APPROACH - supine,procedure side에서 고개를 조금 돌린후 operative limb을 abduction to 90 clavicle의 midpoint에서 2cm caudal direction으로 45도 angle로 axillary a. pulsation을 향해 전진 - 4 inch 21gauge (nerve stimulator needle로 insulated) 를 이용, hand의 motor activity 확인

15. Upper extremity techniques Infraclavicular brachial plexus block(2) continuous infraclavicular BPB - 술후 진통 연장 Ilfeld et al. - continuous infusion ropivacaine VS saline opioid 사용량 감소 PONV, sedation, 수면장애 감소 장점 - immobile insertion point dislodgement risk 감소 clean & sterile insertion site block 중에 환자의 팔이 neutral position cf) interscalene & axillary block이 여러면에서 더 우수

16. Upper extremity techniques Axillary brachial plexus block(1) : axillary a.가 landmark paresthesia / transarterial / nerve stimulator method elbow, forearm, wrist, hand procedure에 적용 쉽고, 안전. Hand op.에 m/c use McCartney et al. - hand op.에서 axillary BPB VS GA 비교 마취 + 수술 시간 20분 단축 술후 재원 기간 40분 단축 진통제 최초 요구 시각 68분 지연 opioid 사용 감소, VAS score 감소 PONV 감소 cf) 통증, 진통제 소모량, PONV, 만족도 : 24hr, 7일, 14일째 비교에선 차이 없음

17. ANATOMY - musculocutaneous n.는 axilla에서 이미 brachial plexus의 sheath를 떠나 costobrachialis m.내에 위치 - plexus의 sheath는 fascial septum을 가지고 있어 일부 환자에서 국소마취제의 흐름을 막아  “patchy" anesthesia를 유발 AXILLARY BRACHIAL PLEXUS BLOCK

18. Upper extremity techniques Axillary brachial plexus block(2) cf) axillary BPB VS IV regional VS GA axillary & IV regional – GA에 비해 opioid 사용, PONV 감소 IV regional – induction time, 퇴원 시간, 비용 세 군중 최소 axillary BPB의 단점 - individual n. sparing : multiple stimulation at the midhumeral level이 대책-논란 delayed onset : 수술전에 미리 원하는 차단지역에 차단 위치 설정해놓음 continuous axillary BPB - 문제점 적은 편. 만족도 높음 opioid 사용량 감소. Cath. dislodgement, infection risk 주의

19. Lower extremity techniques Lumbar plexus block : lumbar plexus는 L1-L4 n. root에서 형성되어 ilioinguinal, iliohypogastric, genitofemoral, femoral, obturator, lat. femoral cut. n.를 냄 감각 – lower abdomen, groin, anteromedial, lat. Thigh, med. Calf 운동 – lower abdomen, hip flexor, thigh adductior, quadriceps m.

21. Lower extremity techniques Psoas compartment block(1) : femoral, obturator, lat. Femoral cut. n.해당 needle 자입점은 L3-5 level에서 paramedian direction Hadzic et al. - knee arthroscopy에서 psoas comp. block + sciatic block VS GA(dolasetron전처치) PONV 12% VS 62% sore throat 감소, PACU bypass 증가 discharge criteria 충족에 걸리는 시간 감소 cf) induction time 7qns 증가 but 전체 수술실 시간 차이 없음 Jankowski et al. - psoas comp. block VS GA VS SAB 추가진통제 사용 21% VS 45% VS 14%

22. LUMBAR PLEXUS(PSOAS)BLOCK

23. Lower extremity techniques Psoas compartment block(2) lumbar plexus block 시행 잘 안하는 이유 - iliopsoas m. block이 weak hip flexor 유발 → crutch(목발) walking 힘들게 하고 walker(보행기) 필요 - epidural spread 위험 → paravertebral needle insertion point 때문 lumbar plexus continuous block도 시행 연구중

24. Lower extremity techniques Femoral nerve block(1) : inguinal ligament level에서 시행 anteromed. thigh, ant. knee, med. calf 마취됨 knee procedure에 적용. 하지에서 single injection block으로 m/c 3 in 1 block - vol. 증가, distal pressure 적용해 국소마취제를 두부쪽으로 향하게 하여 lumbar plexus의 3 main n. block 시킴 (femoral, obturator, lat. femoral cut. n.) Patel et al. - knee arthroscopy에서 femoral B c lat. Femoral cut. B VS femoral B VS GA GA에 비해 술후통증 발생 감소

25. Technique - inguinal lig.를 확인하고 midpoint에서 femoral a.를 촉지한후, femoral a.의 2cm lateral 로 inj. * Femoral n. obturator n., lat. Femoral cutaneous n.가 동시에 block된다는 개념 FEMORAL NERVE & “THREE-IN-ONE”BLOCK

26. Lower extremity techniques Femoral nerve block(2) Iskander et al. - ACL repair c hamstring graft 환자에서 femoral B VS intraarticular LA 비교 opioid 사용량 감소, opioid 부작용 감소 cf) hamstring graft 할 경우, sciatic n. distribution으로부터 술후 통증 발생가능 → femoral B만으론 충분치 않을 수. : extensive knee op.에서 sciatic n. block 추가 필요성제시 Williams et al. - extensive knee op.에서 수술이 침습적이고 통증이 클수록 sciatic n. block 추가가 술후진통조절, 재원기간 단축에 좋음을 확인

