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NUOVE TECNICHE PARACHIRURGICHE NELLA TERAPIA DEL GLAUCOMA (SLT-PNT)

NUOVE TECNICHE PARACHIRURGICHE NELLA TERAPIA DEL GLAUCOMA (SLT-PNT). Dott. Maurizio Lo Piano. INTRODUZIONE. Le tecniche parachirurgiche sono considerate dalla maggioranza degli oftalmologi come uno step intermedio (non obbligatorio) tra la terapia medica del glaucoma e quella chirurgica.

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NUOVE TECNICHE PARACHIRURGICHE NELLA TERAPIA DEL GLAUCOMA (SLT-PNT)

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  1. NUOVE TECNICHE PARACHIRURGICHE NELLA TERAPIA DEL GLAUCOMA (SLT-PNT) Dott. Maurizio Lo Piano

  2. INTRODUZIONE • Le tecniche parachirurgiche sono considerate dalla maggioranza degli oftalmologi come uno step intermedio (non obbligatorio) tra la terapia medica del glaucoma e quella chirurgica. • Vengono per lo più utilizzate in caso di fallimento della terapia medica onde scongiurare o ritardare il ricorso alla terapia chirurgica.

  3. INTRODUZIONE • E’ giustificata tanta fiducia sull’ efficacia della terapia medica del glaucoma? • Se teniamo conto dell’effetto farmacologico sicuramente sì.

  4. Ma quanti sono i pazienti glaucomatosi che seguono con attenzione le prescrizioni del loro oculista? Nordstrom BL, Friedman DS, Mozaffari E, et al. Am J Ophthalmol. 2005;140:598-606

  5. Quali sono i motivi principali della mancanza di compliance da parte dei pazienti? • Inabilità alla somministrazione (pazienti anziani, non assistiti) • Somministrazione di più farmaci. • Inappropriata somministrazione dei farmaci: troppe somministrazioni, troppo poche somministrazioni, mancata pausa tra una somministrazione e l’altra. • Effetti collaterali locali e generali. • Costo delle medicazioni.

  6. Il ricorso precoce alla parachirurgia potrebbe quindi rappresentare (se di efficacia paragonabile rispetto alla terapia medica) una valida soluzione al problema. • Quasi tutte le metodiche parachirurgiche antiglaucomatose presuppongono l’utilizzo di vari tipi di laser (iridotomia yag o argon laser efficaci nelle forme di glaucoma ad angolo chiuso), ciclofotocoagulazione con laser a diodi, (utilizzata in special modo nei glaucomi refrattari).

  7. Laser attivi sul Trabecolato • Argon laser λ 514/488 nm • Krypton rosso λ 647.1 nm • NdYag λ 1064 nm • Laser a diodi λ 810 nm • ndYag laser • Laser ad eccimeri Van Der Zypen E et al. Trans ophthalmol Soc UK, 1972;102:147-53 Simon G. et al. ARVO 2006 Laser attivi sulla parete interna del canale di Schlemm

  8. Nel Glaucoma cronico semplice il trattamento laserfotocoagulativo da tempo proposto si attua a livello del trabecolato specialmente nei pazienti con insufficiente risposta alla terapia medica. • Dagli anni ‘70 viene utilizzata l’ALT (argon laser trabeculoplastica) metodica che ha dimostrato un buon effetto ipotonizzante nel breve termine, dovuto ad un incremento del deflusso dell’umore acqueo, ma questo effetto è spesso destinato a scemare nel tempo.

  9. La scarsa durata nel tempo dell’effetto ipotonizzante dell’ALT potrebbe essere dovuta al danno coagulativo che determina effetti distruttivi permanenti sulle strutture angolari.

  10. TRABECULOPLASTICA LASER SELETTIVA (SLT) • Con l’utilizzo di un laser Q –switched a 532 nm a frequenza raddoppiata Nd:YAG con impulso della durata 3 nanosecondi (SLT) si possono invece colpire in modo selettivo le cellule pigmentate del tessuto trabecolare senza danno alle cellule non pigmentate e ai fasci trabecolari.

  11. ’ ALT SLT ALT: elevato assorbimento termico di tutte le cellule SLT: vengono colpite selettivamente solo le cellule pigmentate Latina MA, Park C. Exp Eye Res. 1995; 60: 359-372 Latina MA, Park C. Exp Eye Res. 1995;60:359-372

  12. Alla distruzione delle cellule pigmentate segue il reclutamento di macrofagi che rimuovono i residui cellulari e di pigmento.

