1. RADIOTHERAPIE IN DE PALLIATIEVE FASE 29 september 2011 2e Regionale symposium palliatieve Zorg ‘s-Hertogenbosch

2. DOE MEER MET MINDER ……., mogelijkheden met kortdurende radiotherapie in de palliatieve fase

3. introduceren Bing Oei radiotherapeut Tilburg

4. introduceren Sinds 2010 ``Verbeeten Breda’’ naast het

5. introduceren Sedert 5/9/2011 Verbeeten Den Bosch

6. boodschap vooraf: onthouden !! : palliatieve zorg: overweegaltijdradiotherapie voor overleg 013-5947777 (centraal nummer hoofdlocatie )

7. U wordt in contact gebracht met: Karin De Winter Daniëlle Eekers Antoine Engelen Friederike Koppe Jan Metsaars Bing Oei Robert Poorter Philip Poortmans Tom Rozema Luc Scheijmans Theo Veninga Vanaf 1 november: Stefan Franken

8. radiotherapie: • rol bij pijnbestrijding…

9. Radiotherapie • doel en voorwaarden bij antalgische bestraling • logistieke werkwijze bij antalgische bestraling • antalgische bestraling hoe doe je dat • op welke termijn effect? • wat te doen bij onvoldoende effect? • bijwerkingen

10. doel radiotherapie bij antalgische XRT: • verminderen pijn • verminderen afgeleide klachten • verbeteren conditie van patient

11. doel radiotherapie bij een antalgische XRT: • in een minimale tijdsspanne: • een maximaal effect (palliatief) bereiken • = hypofractionering

12. bij antalgische bestraling: geen onderscheid in de behandeling van: • neuropatische pijn (druk op of beschadiging van zenuwweefsel) • nociceptieve pijn (door weefselbeschadiging)

13. voorwaarden voorwaarden palliatieve radiotherapie: • belasting voor de patiënt: zo gering mogelijk • resultaat op korte termijn • balans: positief effect op de kwaliteit van leven

14. logistieke werkwijze werkwijze bij palliatieve bestraling: • consult • Tilburg/Breda/ Den Bosch (30 - 45 min.) • voorbereiding CT scan • Tilburg (binnen 24 uur) (30 min. scan + 45 min. planning) • uitvoering op het bestralingstoestel • Tilburg/Breda/ Den Bosch (20 min.)

15. uitstapje: wat kan er nog meer ? radiotherapie in de palliatieve fase: • behalve pijnbestrijding • wat kan er nog meer?

16. uitstapje: wat kan er nog meer ? • botmetastasen indicaties: • dreigende dwarslaesie • hersenmetastase(n) • vena cava syndroom • pijn of oedeem • obstructie • bloedingen • hypersalivatie

17. uitstapje: wat kan er nog meer ? pijn t.g.v. huidulceratie door tumoringroei: Voorbeeld: angiosarcoom na combinatie RT en hyperthermie

18. de uitvoering van de bestraling, hoe doe je dat? een antalgische bestraling, hoe doe je dat? • uitwendige bestraling (teletherapie) • inwendige bestraling (brachytherapie)

19. de uitvoering van de bestraling, hoe doe je dat? inwendige bestraling • niet te bestralen met een beperkt aantal • velden • behandeling met radio-isotopen (i.v. Sr89, Sm153,I131) = nucleaire geneeskunde

20. wanneer merkt de patiënt het effect? botmetastasen

22. wanneer merkt de patiënt het effect? • Botmetastasen frequent bij: • - mammaca, • - prostaatca. • - bronchusca. • niercelca. Pijn  verminderde mobiliteit  complicaties

23. wanneer merkt de patiënt het effect? behandeling: wat merkt de patient ervan… • eenmalige bestraling (single dose) → 3 - 4 dgn geringe pijntoename (flare up) → na 3 - 4 wkn pijnreductie bij 70 - 80% patiënten • bottrial: single dose ≈ gefractioneerd

24. hoeveel fracties? voordelen single dose: • gelijkwaardig effect • i.v.m. met gefractioneerde bestraling • patiënt hoeft maar 1 x te komen • goedkoper

25. wanneer merkt de patiënt het effect? pijnbestrijding wat te doen aan deze kortdurende pijn toename (flare-up) ? → zorg voor adequate pijnstilling → paracetamol → NSAID’s, (cave maagklachten/bloedingen) → combinatie → morfine, (cave obstipatie: laxans!) → dexamethason, (cave maagklachten)