27. Lower extremity techniques Femoral nerve block(3) continuous femoral n. block - 연구가 별로 안되어 있음 hip flexor 보존, crutch walking 가능 cath. dislodgement, infection이 문제

28. Lower extremity techniques Sciatic nerve block : L4, L5, S1-3 ventral rami에서 형성 post. cut. n. of the thigh, tibial n. common peroneal n.로 구성 proximal sciatic n. block technique - hamstring m., ankle and toe flexors & extensors 의 운동차단 post. Thigh, post. Knee, anteroposterolat. calf and foot knee joint 일부의 감각차단 distal sciatic n. block technique(popliteal fossa block) - hamstring, thigh의 back의 감각은 보존 * leg, foot op.에 sciatic n. block이 good

29. POSTERIOR APPORACH - lat. decubitus 에서 환부의 hip과 knee를 flexion -> great trochanter의 prominence에서 post.sup.iliac spine까지 line을 그려 midpoint에서 수직으로 caudal쪽으로 4~6cm떨어진 지점에서 inj. SCIATIC NERVE BLOCK

30. Lower extremity techniques Proximal sciatic nerve block(1) : thigh tourniquet사용하는 수술, knee 수술에서 psoas compartment B 이나 femoral n. B 보조하는데 사용 Casti’s et al. - femoral-sciatic block VS GA more stable intraop. Hemodynamics c less hypotension PACU bypass 증가, PACU 체류 시간 감소 비용 감소 cf) 수술중 pain 발생 가능성이 문제 (12%) 일부 연구에선 GA 군에서 더빠른 퇴원을 보이기도. Sansone et al. - femoral-sciatic block을 knee arthroscopy에서 시행 incomplete anesthesia로 추가 술중 진통제(12%),진정(20%)필요 GA 로 전환(0.7%)

31. Lower extremity techniques Proximal sciatic nerve block(2) foot & ankle surgery에서 single injection prox. sciatic n. block - 가능은 하지만 hamstring m. weakness가 문제 → distal sciatic n. block을 선호(특히, thigh tourniquet 사용하지않았을때) continuous prox. sciatic n. block –외래 환자 마취에는 아직 연구중

32. Lower extremity techniques Distal sciatic nerve block(1) post.and lat. Popliteal fossa block : 무릎 뒤의 sciatic n.를 targetting hamstring m. 기능, post. Thigh 감각 보존 crutch walking 가능 thigh tourniquet에 대한 보조마취나 calf tourniquet 필요 med. Calf나 ankle op.에선 femoral/saphenous n. block 필요할수도. 쉽고 안전 dense, long lasting analgesia ankle & foot op.에서 choice 가능 McLeod et al. - GA + popliteal B VS GA + ankle B : popliteal B 한 군이 진통효과 오래감 - popliteal B VS subcut. LA : popliteal B 한 군이 진통효과, 만족도 더 높음

33. Posterior approach *prone position - popliteal fossa is identified as a triangle -> 외측 biceps femoris -> 내측 semitendinosus & semi membranosus -> 하단 popliteal crease - apex에서 1cm하방,1cm lat하게 inj. POPLITEAL BLOCK

34. Lower extremity techniques Distal sciatic nerve block(2) Taboada et al. - hallux valgus repair에서 multiple stimulation technique 사용 popliteal fossa block VS prox. Sciatic approach : popliteal B이 onset이 더 오래 걸리고 실패율 높음 Fernandez-Guisasola et al. - popliteal fossa block이 7 분내 적절히 onset White et al./ Ilfeld et al. - postop. continuous popliteal fossa block c ropivacaine VAS score 호전, 마약 소모 감소, 마약 부작용 감소 재원기간 단축

35. Paravertebral block(1) : 특정 T / L dermatome의 analgesia에 사용 spinal n. root 근처의 paravertebral space와 white & gray rami communication에 국소마취제 injection Greengrass et al. - breast & hernia op.에 적용 Naja et al. - breast Ca. op.에 paravertebral B VS GA 비교 VAS score 감소, opioid 사용(72hr) 감소, PONV 감소(36hr) 재원 기간 단축(1일) 단점 - 성공률이 제각각 pneumothorax 가능성(paravertebral space가 폐에 인접)

36. Discharge of the Patient with a blocked extremity : insensate extremity & protective reflex lacking 상태에서 퇴원하는 것에는 논란의 여지가 있다. → accidental limb damage injury from fall without protective reflex 실제 이 문제에 대한 연구에서는 생각보다는 위에 제시한 문제로 환자에 발생하는 문제는 적은 편 → 적절한 환자 선택 마취과의사, PACU 간호사의 적절한 퇴원 지침 이수가 중요

37. Summary 외래수술에서의 peripheral n. block의 장점 개선된 술후 진통 opioid sparing opioid 관련 부작용 감소(GA, parenteral analgesia에 비해) reduced nurse interventions improved patient well-being facilitated same-day discharge 비용 감소