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CPRE atelier FMC-HGE - F. Prat et C Bousti re

phil
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CPRE atelier FMC-HGE - F. Prat et C Bousti re

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Presentation Transcript

    1. CPRE atelier FMC-HGE - F. Prat et C Boustire Modalits techniques, Indications, gestion des risques, formation

    3. CPRE atelier FMC-HGE Quelles sont les indications reconnues et surtout celles qui ont fait lobjet dune validation rcente ?

    4. ERCP: Historique 1967: premires ERCP 1974: premires SE Kawai Classen > 35 ans de recul Peu dvolution technique Evolution des pratiques: diagnostic --> thrapeutique Depuis les annes 2000: Mthode prfre pour le traitement de la LVBP (pmsi 1999)

    5. SE: principe technique

    7. Indications: historiques Lithiase rsiduelle LVBP chez le sujet g LVBP chez le sujet trs fragile Angiocholite non contrle = l o la chirurgie est illogique ou dangereuse

    8. Traitement de la LVBP quel que soit le contexte (baisse du niveau de crainte) Pose de prothse biliaire plastique ou mtallique vise palliative pour obstacle de la VBP (1/3 moyen et infrieur) Traitement des fistules biliaires Thrapeutiques pancratique Les Indications dsormais classiques

    9. Cholangiopancratoscopie et autres explorations diagnostiques endocanalaires (cellvizio, minisonde) Ampullectomie Traitement des stnoses biliaires bnignes Pose de prothse(s) biliaire(s) plastique(s) ou mtallique vise palliative pour obstacle hilaire mme avanc Traitements endocanalaires (PDT) Les nouvelles Indications

    10. CPRE atelier FMC-HGE Quelles sont les modalits du cath standard : - hospitalisation, anesthsie, salle de radiologie ?

    11. Le cathtrisme standard Y a-t-il un standard? Type danesthsie? Position? Insufflation: air? CO2?

    12. Organisation de la salle et des flux

    13. Anatomie de la papille de Vater

    14. Film SE standard

    15. CPRE atelier FMC-HGE Quel matriel doit on avoir disposition pour raliser un cath SE - Cath sur fil guide long ou systme court ?

    16. La panoplie: a) accs

    17. La panoplie: b) extraction

    18. La panoplie: c) traitement des lsions tissulaires

    19. CPRE atelier FMC-HGE Quels sont les raisons anatomiques qui rendent le cath difficile (ou impossible) diverticule duodnal , stnoses patient opr

    20. Causes dchec ABSOLUES Stnose digestive haute Anse en Y RELATIVES Diverticule Trs gros calculs Billroth II Envahissement tumoral papillaire Calcul enclav Exprience

    21. Anse en Y (DPC)

    22. Trs gros calculs

    23. Billroth II (Finsterer, Polya)

    24. Envahissement papillaire (tumeur, dme)

    25. Calcul enclav

    26. Le cathtrisme: papille intra-diverticulaire

    27. Les techniques de Rendez-vous

    29. La prcoupe

    30. La prcoupe

    31. La prcoupesur papille infiltre

    32. CPRE atelier FMC-HGE Comment raliser lextraction des gros calculs du choldoque ? SE trs large lithotritie macro-dilatation

    33. La macrodilatation

    34. Calcul enclav sur bas choldoque troit, intra-pancratique

    35. CPRE atelier FMC-HGE Comment prvenir et grer les complications post-CPRE ? pancratite aigue hmorragie (problmes des AAP et ACG) perforation

    36. Les complications et leur gestion

    37. Types de complications

    38. Autres complications Lies lanesthsie Rares Perforation biliaire (cholpritoine) Dsinsertion choldocienne Complications long terme

    43. Risque accru si Drainage de FK Hile Stnose non ou mal draine ATBP recommande si: FK CSP Drainage incomplet (hile) Transplant hpatique Inutile si drainage complet Vsicule: pas dmontr mais risque de CA post-CPRE #10%

    44. Prvention des complications: pancratite (PAP)

    45. De nombreux essais et hypothses, sur des bases +/- rationnelles

    46. Prothse pancratique Mta-analyse de 5 essais randomiss 481 pts 10 pts pour 1 PA prvenue Mais: Centres experts Stents spcifiques (3-4F) Risque squelles pancratiques Pas en ITT et risque PA >25% si chec stent AINS Mta-analyse de 5 essais randomiss 912 pts, voie rectale, perop RR de PA 0.36, PA grave 0.10 Pas deffet 2aire 15 pts pour 1 PA prvenue Mais: tudes individuellement peu convaincantes Pas de patients risque pour AINS

    47. Que proposer dans la pratique en 2011?

    48. Gestion des complications: en post-opratoire PA: gestion mdicale Hmorragie: pas de reprise des AC avant 72h si possible Contrle au moindre doute, en duodnoscopie Embolisation = rare Infection: adaptation des antibiotiques, chirurgie (cholcystite) Perforation: TDM; en gnral, trt mdical

    49. CPRE atelier FMC-HGE Formation et critres de qualit de la CPRE ? formation initiale ou post-universitaire volume dexamens pratiqus par an valuation des pratiques

    50. Les indicateurs de qualit en cathtrisme bilio-pancratique

    51. Qualit en cathtrisme: taux de succs Grade 1: > 85%

    52. Les conditions du succs Une formation complte Un volume dactivit suffisant Un quipement adquat et entretenu Une installation rationnelle et adapte

    53. Volume dactivit Volume global ou activit actuelle? Volume annuel: > 40 / an (Rabenstein 2000) > 200 / an (Loperfido 1998) > 500 / an (Freeman 1996)

    54. Formation en CPRE Les circuits existants: DU dendoscopie interventionnelle Les courbes dapprentissage Formation de 2 ans + pratique+++ La certification: Des endoscopistes: inexistante Des centres: inexistante Les indicateurs de qualit

    55. Les conditions dexercice Le local Lenvironnement immdiat: SSPI, USI Le PNM Le bassin de recrutement Le couplage lEE Linvestissement de ltablissement

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