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Cardiologia intervencionista resumen 2007

Cardiologia intervencionista resumen 2007. Jose Manuel Vázquez Rodríguez Hospital Juan Canalejo. La Coruña. Indice 2007. Imagen (arterias coronarias) Intervencionismo en el IAM Stent liberador de fármacos. IAM 2007.

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Cardiologia intervencionista resumen 2007

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Presentation Transcript

  1. Cardiologia intervencionista resumen 2007 Jose Manuel Vázquez Rodríguez Hospital Juan Canalejo. La Coruña

  2. Indice 2007 • Imagen (arterias coronarias) • Intervencionismo en el IAM • Stent liberador de fármacos

  3. IAM 2007 Registro de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la SEC. Año 2006 Sevilla, Junio 2007

  4. IAM 2007 • Disminuir el retraso hasta el intervencionismo • Experiencias organizativas en IAM • Mejor ACTP que fibrinolisis en diabéticos • ACTP post-fibrinolisis vs ACTP primaria Nallamothu. N Engl J Med. 2007;357:1631-8. Khot. Circulation. 2007 Jul 3;116(1):67-76 Larson. JAMA. 2007 Dec 19;298(23):2754-60 Gross. Am J Cardiol 2007;99:1360-3. Ting. Circulation. 2007 Aug 14;116(7):729-36. Henry. Circulation. 2007 Aug 14;116(7):721-8 Jorik. Arch Intern Med 2007;167:1353-1359. Fernandez-Avilés. Eur Heart J. 2007;28:949-60

  5. Indice 2007 • Imagen (arterias coronarias) • Intervencionismo en el IAM • Stent liberador de fármacos

  6. Basal Post-ICP 2.5 meses

  7. La reestenosis como problema… ... Y el stent liberador de fármacos (SLF) como solución Evolución angiográfica a 6 meses * * * (Benestent) *: Lesiones ideales: < 15-18 mm y > 2.5-3 mm BENESTENT. N Engl J Med 1994;331(8):489-95 SIRIUS. N Engl J Med 2003;349:1315-23 RAVEL. N Engl J Med 2002;346:1773-1780.

  8. Eventos entre el mes 7 y 18 postimplante Convencional SLF % Stents liberadores de fármacos: El problema de la trombosis tardía. La luz muestra una sombra: BASKET-LATE • Diseño: • Pacientes del estudio BASKET que compara SLF con stent convencional. • Incluye a 746 supervivientes a los 6 meses (se suspende Clopidogrel) sin IAM ni RLT • Recoge los problemas entre el mes 7 y 18 después del implante del stent • Los eventos trombóticos se presentan entre 15 y 362 días después de suspender Clopidogrel • La trombosis del stent provoca muerte o IAM en el 88 % de los casos. ACC 2006. Atlanta. Marzo

  9. % % * Tasa acumulada a 4 años Tasa acumulada a 4 años * *= p< 0.05 Stone. N Engl J Med 2007;356:998-1008. Stent Liberador de Fármacos:La trombosis como problema Revisando datos de ensayos clínicos • Diseño: • Revisión de los ensayos clínicos de SLF vs Stent convencional (SC): • Sirolimus: Ravel, Sirius, E-Sirius, C-Sirius. Total: 1748 pacientes • Paclitaxel: Taxus I, Taxus II, Taxus IV, Taxus V y Taxus VI Total 3513 pacientes. • Seguimiento entre 2 y 5 años. • Trombosis intrastent: según protocolo del estudio. Excluye la siguiente a una nueva intervención

