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La fase acuta dell'IMA: la strategia interventistica

La fase acuta dell'IMA: la strategia interventistica Le strategie riperfusive della fase acuta (STEMI e NSTEMI): le Linee Guida e gli interventi off-label. Minimaster ANMCO-AMD 2008 Firenze, 30 maggio 2008. Gianni Casella UO di Cardiologia Ospedale Maggiore, Bologna.

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Presentation Transcript

  1. La fase acuta dell'IMA: la strategia interventistica Le strategie riperfusive della fase acuta (STEMI e NSTEMI): le Linee Guida e gli interventi off-label Minimaster ANMCO-AMD 2008 Firenze, 30 maggio 2008 Gianni Casella UO di Cardiologia Ospedale Maggiore, Bologna

  2. La riperfusione nel diabetico Caso clinico • 55 anni, maschio • Ipertensione, diabete tipo 2 da 5 anni (NID), ipercolesterolemia, ex-fumatore. Pregresso ictus (10 anni) • Terapia: Diamicron, Tenormin 17-05-2008 ore 21:00 Dolore toracico intenso  PS Periferico: ECG non patologico 18-05-2008 ore 9:00 Recidiva dolore toracico, persistente e con vertigini 18-05-2008 ore 11:40 PS Periferico

  3. La riperfusione nel diabetico Caso clinico 18-05-2008 ore 11:50 Dolore persistente. EO: negativo. PA: 140/90 mmHg. Sat.97%

  4. La riperfusione nel diabetico Caso clinico • Contattata Cardiologia riferimento per trasferimento • Trasporto 90’ per ritardo ambulanza • Terapia in PS: ASA 300 mg, UFH 5000, Abciximab, Clopidogrel 300 mg

  5. La riperfusione nel diabetico Caso clinico 18-05-2008 ore 13:18

  6. Impianto di stent BMS Vision 3,0 x 18 mm a 18 Atm. & kissing balloon a 12 Atm.

  7. La riperfusione nel diabetico Caso clinico In UTIC glicemia 288 mg/dl. Infusione insulina (sec. Markowitz) FE: 44% Dopo 2 giorni: PCI Cx (BMS) e trasferimento Ospedale Periferico (no Cardiologia) in IIIagiornata

  8. La riperfusione nel diabetico Punti Chiave • Presentazione clinica e profilo di rischio • Strategia di riperfusione (STEMI) • Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI) • Applicazione nel mondo reale

  9. La riperfusione nel diabetico Punti Chiave • Presentazione clinica e profilo di rischio • Strategia di riperfusione (STEMI) • Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI) • Applicazione nel mondo reale

  10. Diabete nel BLITZ-1Caratteristiche basali Casella G, et al. Ital Heart J 2005; 6: 374-383

  11. Diabete nel BLITZ-1Presentazione clinica Casella G, et al. Ital Heart J 2005; 6: 374-383

  12. Il Diabete nelle SCA Mortalità a 30-giorni nello STE-MI 6,2 (2,2-17,4) 2,2 (1,1-4,3) 1,4 (0,9-2,2) Anni Casella G, et al. Ital Heart J 2005; 6: 374-383

  13. Studio BLITZ-1 Relazione diabete e pregresso IMA Casella G, et al. Ital Heart J 2005; 6: 374-383 P(Log-rank)<0.0001

  14. La riperfusione nel diabetico Punti Chiave • Presentazione clinica e profilo di rischio • Strategia di riperfusione (STEMI) • Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI) • Applicazione nel mondo reale

  15. Diabete nel BLITZ-1La Riperfusione nello STE-MI * p=0.0008 Casella G, et al. Ital Heart J 2005; 6: 374-383

  16. La riperfusione nel diabetico PCI primaria vs Trombolisi NNT 17 (11-28) Diabete 48 (37-60) No Diabete OR per Mortalità 30 giorni a seconda della strategia di riperfusione utilizzata nei pazienti diabetici e non diabetici Timmer JR,et al. Arch Intern Med 2007; 167:1353-1359

  17. La riperfusione nel diabetico Limiti della PCI primaria nel diabetico Diabete predittore indipendente di: minor riperfusione, infarti più estesi, maggior sviluppo di scompenso e maggior mortalità. Marso S,et al. for the EMERALD Trial. Am J Cardiol 2007; 100:206-210

  18. La riperfusione nel diabetico Lo Studio PRIMA-Sweet Distribuzione dei trattamenti riperfusivi nello STEMI Registro PRIMA vs PRIMA-Sweet (<12h) P< 0.0001 % *14 pazienti con TBL pre-H 382* 818 Per gentile concessione G. Steffenino (dati non pubblicati)

  19. La riperfusione nel diabetico Lo Studio PRIMA-Sweet Relazione tra trattamenti riperfusivi e standard Linee GuidaRegistro PRIMA vs PRIMA-Sweet (<12h) % Per gentile concessione G. Steffenino (dati non pubblicati)

