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CHOIX DE LA PROTHESE AORTIQUE ____________________________________

CHOIX DE LA PROTHESE AORTIQUE ____________________________________. Docteur JM PORTE Centre Cardiologique du Nord. LA PROTHESE « IDEALE » ___________________________________________. - Implantation facile : chirurgicale ; percutanée ? - Bonnes performances hémodynamiques

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CHOIX DE LA PROTHESE AORTIQUE ____________________________________

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  1. CHOIX DE LA PROTHESE AORTIQUE____________________________________ Docteur JM PORTE Centre Cardiologique du Nord

  2. LA PROTHESE « IDEALE »___________________________________________ - Implantation facile : chirurgicale ; percutanée ? - Bonnes performances hémodynamiques - Faible thrombogénicité - durabilité normal

  3. « Remplacer une valve native par une prothèse, c’est remplacer une maladie par une autre » Pr J. ACAR normal

  4. COMPLICATIONS LIEES AUX PROTHESES ___________________________________________ - Accidents thrombo-emboliques - Accidents hémorragiques liés au traitement anticoagulant - Détérioration structurelle de la prothèse et risque d’une réintervention - Endocardite - Fuites para-prothétiques - Mismatch patient - prothèse - « petits » inconvénients (bruit ; utilisation du porc …) normal

  5. DE QUELS SUBSTITUTS VALVULAIRES DISPOSE-T-ON ? __________________________________________________ - Prothèses mécaniques : - bille - disque - double ailette - Bioprothèses avec armature : - porcines - péricardiques - Bioprothèses stentless - Homogreffes - Autogreffe (Ross) normal

  6. DONNEES DE LA LITTERATURE __________________________________________________ - Deux études randomisées (Edinburgh - Veterans) : - Edinburgh : Oxenham, Heart 2003;89:715-721 - Veterans : Hammermeister, JACC 2000;36:1152-1158 - années fin 70 - début 80 - Björk-Shiley versus bioprothèse porcine (Hancock ou CE) - effectifs : 533 et 575 Pts - suivi de 15 ans et 20 ans - Nombreuses études rétrospectives observationnelles - Peterseim, JTCS 1999;117:890-897 - Banbury, Ann Thorac Surg 2001;72:753-7 - Jamieson, Ann Thorac Surg 1998;66:S40-3 - Khan, JTCS 2001;122:257-269 - Hanania, Arch Mal Cœur 2004;97:7-14 normal

  7. Comparaison P. mécaniques et P. biologiques SURVIE - Edinburg ___________________________________________________ Survie actuarielle avec la prothèse initiale intacte Survie actuarielle Bjork : 23.5% BP : 6.7% p < 0.0001 Bjork : 25% BP : 22.6% p = 0.39 - Pas de différence significative en terme de survie pour un suivi de 20 ans - Meilleure survie avec une prothèse intacte pour les prothèses mécaniques - P. mécaniques : plus d’hémorragies - Bioprothèses : beaucoup plus de réinterventions : 67.8% contre 12.2% à 20 ans (p<0.0001) MAIS : bioprothèses anciennes (Hancock et CE porcines) ; majorité de patients jeunes < 65 ans ; anticoagulation forte normal Oxenham, Heart 2003;89:715-721

  8. Comparaison P. mécaniques et P. biologiques SURVIE - Veterans ___________________________________________ - Meilleure survie à 15 ans pour les prothèses mécaniques en position aortique avec un prix à payer : plus d’hémorragies. - Plus de réinterventions pour les bioprothèses : 29% contre 10% à 15 ans (p = 0.004) - Sous groupe > 65 ans : pas de différence significative en terme de détérioration structurelle de valve en position aortique normal Hammermeister, JACC 2000;36:1152-8 NB : - bioprothèses de 1ère génération (Hancock standard et Hancock MO) - Majorité de patients jeunes < 65 ans (âge moyen = 59 ans) - anticoagulation forte

