Delier in de palliatieve fase

1. Delier in de palliatieve fase Margot Verkuylen Specialist ouderengeneeskunde Sandra Hana Verpleegkundige palliatief consultatieteam

2. Delier voor de patiënt “n droom woar de geen sodemieter van op aan kunt” “angstdroom” “nachtmerrie”

3. Wat is een delier? De gevolgen Risicoverhogende en uitlokkende factoren Hoe vaak komt het voor? Observaties en onderzoek Delier observatie schaal (DOS) Behandeling Informatie overdracht naar de arts Casus Leerpunten en evaluatie

4. Delier Een delier is een uiting van ontregeling in de hersenen die in korte tijd is ontstaan Altijd een aanwijsbare lichamelijke verklaring

5. Diagnose delier Wisselingen in het bewustzijn Stoornissen in geheugen, begrip, oriëntatie en/of waarneming (wanen, hallucinaties) Ontwikkelt zich in korte tijd (uren - dagen) Er is altijd een lichamelijke aandoening en meestal spelen meerdere factoren een rol

6. Symptomen Niet altijd, maar voorkomende symptomen: Stemmingsstoornissen Angst Motorische stoornis

7. Veranderingen in de motoriek Hyperactief delier Stil delier Mengvorm

8. Voortekenen (1) Omkeren van het dag- en nachtritme Levendige dromen en nachtmerries Concentratieproblemen Rusteloosheid, angst of agitatie, of Stil en teruggetrokken Symptomen veranderen over de dag Begin meestal ‘s avonds en ‘s nachts

9. Voortekenen (2) Snel emotioneel Moeite met oriënteren Voorbijgaande wanen Voorbijgaande (visuele) hallucinaties Overgevoeligheid voor prikkels

10. Gevolgen delier Tast de autonomie aan Heeft invloed op andere symptomen (bv. pijn) Stigma van psychiatrische aandoening, “plotseling dement geworden” Belastend en beangstigend voor patiënt en naasten Patiënt wil het nooit meer meemaken ! Invloed op rouwverwerking (“doodstrijd”)

11. Risicoverhogende factoren > 70 jaar Dementie en CVA Slecht gezichtsvermogen of gehoor Delier in voorgeschiedenis Hersenbeschadiging Gebruik van opiaten of alcohol

12. Uitlokkende factoren (1) Urineretentie Obstipatie Koorts Pijn Operatie Overplaatsing Start of overdosering van medicijnen Stoppen van medicatie

13. Uitlokkende factoren (2) Stoppen met roken Infecties Ontregeling stofwisseling Hersenaandoeningen Zuurstof tekort hersenen Bloedarmoede Dehydratie

14. Hoe vaak komt een delier voor? 25-30% bij patiënten met een vergevorderd stadium van kanker 80% in de laatste twee weken van het leven: ”terminaal delier” Slechtste scenario= the destructive triangle= Plotseling verward,onrustig,angstig/contact niet mogelijk Familie raakt uit balans Sterke druk op arts

15. Onderzoek • Anticipeer op onstaan van delier: zeker bij prodromen zoals omkering dag/nachtritme, desorientatie, onrust en concentratie-problemen • DOS als screeningsinstrument • Lichamelijk onderzoek om behandelbare oorzaken op te sporen • Urinecontrole-lab.onderzoek • DD: delier, dementie, angst, depressie, psychose

16. Observaties door verzorgenden/verpleegkundigen Koorts Temperatuur Pijn Pijnanamnese NRS/REPOS Benauwdheid Ademhalingsfrequentie Veranderde ademhaling Zuurstofsaturatie

17. Observaties door verzorgenden/verpleegkundigen Blaasretentie Pijn onderbuik Opgezette onderbuik Lekkende of niet aflopende catheter Stolsels in catheter Droog incomateriaal Bladderscan Uitdroging Weinig drinken en plassen Vochtlijst

18. Observaties door verzorgenden/verpleegkundigen Obstipatie Buikpijn Opgezette buik Overloopdiarree Defaecatielijsten bijhouden Jeuk Huiduitslag Krabeffecten