  20. La riperfusione nel diabetico Fattori associati con il mancato utilizzo Registro GRACE Popolazione generale Eagle KA, et al. Eur Heart J 2008 29: 609-617

  21. PCI primaria nello STE-MI Ruolo negativo persistente del Diabete 720 pz. trattati con PCI primaria efficace, 102 pz. con Diabete P=0,016 P=0,045 Mortalità Ospedaliera Mortalità 6 Mesi Bolognese L, et al. Am J Cardiol 2003; 91: 544-549

  22. La riperfusione nel diabetico Punti Chiave • Presentazione clinica e profilo di rischio • Strategia di riperfusione (STEMI) • Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI) • Applicazione nel mondo reale

  23. Il Trattamento delle SCA nel DiabeticoLe Piastrine e le Placche “Arrabbiate” No Diabete Diabete Macrofagi

  24. Inibitori 2b/3a nei Diabetici con SCAMortalità a 30 giorni nei trattati con PCI Trial N Odds Ratio & 95% CI Placebo 2b/3a 3.3% 2.4% PURSUIT 457 p = 0.57 2.5% 0.0% PRISM 147 p = 0.50 1.8% 0.0% PRISM-PLUS 107 p = 1.00 6.5% 1.2% GUSTO IV 239 p = 0.037 7.1% 0.0% PARAGON A 45 p = 0.31 PARAGON B 4.3% 0.7% 284 p = 0.06 Pooled 4.0% 1.2% p = 0.002 1279 0 0.5 1 1.5 2 2b/3a Meglio Placebo Meglio NNT = 36 Roffi M, et al., Circulation 2001;104 2767-71

  25. SCA-NSTE e Strategia Invasiva Efficacia della strategia invasiva secondo il profilo di rischio Beneficio Clinico 100 % 2b/3a & PCI/BPAC 90 % Basso Rischio ALTO RISCHIO = 80 % 70 % 60 % Beneficio Assoluto Riduzione del Rischio Relativo 50 % 40 % DIABETE 30 % 20 % 10 % 0 1 2 3 4 5 6 7 TIMI Risk Score

  26. Linee Guida ESC Pazienti ad Alto Rischio di progressione verso IMA o morte Pazienti con ischemia ricorrente Angina ricorrente Alterazioni transitorie ST (sottolivellamento ST o transitorio sopralivellamento ST) Troponina Elevata Diabete Angina instabile post-IMA Instabilità emodinamica Aritmie maggiori(FV, TV) Inibitori 2b/3a & Coronarografia In Emergenza

  27. Studio TACTIS-TIMI 18Analisi dei sottogruppi Morte, IMA, Ospedalizzazione per SCA a 6 Mesi CONS INV (%) (%) 19.4 15.3 19.6 17.0 17.8 14.9 21.7 17.1 27.7 20.1 16.4 14.2 26.3 16.4 15.3 15.6 19.4 15.9 1O Endpoint %Pts Maschi (66%) Femmine (34%) Età < 65 aa. (57%) Età > 65 aa. (43%) Diabete (28%) No diabete(72%) ST  * (38%) No ST  (62%) Popolazione Totale 0 0.5 1 1.5 Cannon CP, et al. N Engl J Med 2001; 344: 1879 INV meglio CONS meglio

  28. 2.11 Age < 70 Years Male Gender 1.50 0.98 Hypertension 0.85 Hypercholesteremia Diabetes 0.74 0.53 Prior PCI / CABG 0.50 Prior MI 0,1 1 10 Contra First Day PCI Pro First Day PCI Odds Ratio La PCI precoce nelle SCA-NSTERuolo negativo del diabete! Registro ACOS, 2004 Gitt A, dati non pubblicati

  29. La riperfusione nel diabetico Punti Chiave • Presentazione clinica e profilo di rischio • Strategia di riperfusione (STEMI) • Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI) • Applicazione nel mondo reale

  30. Il Diabete nello STEMI I “paradossi” in Italia Eventi a 30 giorni Trattamenti Casella G, et al. Ital Heart J 2005; 6: 374-383

  31. Il Diabete nelle SCA I “paradossi” in Italia Eventi a 30 giorni Trattamenti Di Chiara A, et al. Eur Heart J 2006; 27: 393-405

  32. The MUNICH RegistryTrattamento intensivo del Diabete Mortalità Ospedaliera *<0,001 Schnell O, et al. Diabetes Care 2004; 27: 453-460

  33. La riperfusione nel diabetico Punti Chiave • Presentazione clinica e profilo di rischioProfilo di rischio e presentazione clinica sfavorevoli • Strategia di riperfusione (STEMI) PCI primaria meglio Trombolisi, ma l’importante è incrementare riperfusione! • Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI) Strategia aggressiva precoce con terapia ottimale • Applicazione nel mondo reale Migliorare l’applicazione delle Linee Guida

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