  9. SYNTHESE ETUDES RANDOMISEESComparaison P. mécaniques et P. biologiques___________________________________________________ - Pas de différence très notable de survie globale à 15 - 20 ans entre prothèses mécaniques versus bioprothèses de 1ère et 2ème génération - Meilleure survie avec une prothèse intacte en faveur des prothèses mécaniques avec un prix à payer : plus d’hémorragies - Plus de réinterventions pour détériotation structurelle avec les bioprothèses : - surtout en position mitrale - surtout pour les sujets jeunes (< 65 ans) - Survie à long terme globalement très médiocre : - 50% de survivants à 12 ans - 20 à 30% à 15 ans - 22 à 25% à 20 ans normal

  10. ACCIDENTS THROMBO-EMBOLIQUES (% années-pts)_________________________________________________ => pas de différence significative entre PM et BP pour le risque TE : # 1 à 2 % années-patients

  11. THROMBOSE DE PROTHESE (% années-pts)_________________________________________________ - Risque de thrombose de prothèse mécanique : - #0.1 à 0.3 % années-pts - Mitrale > aortique - Bille > disque > double ailette - augmente en post-op. précoce - Risque de thrombose de bioprothèse # 0 % années-pts hormis les 3 premiers mois

  12. RISQUE D’ENDOCARDITE SUR PROTHESE (% années-pts)___________________________________________________ => Pas de différence significative entre PM et BP pour le risque d’endocardite : < 1 % annés-pts

  13. RISQUE DE FUITE PARA-PROTHETIQUE (% années-pts)_________________________________________________ => En position aortique, pas de différence significative entre PM et BP pour le risque de fuite para-prothétique : < 1 % années-pts

  14. MISMATCH PATIENT - PROTHESE __________________________________________________ Avantage des prothèses mécaniques à double ailettes et des stentless pour les petits anneaux (19 - 21) normal Prophylaxie du PPM : choisir une prothèse telle que : EOA théorique > 0,85 x SC (m²) Blais, Circulation 2003,108:983-988

  15. RISQUE HEMORRAGIQUE (% années-pts)_________________________________________________ => Différence significative entre PM et BP pour le risque hémorragique : PM # 2 à 3 % années-pts BP # 1 % années-pts

  16. RISQUE HEMORRAGIQUEétude des VETERANS ___________________________________________ A 15 ans, 50% des patients porteurs d’une prothèse mécanique ont présenté une complication hémorragique. normal Hammermeister, JACC 2000;36:1152-8

  17. RISQUE HEMORRAGIQUE - étude d’EDINBURG_________________________________________ Complications hémorragiques à 20 ans Prothèses mécaniques Bioprothèses total : 55.6% 43.6% majeures : 40.7% 27.9% 57% 36% % patients traités par AVK 33% 15% Oxenham, Heart 2003;89:715-721

  18. RISQUE HEMORRAGIQUE étude AREVA___________________________________________ - Les hémorragies mineures sont 2 à 3 fois plus fréquentes que les hémorragies sévères - La réduction du degré d’anticoagulation (INR 2 - 3) s’accompagne d’une réduction des hémorragies (surtout pour les hémorragies mineures) sans augmentation du risque TE normal Acar, Circulation 1996;94:2107-2112

  19. DETERIORATIONS STRUCTURELLES DES BIOPROTHESES___________________________________________________ • Déchirures : • premières bioprothèses péricardiques (Ionescu, Vascor, Pericarbon …) • quasi disparues avec les bioprothèses péricardiques de dernière génération : CE péricardique = PERIMOUNT® • Dégénérescence fibro-calcaire (+++) normal Le Tourneau Circulation 1999;100(suppl II):II11-16

  20. DETERIORATIONS STRUCTURELLES DES BIOPROTHESES____________________________________________ normal Hammermeister, JACC 2000;36:1152-8