26. hoeveel fracties? effectiviteit radiotherapie hoeveel fracties zijn er nodig? aantal fracties afhankelijk van: • 12 x 2.5 Gy • 10 x 3 Gy • 5 x 4 Gy • 1 x 8 Gy conditie en levensverwachting patient palliatieve schema’s kunnen herhaald worden !(indien nodig)

27. wat te doen bij onvoldoende effect? wanneer opnieuw bestralen? • indien na 6 – 8 weken geen/onvoldoende effect: • re-irradiatie: 1 x 8 Gy of 5 x 4 Gy

28. andere oorzaken van pijn indicatie: pijn of oedeem • pijn door druk op zenuwweefsel • pijn door infiltratie in omringende weefsels • oedeem door stuwing, door uitgebreide lymfklierpakketten doel: verkleinen van de tumormassa → afname druk →afname pijn

29. bijwerkingen

30. indicatie: dreigende dwarslaesie • .compressie van het ruggemerg • spoedindicatie binnen 24 uur nadat de neurologische klachten zijn ontstaan → XRT

31. indicatie: dreigende dwarslaesie symptomen • pijn in de rug • radiculaire pijn • spierzwakte • sensibiliteitsstoornissen • mictie- en defaecatieproblemen

32. indicatie: dreigende dwarslaesie • interventie neurochirurg • XRT i.c.m. corticosteroiden • indien de neurologische uitval al aanzienlijk is • → kans op herstel ↓ • vroege onderkenning belangrijk

33. indicatie: hersenmetastasen selecteren op conditie van patiënt • goede conditie, goede reactie op corticosteroïden → XRT - 60-90%: klachten ↓ - 75-85%: effect houdt aan tot moment van overlijden - 5 x 4 Gy: mediane levensverwachting ½ jr.

34. stereotactische radiotherapie voor hersenmetastasen met linac of gammaknife indicatie: hersenmetastasen indicatie 3 of minder meta’s

35. Stereotactische bestraling voor hersenmetastasen met lineaire versneller Niet invasief Geen frame

36. Stereotactische hersenbestraling 3 sessies geen toxiciteit, geen haaruitval Gelijkwaardig aan “gammaknife”

37. Stereotactische hersenbestraling Indicaties: • Tot 3 hersenmetastasen(www.oncoline.nl) • Maximale diameter 4 cm • Aangetoonde solide maligniteit m.u.v. kiemceltumor, kleincellig bronchuscarcinoom • K.I. > 70 • Geen leptomeningeale metastasen

38. ≤ 3 hersenmetastasen stereotactische radiotherapie Meer informatie: Daniëlle Eekers Theo Veninga Jan Metsaars Vanaf november ook inVerbeeten Den Bosch

39. indicatie: hersenmetastasen • slechte conditie: - alleen corticosteroïden • - analgetica • - geen XRT

40. indicatie: VCSS of VCIS compressie van VCS of VCI • door druk vd tumor op het vat • hoofdpijn • gestuwd gelaat • benauwdheid • niet plat kunnen liggen • venentekening op thorax en rug

41. indicatie: VCSS of VCIS • XRT: binnen 1 – 4 wkn vermindering van klachten • als 1e uiting en snel optreden gewenst: stent plaatsen

42. indicatie: VCSS of VCIS • Bij kleincellig bronchuscarcinoom: • eerst chemotherapie doel: verkleinen van de tumormassa → afname druk

43. indicatie: obstructie tumorgroei in holle organen → obstructie → klachten trachea (benauwdheid, prikkelhoest) oesophagus (passageklachten)

44. indicatie: bloeding longbloeding(bij longca) - 40-70% patiënten haemoptoëin de palliatieve fase - bij persisterende haemoptoë: 1 x 8 Gy, of bij grote tumormassa 2 x 8 Gy - bij 80% vd patiënten goede controle kwaliteitsverbetering van palliatief terminale zorg door huis / verpleeghuisarts, Heeze 22 maart 2007 (Luc Scheijmans, radiotherapeut)

45. indicatie: bloeding • haematurie • - blaasca • - doorgroei van rectum- of cervixca • - niercelca • - doorgroei van prostaatca

46. indicatie: bloeding • bloeding tr. digestivus • - 1 x 6 Gy maag / rectum • - 5 x 4 Gy maag / rectum

47. indicatie: bloeding • huidbloeding: • - 1 x 6 Gy • - 5 x 4 Gy • - haemostase • - ↓ foetor • - ↓ pijn

48. Waarom moet de patient toch naar Tilburg? PET-scan CT-scan