  13. Gli stessi macrofagi stimolano il rilascio di citochine che inducono la divisione cellulare e e sintesi di metalloproteinasi che liberate aumenterebbero la porosità del trabecolato e del canale di Schlemm (Jorge Alvarado,MD) facilitando il deflusso dell’umore acqueo.

  14. EFFETTI SUL TRABECOLATOALT E SLT a confronto

  15. Questo diverso meccanismo d’azione della SLT rispetto all’ALT fa ipotizzare una maggiore durata dell’effetto ipotensivo della prima metodica rispetto alla seconda ed è fattore determinante della ripetibilità del trattamento.

  16. ALT – SLT : CARATTERISTICHE A CONFRONTO L’energia liberata e meno dell’1% di quella necessaria per l’ALT, da qui la possibilita di utilizzare uno spot di maggiori dimensioni con un breve tempo di applicazione; il risultato e una bassa fluenza (energia/superficie) 6 vs 40000 con un rapporto di 1/6000.

  17. INDICAZIONI ALLA SLT • Può essere utilizzata come terapia di prima scelta in pazienti affetti da Glaucoma ad angolo aperto. • Può sostituire in tutto o in parte la terapia medica. • Può essere utilizzata in aggiunta alla terapia medica non controllabile col semplice trattamento medico. • Può essere utilizzata per la riduzione o il contenimento della spesa sanitaria. E’ inoltre consigliata nei seguenti casi: • Intolleranza ai farmaci • Rischio operatorio • Età superiore ai 70 anni (?) • Razza nera

  18. SLT vs FARMACO IN TERAPIA PRIMARIA Katz LJ, Steinmann WC, Marcellino G and the SLT/MED Study Group. Presented at the American Academy of Ophthalmology Annual Meeting. November, 2006. . Katz LJ, Steinmann WC, Marcellino G and the SLT/MED StuGroup. Presented at the American Academy of Ophthalmology Annual Meeting. November, 2006. . Katz LJ, Steinmann WC, Marcellino G and the SLT/MED Study Group. Presented at the American Academy of Ophthalmology Annual Meeting. November, 2006. . KatzL.J., Steinmann WC, Marcellino G ; American AcademyofOphthalmologyAnnual Meeting. Novembre 2006 SLT: riduzione media della PIO 6,7 mmhg (58 0cchi) Terapia medica: riduzione media della PIO 7,6 mmhg (36 occhi)

  19. SLT vs FARMACO IN TERAPIA PRIMARIA McIlraith I, Strasfeld M, Colev G, et al. J Glaucoma 2006; 15:124-130.G

  20. EFFICACIA A LUNGO TERMINE Jindra LF, Gupta A, Miglino EM. Poster presentato all’American Academy of Ophthalmology Annual Meeting. Novembre 2007.

  21. EFFICACIA A LUNGO TERMINE (confronto con l’ALT) Juzych MS, Chopra V, Banitt MR, et al. Ophthalmology. 2004; 111: 1853-1859.

  22. 93% success rate of SLT as primary treatment over a 5-year period Jindra LF, Gupta A, Miglino EM. Poster presented at the American Academy of Ophthalmology Annual Meeting. November, 2007.

  23. SLT COME TERAPIA AGGIUNTIVA Il 70% dei pazienti trattati con SLT ha una riduzione della IOP di circa 3 mmhg che si aggiunge all’effetto della terapia farmacologica praticata Latina MA, Sibayan SA, Shin DH, et al. Ophthalmology. 1998;105:2082-2090.

  24. Questa riduzione di 3 mmhg ha come effetto la diminuita progressione dei difetti del campo visivo. Progression of Visual Field Loss in Eyes with IOP Fluctuation <3 mm Hg vs ≥3 mm Hg 3.5 3.0 2.5 Standard Deviation of IOP (mm Hg) 2.0 ≥3.0 Change in AGIS Score 1.5 <3.0 1.0 0.5 0.0 -0.5 0 20 40 60 80 100 Time (mo)

  25. Vengono descritti inoltre effetti positivi della terapia combinata farmaco-SLT sulla fluttuazione della IOP, importante fattore di rischio sulla progressione della malattia glaucomatosa, e, conseguentemente, una migliore stabilizzazione del campo visivo. Laser trabeculoplasty adjunctive to medications has shown 24-hour IOP control with significant additive IOP reduction in the nocturnal period Lee AC, Mosaed S, Weinreb RN et al. Opthalmology 2007; 114: 666-670

  26. RIDUZIONE DELLA SPESA SANITARIA PER GLAUCOMA La terapia medica rappresenta il maggiore costo della spesa per il glaucoma Lee PP, Kelly SP, Mills RP et al. J Glaucoma. 2007; 16:471-478

  27. RIDUZIONE DELLA SPESA SANITARIA PER GLAUCOMA • Il ricorso precoce alla parachirurgia con SLT potrebbe dunque contribuire alla riduzione della spesa legata al prolungato utilizzo di farmaci ipotonizzanti.