  21. DETERIORATIONS STRUCTURELLES DES BIOPROTHESES ____________________________________________ Mais, chez les plus de 65 ans : pas de différence significative en position aortique : 9% vs 0%, p = 0.16 9% normal Hammermeister, JACC 2000;36:1152-8

  22. DETERIORATIONS STRUCTURELLES DES BIOPROTHESES(CE péricardique = PERIMOUNT®)_____________________________________________  70 ans : 10% de dégénérescence à 15 ans normal Banbury, Ann Thorac Surg 2001;72:753-7

  23. DETERIORATIONS STRUCTURELLES DES BIOPROTHESES (CE péricardique = PERIMOUNT®)____________________________________________ (15 ans) 65 ans : 20% de détériorations structurelles à 15 ans 70 ans : 10% de détériorations structurelles à 15 ans normal Banbury, Ann Thorac Surg 2001;72:753-7

  24. BIOPROTHESES STENTLESS ____________________________________________________ - pas de différence de survie vs autres bioprothèses (Walther) - meilleure hémodynamique pour les petits anneaux (19 et 21) : 30% des sujets âgés - pas de PPM - meilleure régression de la masse VG - mêmes problèmes de détériorations structurelles 8 ans normal Détérioration structurelle stentless (Freestyle®) Mohammadi, JTCS 2006;132:401-406 Walther, Circulation 1999;100(suppl II):II6-10

  25. HOMOGREFFES AORTIQUES___________________________________________________ HG cryopréservées : 15% DSV à 15 ans Grunkemeier, JHVD 1995;4:49-55 - pas de nette supériorité en terme de durabilité (surtout si non cryopréservées) - problème de disponibilité +++ - difficultés techniques en cas de réintervention => intérêt : endocardite aortique avec importantes lésions annulaires

  26. ESPERANCE DE VIE APRES CHIRURGIE DE RVAo___________________________________________ Survie relative après RVAo  71 ans normal => chez les sujets âgés, l’espérance de vie après RVAo est voisine de celle de la population générale. Kvidal, JACC 2000;35:747-56

  27. ESPERANCE DE VIE EN FRANCE(INSEE)________________________________________________

  28. RESULTATS DE LA CHIRURGIE REDUX DE RVAoCHEZ LES SUJETS AGES_________________________________________

  29. ELEMENTS DU CHOIX DU TYPE DE PROTHESE ____________________________________________________ 1/ Possibilité ou non d’un traitement AVK : - observance - conditions de vie - souhait du patient +++ Non => Bioprothèse 2/ Traitement AVK déjà imposé : - autre prothèse mécanique - FA … Oui => Prothèse mécanique, sauf cas particulier normal

  30. ELEMENTS DU CHOIX DU TYPE DE PROTHESE _________________________________________________ 3/ AGE : < 65 ans > 75 ans Prothèse mécanique Bioprothèse ? Risque dégénérescence et réintervention Risque hémorragique normal 65 - 75 ans

  31. Tranche d’âge 65 - 75 ans ELEMENTS DU CHOIX DU TYPE DE PROTHESE _________________________________________________ comorbidités - risque réintervention Prothèse mécanique Bioprothèse Risque hémorragique ? Risque dégénérescence et réintervention normal - sexe masculin - insuffisance rénale - insuffisance respiratoire - intervention extra-cardiaque (prostate…) - sexe féminin - chirurgie coronaire ou de l’aorte associée

  32. ELEMENTS DU CHOIX DU TYPE DE PROTHESE ___________________________________________________ 4/ Cas particuliers : - femme jeune avec désir de grossesse : => bioprothèse - endocardite avec grosses lésions annulaires aortiques : => homogreffe - petits anneaux aortiques : => prothèse mécanique bileaflet ou bioprothèse stentless normal