  10. Stent Liberador de Fármacos:La trombosis como problema A la luz de una definición standard • Diseño: • Revisión de los ensayos clínicos de SLF vs Stent convencional (SC): • Sirolimus: Ravel, Sirius, E-Sirius, C-Sirius. Total: 1748 pacientes • Paclitaxel: Taxus I, Taxus II, Taxus IV, Taxus V: Total 2797 pacientes. • Resultados a 4 años. • Reestenosis intrastent (RIS): Criterios ARC (incluye a las revascularizaciones subsiguientes). • Segura: SCA con evidencia de RIS en angiografía o autopsia. • Probable: Muerte inexplicable < 30 días o IAM en el territorio del vaso tratado. • Posible: Muerte inexplicable > 30 días. Trombosis intrastent (TIS) segura o probable TIS: Muerte: 30.9 % IAM: 83.8 % Revascularización Percutánea Lesión Tratada: Liberador de Fármacos: 7.7-8.4 % Convencional: 29-15.6 % TIS en revascularizados: Liberador de Fármacos: ≈ 0 Convencional: 2.4 vs 1.1-1.5 % Mauri. N Engl J Med 2007;356:1020-9.

  11. Stent Liberador de Fármacos:Comparación frente a stent convencional Stent Liberador de Sirolimus • Diseño: • Resultados individuales de 4 ensayos clínicos • Pacientes: 1748. Pacientes diabéticos: 428 • Trombosis intrastent: posible, probable o segura (ARC). Incluye TIS post-nueva revascularización Spaulding. N Engl J Med 2007;356:989-97. Diabéticos No Diabéticos

  12. Diabéticos Stent Liberador de Fármacos:Comparación frente a stent convencional Más sobre el Stent Liberador de Sirolimus • Diseño: • Resultados individuales de 14 ensayos clínicos • Pacientes: 4958. Pacientes diabéticos: 1411 Kastrati. N Engl J Med 2007;356:1030-9. p<0.01

  13. % % Stent Liberador de Fármacos:Comparación frente a stent convencional Registro SCAAR: la vida real y grandes números • Diseño: • Pacientes tratados con stent en Suecia en 2003 y 2004. • Grupo de SLF (n= 6033): al menos 1 stent LF. Grupo convencional (n=13738): todos stents • Ajustado por propensity score: controlar las causas de la indicación del tipo de stent n=12.361 (2004) Seguimiento ± 2 años Regresion Cox ajustada: RR: 0.40 (0.31-0.51) Lagerqvist. N Engl J Med 2007;356:1009-19..

  14. Revascularización del vaso tratado por subgrupos de riesgo Incidencias a 2 años % % * * * * * * * Longitud (mm) <3.0 mm >3.0 mm <3.0 mm >3.0 mm Calibre Diabeticos No Diabeticos Tu. N Engl J Med 2007;357:1393-402... Stent Liberador de Fármacos:Comparación frente a stent convencional Registro de Ontario: ¿Mejoramos la indicación de SLF? • Diseño: • Pacientes (13353) tratados con stent en Ontario (Canadá) entre diciembre/ 2003 y marzo/ 2004. • Se emparejaron (3751 emparejamientos) por diabetes y propensity-score. • Seguimiento medio: 2 años. *= p<0,05

  15. 3.8 % 3 % 11 4 Muerte o IAM: 3,5 % SL Paclitaxel Stent convencional 95 % % 86,7 % 12 19 Muerte o IAM: 91,1 % 23 23 Total Muerte o IAM Stent Liberador de Fármacos:Comparación frente a stent convencional Eventos clínicos: compensación reestenosis - trombosis • Diseño: • 3445 Pacientes de ensayos TAXUS: SLPaclitaxel (SLP) vs Stent Convencional (SC) • TIS: angiografica, IAM en territorio del vaso tratado o muerte no justificada a los 30 días. • Revascularización de la lesión tratada (RLT): dirigida por isquemia. • Mediana de seguimiento: 3.2 años. Eventos a los 7 días de RLT o TIS. % Stone. Circulation. 2007;115:2842-2847.

  16. Stent Liberador de Fármacos:Explorando la trombosis intrastent Incidencia y predictores • Diseño: • Registro de pacientes (8146) tratados con SLF en 2 hospitales (Roterdam y Berna) entre 2002 y 2005. • Seguimiento medio: 1.73 años. • Trombosis intrastent: Angiograficamente demostrada Incidencia acumulada: 2.9 % Densidad de incidencia: 1.3 / 100 personas-año + Jóvenes, SCA, lesion bifurcada, > nº y > longitud de stent Predictores independientes: Diabetes y SCA No asociación con ausencia de Clopidogrel 0.6 por 100 personas-año Incidencia 30 dias: 1.1 % Daemen. Lancet 2007; 369: 667–78.