  28. CONTROINDICAZIONI • Glaucoma ad angolo chiuso o molto stretto • Cornea opaca • Vitreo in camera anteriore • Assenza assoluta di pigmentazione trabecolare

  29. Esiste più di un tipo di laser in grado di effettuare un trattamento SLT. • Le modalità di utilizzo di queste apparecchiature sono molto simili.

  30. TECNICA DI UTILIZZO DELL’SLT • Utilizzo di anestetico topico pretrattamento e di lente gonioscopica • 25 spots non sovrapposti per quadrante per 180° o 360° • Durata 3 nanosecondi • Dimensioni 400 micron con spot centrato sul trabecolato • Potenza variabile da 0,6 a 1,2 mJ a seconda del grado di pigmentazione del trabecolato.

  31. Il trattamento inizia in genere alla potenza di 0,6 mJ con progressivo incremento fino a raggiungere l’endpoint del trattamento (formazione di“bollicine di champagne” sul trabecolato). • Con angoli pigmentati si utilizzano energie più basse (da 0,4 a 0,8 mJ), angoli con pigmentazione minima richiedono un più elevato livello di energia (0,8-1,5 mJ). • Al raggiungimento dell’endpoint del trattamento si riduce la potenza di 0,1 mJ mantenendola fino alla fine del trattamento.

  32. Non esiste univocità sulla condotta da seguire dopo il trattamento con SLT ma alcuni autori, ma non noi, ritengono che 2-3 giorni di trattamento topico con FANS siano consigliabili per ridurre il fastidio, peraltro minimo nella maggioranza dei casi. È inoltre consigliabile proseguire la terapia topica ipotonizzante anche per prevenire il possibile temporaneo aumento pressorio immediatamente successivo al trattamento (entro le prime 24 ore).

  33. POSSIBILI COMPLICANZE • Iperemia congiuntivale • Uveite anteriore • Nessun occhio ha sviluppato sinechie anteriori • Ipertono oculare transitorio superiore a 5mmHg (11% nelle prime ore) • Ipertono oculare transitorio tra 2 e 5mmHg (7% nelle prime ore) • Ipertono oculare permanente Moderate hyperemia* Severe hyperemia*

  34. NOSTRA ESPERIENZA A partire da circa 6 mesi fa abbiamo sottoposto a trattamento con SLT una trentina di pazienti, la maggior parte dei quali affetti da glaucoma avanzato assumevano almeno 2 sostanze farmacologiche ipotonizzanti e abbiamo selezionato: • 20 pazienti (24 occhi) di età compresa tra 44 e 75 anni (media 61,3 aa) • Nessun trattamento da almeno 12 ore. • Nessun trattamento chirurgico precedente. • Buona visualizzazione del trabecolato.

  35. Abbiamo valutato sia la risposta pressoria al trattamento che gli effetti collaterali dello stesso: • A 6 mesi di distanza dal trattamento la PIO media dei pazienti è scesa da 20,408 mmhg a 18,95 mmhg (7,15%). • Nelle ore immediatamente successive al trattamento laser si è registrato un incremento pressorio medio del 19,18% con 7 pazienti (29,16%) che hanno registrato una PIO compresa tra 30 e 50 mmhg.

  36. A distanza di 24 ore si è ottenuta in tutti i pazienti la normalizzazione del quadro pressorio. • Da notare inoltre la comparsa di un caso di iridociclite successiva al trattamento, regredita dopo opportuna terapia entro il periodo di osservazione. • A parte frequenti quanto fugaci casi di iperemia congiuntivale post-trattamento non si segnalano altre complicanze.

  37. Il trattamento è stato somministrato a pazienti affetti da glaucoma avanzato in terapia massimale • In questi casi anche una riduzione apparentemente modesta di 1,5 mmhg (7,15 %) come quella da noi riscontrata, deve essere ritenuta utile, se mantenuta nel lungo periodo. • L’efficacia del trattamento su soggetti in monoterapia o senza terapia si è comunque dimostrata notevolmente maggiore con riduzioni pressorie costantemente superiori al 20%.