  33. RECOMMANDATIONS USA 2006position aortique __________________________________________________ I C I C IIa C IIa C IIa C IIb C - Prothèse mécanique si patient déjà porteur d’une prothèse mécanique mitrale ou tricuspide - Bioprothèse si CI ou impossibilité de suivre un traitement AVK - Prothèse mécanique pour pts < 65 ans sauf préférence du patient - Bioprothèse pour pts  65 ans sans FDR thrombo-embolique(FA, ATCD TE, dysfonction VG sévère, hypercoag.) - Homogreffe pour endocardite sur prothèse - Bioprothèse pour jeune femme avec désir de grossesse normal ACC/AHA guidelines JACC 2006;48:598-675

  34. « The ultimate judgment regarding care of a particular patient must be made by the healthcare provider and patient in light of all of the circumstances presented by the patient » • « There are circumstances in which deviations from these guidelines are appropriate » ACC/AHA guidelines JACC 2006;48:598-675

  35. EURO HEART SURVEY(2001)__________________________________________________ normal En pratique en Europe, le point de transition PM - BioP se situe autour de 75 ans : Pts  75 ans : 88% de bioprothèses Iung, Eur Heart J 2003;24:1231-1243

  36. CONCLUSION________________________________________________ • Le choix du type de prothèse doit être personalisé • L’âge est un élément très important mais insuffisant • Tenir compte du souhait du patient, des comorbidités, du risque d’une réintervention, de l’espérance de vie, surtout dans la tranche d’âge 65 - 75 ans • Futur : • amélioration des traitements anti-calcifications • bioprothèses percutanées ou trans-apical => concept « valve in valve » ?

  37. RECOMMANDATIONS - EDINBURG________________________________________________ • « Patients undergoing single mitral valve or combined aortic valve and mitral valve replacement should receive mechanical protheses because of their superior durability compared with bioprotheses ». • « Patients receiving a single aortic valve replacement who would be expected to live 10 years or more should receive a mechanical valve unless anticoagulation treatment is contraindicated ». Oxenham, Heart 2003;89:715-721

  38. DETERIORATIONS STRUCTURELLES DES BIOPROTHESESMécanismes___________________________________________________ • Stress mécanique : • pas de sutures le long des montants • stent flexible (Elgiloy ...) • Calcifications - interactions avec le métabolisme phospho-calcique : • traitements anti-calcifications (amino-phosphates, agents tensio-actifs, bleu de toluidine, acides aminés oléiques alpha ….) • Mécanismes immunologiques - inflammation • Autres ?

  39. MISMATCH PATIENT - PROTHESE (PPM) _______________________________________________ EOA > 0.85 cm²/m² : absence de PPM 0.65 < EOA < 0.85 cm²/m² : PPM modéré EOA <0.65 cm²/m² : PPM sévère 1266 Pts PPM modéré : 36% PPM sévère : 2% normal Blais, Circulation 2003,108:983-988

  40. MISMATCH PATIENT - PROTHESE Perimount®__________________________________________________ EOA calculée in vitro EOA calculée en échodoppler normal EOA en fonction de la taille de la prothèse (Perimount®) Flameng ATS 2006;82:530-536

  41. DETERIORATIONS STRUCTURELLES DES BIOPROTHESES (CE porcine) ____________________________________________ (15 ans) > 70 ans : 15% de détériorations structurelles à 20 ans normal Jamieson, Ann Thorac Surg 1998;66:S40-3

  42. HOMOGREFFES AORTIQUES___________________________________________________ 38% DSV à 10 ans 66% DSV à 15 ans - 618 Pts - majorité (76%) HG stérilisées par antibiotiques et conservées à 4°C - détériorations structurelles fonction de : - technique de préservation : HG stérilisées par AB vs HG fraîches ou cryopréservées - technique d’implantation : subcoronary vs root replacement - âge du receveur (> 70 ans) - âge du donneur (> 65 ans) - mismatch âge receveur - âge donneur Lund, JTCS 1999;117:77-91

  43. TRAITEMENT PERCUTANE___________________________________________ • Equipe rouennaise du Pr CRIBIER • phase initiale expérimentale chez le mouton • implantation chez l’homme (CI à la chirurgie) : avril 2002 normal

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