  17. Stent Liberador de Fármacos:Indicaciones aprobadas Registros multicéntricos % Evolución a 1 año Win. JAMA. 2007;297:2001-2009 Kaul. J Am Coll Cardiol 2007;50:128–37 Beohar. JAMA. 2007;297:1992-2000

  18. Stent Liberador de Fármacos:Tratamiento antiagregante • AAS 162 – 325 mg/dia (sin alergia ni riesgo alto de hemorragia). • Convencional 1 mes, SL Paclitaxel 3 meses y SL Sirolimus 6 meses. • Luego 75-162 mg/día, indefinidamente. • Clopidogrel 300 o 600 mg en dosis de carga. Luego 75 mg/dia durante: • 12 meses en el stent liberador de fármacos salvo riesgo alto de hemorragia. • Mínimo de 1 mes, e idealmente un año, en el stent convencional. Si hay riesgo elevado de hemorragia, el mínimo tiempo de tratamiento son 2 semanas Airoldi. Circulation. 2007;116:745-754. Eisenstein. JAMA. 2007;297:159-168.

  19. Stent Liberador de Fármacos:Tratamiento antiagregante • En pacientes con sospecha de que no seguirán la doble antiagregación durante un año o que deban someterse a procedimientos quirúrgicos o invasivos en ese tiempo, debe considerarse evitar el implante de SLF. • Los pacientes portadores de SLF deben ser educados sobre la importancia de tomar el tratamiento antiagregante y no suspenderlo sin permiso del cardiólogo. • Debemos concienciar a los médicos que practican procedimientos intervencionistas o quirúrgicos sobre la importancia de la doble antiagregación y la necesidad de contactar con el cardiólogo del paciente antes de suspenderla prematuramente. • Los procedimientos quirúrgicos electivos con alto riesgo de hemorragia deben retrasarse hasta completar la doble antiagregación (1 año para SLF y 1 mes para stent convencional) si es posible. • Si no es posible, la aspirina debe intentar mantenerse y el clopidogrel reiniciarse lo antes posible. • Los Servicios de Salud deben asegurar la facilitación del tratamiento. Grines. Circulation. 2007;115:813-818.

  20. Stent Liberador de Fármacos:Resumen • Los SLF reducen la tasa de reestenosis intrastent en comparación con el stent convencional. • La incidencia de trombosis intrastent es similar en ambos tipos de stent en el primer año y posteriormente es mayor en el SLF. • La incidencia de muerte y reinfarto a medio plazo es similar en ambos tipos de stent. • Además de AAS indefinidamente, el tratamiento con Clopidogrel debe mantenerse durante un mínimo de 1 mes en el stent convencional, 3 meses en el stent liberador de sirolimus y 6 meses en el stent liberador de paclitaxel. Idealmente se mantendrá la doble antiagregación durante un año en cualquier tipo de stent. • La decisión sobre el tipo de stent a implantar debe individualizarse (paciente, circunstancias clínicas, tipo de lesión a tratar...) pero actualmente es una materia opinable.

  21. IAM 2007 Registro de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la SEC. Año 2006 Sevilla, Junio 2007

  22. IAM 2007 • Disminuir el retraso hasta el intervencionismo • Experiencias organizativas en IAM • Mejor ACTP que fibrinolisis en diabéticos • ACTP post-fibrinolisis vs ACTP primaria Nallamothu. N Engl J Med. 2007;357:1631-8. Khot. Circulation. 2007 Jul 3;116(1):67-76 Larson. JAMA. 2007 Dec 19;298(23):2754-60 Gross. Am J Cardiol 2007;99:1360-3. Ting. Circulation. 2007 Aug 14;116(7):729-36. Henry. Circulation. 2007 Aug 14;116(7):721-8 Jorik. Arch Intern Med 2007;167:1353-1359. Fernandez-Avilés. Eur Heart J. 2007;28:949-60

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