  38. Abbiamo riscontrato infine un modesto effetto ipotonizzante della SLT anche nell’occhio controlaterale; non sembrerebbe un fatto casuale. Sono stati infatti chiamati in causa complessi effetti biologici per spiegare questo inaspettato evento: • Inibizione della liberazione di citochine da parte dei macrofagi • Inibizione di agenti vasoattivi • Liberazione di radicali liberi • Aumento delle endoteline Guzey M et al. Eur J Ophthalmol, 2001;11:47-52 Guzey M et al. Eye, 2001;15:781-5

  39. Non tutte le metodiche parachirurgiche utilizzate nella terapia della malattia glaucomatosa prevedono l’utilizzo del laser. • Da alcuni anni infatti in alcuni centri viene utilizzata una tecnica denominata pneumotrabeculoplastica (PNT) basata sulla suzione della sclera che determina l’apertura meccanica dei pori trabecolari.

  40. PNEUMOTRABECULOPLASTICA (PNT) • Procedura non invasiva • Di semplice applicazione • Ripetibile più volte • Si effettua in anestesia topica

  41. MECCANISMO D’AZIONE Azione di suzione sulla sclera Stiramento della zonula Aumento della pervietà della via di deflusso uveo-sclerale Apertura meccanica (rilascio di metallo-proteinasi?) dei pori del trabecolato Riduzione della PIO

  42. La suzione sclerale Da 50 anni è conosciuta la relazione tra spessore corneale e IOP Numerosi studi hanno dimostrato che PRK e LASIK riducono la IOP in modo proporzionale alla quantità di tessuto rimosso La spiegazione frequentemente addotta era che la riduzione fosse un artefatto secondario al cambio di rigidità corneale dovuto all’interruzione della membrana di Bowman Molti studi hanno invece evidenziato che la riduzione della IOP post-LASIK è reale e non apparente, ma non legata esclusivamente allo spessore corneale

  43. LASIK • ANELLI DI SUZIONE PNT LASIK

  44. LO STIRAMENTO DELLA ZONULA FAVORIREBBE L’ APERTURA MECCANICA DEI PORI TRABECOLARI

  45. L’ aumento della pervietà della via di deflusso uveo-sclerale potrebbe essere mediato dalle METALLO-PROTEINASI (MMP) • L’attività delle MMP è regolato da specifici inibitori endogeni, gli Inibitori delle Metallo-Proteinasi (TIMP-1 e -2) • L’espressione non omogenea di MMP e TIMP è coinvolta nell’anormale metabolismo della matrice extracellulare tipico del POAG MMP-2

  46. La ridotta attività della MMP-2 nell’umore acqueo e l’aumento della concentrazione di TIMP-1 e -2 contribuiscono all’accumulo anomalo della matrice trovato nel trabecolato iuxtacanalicolare di pazienti con POAG • Le cellule trabecolari rispondono allo stretching o alla distorsione aumentando la sintesi degli enzimi deputati al turnover della matrice (MMP-2, MMP-14) e riducendo quella della TIMP-2

  47. Lo “stretching” del trabecolato tende a eliminare l’eccessiva matrice extracellulare e ad incrementare il deflusso con conseguente riduzione della IOP

  48. INDICAZIONI AL TRATTAMENTO CON PNT Età superiore ai 18 anni. IOP compresa tra 22 e 28 mmhg associata a diagnosi di glaucoma o ipertensione oculare. Differenza di IOP non superiore a 5 mmhg tra i 2 occhi. Glaucoma pigmentario. Pseudoesfoliatio. Difetti del C.V.minimi o assenti. Documentata non compliance con i colliri ipotonizzanti. Visus corretto non inferiore a 1/10.

  49. IL PAZIENTE IDEALE PER LA PNT • 1) Paziente in monoterapia che stenta a raggiungere la pressione target; questo trattamento, in combinazione con la terapia farmacologica praticata, può essere sufficiente ad evitare una associazione di più farmaci e i problemi di compliance e di spesa che ne conseguono. • 2) Paziente con ipertensione oculare moderata o glaucoma iniziale a cui praticare la PNT piuttosto che la terapia farmacologica; questo tipo di trattamento richiede uno stretto e costante controllo da parte del medico oftalmologo.

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