19. Delier Observatie Schaal (DOS) Meetinstrument Doel: Diagnose delier Vervolgen van het beloop van een delier 13 observaties van gedrag die de verschijnselen van een delier weergeven

20. Delier observatie schaal

21. Behandeling delier Oorzaak Symptoombestrijding Goede zorg

22. Behandeling oorzaak • Behandel onderliggende oorzaken: • bijwerkingen medicatie • onttrekking medicatie • anaemie • metabole afwijkingen (nierfu./hypercalciemie) • infecties • dehydratie • Overweeg dosering opioiden te verlagen of opioidrotatie

23. Behandeling • Start haloperidol: 0.5-2 mg oraal, buccaal, im, sc, iv • Ophogen tot effect, tot: 1-5 mg/24 uur, max. 10 mg/24 uur (parenteraal) and 20 mg/24 uur (oraal), doseer lager bij ouderen • Over het algemeen is 1dd, voor de nacht doseren voldoende • Contraindicatie haloperidol: clozapine, 12.5 mg 2dd

24. Behandeling • Aanhoudende onrust: lorazepam 1-4 mg tablet s.l. a 6 uur: evt. 1-4 mg s.c., i.m., i.v. • Onvoldoende effect na 5-7 dagen: - 2.5-10 mg olanzapine oraal 1-2 dd, of 2.5-5 mg 1-2 dd i.m. - 0.5-1 mg risperidon oraal 2dd, max. 2 mg 2dd - 12.5-50 mg quetiapine oraal 1-2 dd- 1.5-3 mg rivastigmine oraal 2dd of 4.6 mg/dag transdermaal

25. Palliatieve sedatie Is het delier onbehandelbaar, dus refractair: Indicatie voor palliatieve sedatie Ofwel intermitterend ofwel continu, mede afhankelijk van de geschatte levensverwachting

26. Zorg die je kunt geven Niet alleen laten bij hevige angst of paniek Rustige, vriendelijke, geruststellende houding Korte zinnen en vragen Goede oriëntatie: leg uit waar iemand is, wie je bent Zorg voor een rustige omgeving Verlichting, ook ‘s nachts, klok Vertrouwde mensen, foto’s, spullen

27. Zorg die je kunt geven • Prikkels vermijden (bezoek, TV, geluid) • Bril, hoorapparaat • Veilige omgeving: wees terughoudend met vrijheidsbeperkende maatregelen • DOS bijhouden • Geef uitleg aan de naasten

28. Een acuut heftig delier is een palliatief spoedgeval Treedt vaak ‘s nachts op Durf een dokter te bellen !

29. Voordat je contact met arts opneemt Dossier en medicatielijst erbij houden Wat is de hoofddiagnose Wat zijn de klachten en verschijnselen Duur, ernst, beloop Wat zijn je observaties Controles ( bijv. PTT, glucose, ademhaling) Beleid tot nu toe? Wat heb je al gedaan? (algemene maatregelen, DOS, zo nodig medicatie ) Wat is nu het probleem en wat is je vraag? Wil je dat de arts komt ?

30. Casus

31. JAN (73 JAAR) • Sinds 2005 kleincellig longcarcinoom, geopereerd en radiotherapie • 2012 recidief rechts, zeer kortademig en chronische rugklachten (hernia’s) • Verdenking metastasen in de rug • Toestand verslechterd snel, pijn neemt toe • Huisarts dient overdag 3 x morfine s.c toe • ‘s avonds toenemende onrust als gevolg van ?

32. Leerpunten (1) Delier in terminale fase 80% ! Delier veelal ‘s nachts Behandelbare uitlokkende factoren: - volle blaas (urineretentie) - vol rectum (obstipatie) - vol hoofd (opiaten of andere medicatie) - infecties Ernstig onrustig delier is een palliatief spoedgeval

33. Leerpunten (2) Belangrijke rol voor de verzorgende: Goede observaties en rapportage van klachten en verschijnselen Goede informatievoorziening naar arts (dossier, metingen en medicatielijst bij de hand) Zorg die je zelf kunt geven DOS voor het beloop van een delier Tijdige herkenning voorkomt veel ellende !

34. Wij wensen u veel succes!