Diabetes en Neurologie

1. Diabetes en Neurologie Les diabeteseducatoren 18-12-2008 Dr. G. Vanhaverbeke Endocrinoloog AZ Groeninge Kortrijk

2. Uitgangspunt van de les…. Wat weet ik als diabetes”werker” best over de link tussen diabetes en het neurologisch systeem zonder een neuroloog te zijn of willen zijn…. Vandaar wordt de les gegeven door een niet neuroloog : dus I’m not the expert

3. 1. Neurologisch systeem 2. Neurologische termen 3. Neurologische problemen bij diabetes 4. Diagnostiek 5. Prevalentie 6. Noties over farmacotherapie Wat ?

4. 1. Neurologisch systeem CZS – PZS Autonoom ZS : Orthosympatisch - parasympatisch

6. Parasympatische vezels Sympatische vezels

10. 2. Neurologische termen Wat is pijn Chronisch vs acute pijn Classificatie van de pijn Positieve en negatieve pijn Spontane of geevoceerde pijn

11. «Pijn is een onplezierige sensorische en emotionele ervaring geassocieeerd met actuele of potentiële weefselbeschadiging of beschreven in termen van een dergelijke weefselbeschadiging.» Definitie van pijn International Association for the Study of Pain (IASP) 1994

12. Classificaties van de pijn Acuut Duur Chronisch Nociceptief Pathofysiologie Neuropathisch 1. Cole BE. Hosp Physician. 2002;38:23-30 - 2.Turk and Okifuji. Bonica’s Management of Pain. 2001. 3. Chapman and Stillman. Pain and Touch. 1996.

13. Classificatie van de pijn: op basis van de duur Letsel Tijd voor het verdwijnen van de pijn Acute pijn Chronische pijn <1 maand 3-6 maanden • Meestal een evident weefselletsel • Toename van de activiteit van het zenuwstelsel • Verdwijnen van de pijn op het ogenblik van de genezing • Beschermende functie • Pijn gedurende 3-6 maanden of langer2 • Pijn aanwezig tot na de voorziene genezingsperiode2 • Meestal geen beschermende functie3 • Verslechtert de gezondheid en het functioneren3 1. Cole BE. Hosp Physician. 2002;38:23-30 - 2.Turk and Okifuji. Bonica’s Management of Pain. 2001. 3. Chapman and Stillman. Pain and Touch. 1996.

14. Nociceptieve pijn: normale reactie op pijnprikkels fysiologisch Neuropathische pijn: abnormale reactie veroorzaakt door een letsel of disfunctie van het zenuwstelsel pathologisch Classificatie van de pijn: op basis van de pathofysiologie 1.International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology; 2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57 2. Pasero C et al. Pain Management Nursing 2004; 4 (4): suppl 1: 3-8

15. Neuropathisch of nociceptief Neuropathische pijn Pijn geïnduceerd door een primair letsel of een disfunctie in het zenuwstelsel1 1 Gemengde pijn Pijn met neuro- pathische en nociceptieve componenten Nociceptieve pijn Pijn veroorzaakt door een letsel van de lichaams- weefsels (musculoskeletaal, cutaan of visceraal)2 • International Association for the Study of Pain. • IASP Pain Terminology; 2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57

16. Neuropathische pijn Veroorzaakt door een letsel of disfunctie van het centraal of perifeer zenuwstelsel of beide Heeft geen enkel nuttig doel Is meestal continu en chronisch Vergelijking van de pijntypes • Nociceptieve pijn • Veroorzaakt door een activering van de nociceptoren (bv. thermische, chemische, mechanische of inflammatoire prikkels) • Verwittigt het individu en beschermt het tegen de letsels • Verdwijnt met de tijd Pasero C et al. Pain Management Nursing 2004; 4 (4): suppl 1: 3-8

17. Neuropathische pijn Perifeer Postherpetische neuralgie Trigeminusneuralgie Perifere diabetische neuropathie Postoperatieve neuropathie Posttraumatische neuropathie Fantoompijn Centraal Post-CVA pijn Multipele sclerose Voorbeelden van pijntypes • Nociceptieve pijn • Inflammatoire pijn • Pijn aan een lidmaat na een breuk • Gewrichtspijn bij artrose • Postoperatieve viscerale pijn • Gemengde pijn • Lombalgie met radiculopathie • Cervicale radiculopathie • Kankerpijn • Carpale-tunnelsyndroom 1. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology. 2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57

18. Hypo-esthesie Spontane pijn Anesthesie Allodynie Hyperalgesie Hypoalgesie Analgesie Dysesthesie Paresthesie Positieve en negatieve sensorische symptomen Dysfunctie of letsel van het zenuwstelsel Negatieve symptomen(te wijten aan een functioneel verlies) Positieve symptomen (te wijten aan een overmatige activiteit) Jensen, T. S., & Baron, R. (2002). Translation of symptoms and signs into mechanisms in neuropathic pain. Pain, 102, 1-8.

19. Definities van de IASP Merskey H et al. (Eds) In: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212.

20. Spontane pijn Continu • Paroxystisch Symptomen: spontane pijn • Symptomen : • Branderig gevoel • Zeurende pijn • Gevoel van elektrische schokken • Gevoel van messteken • Paresthesieën • Dysesthesieën Jensen, T. S., & Baron, R. (2002). Translation of symptoms and signs into mechanisms in neuropathic pain. Pain, 102, 1-8.

21. Mechanische, chemische of thermische prikkel Symptomen: geëvoceerde pijn Geëvoceerde pijn Allodynie: Pijn te wijten aan een normaal niet pijnlijke prikkel Hyperalgesie : Verhoogde reactie op een normaal pijnlijke prikkel Jensen, T. S., & Baron, R. (2002). Translation of symptoms and signs into mechanisms in neuropathic pain. Pain, 102, 1-8.

22. 3. Neurologische problemen bij diabetes • Perifere zenuwstelsel • Autonoom zenuwstelsel • Centraal zenuwstelsel • Metabole verstoring van de hersenen

23. Cerebrovasculaireaandoening (beroerte) De lange-termijncomplicaties van diabetes Retinopathie Cataract Blindheid Coronaire aandoeningen (angina pectoris, myocard infarct, congestief hartfalen) • - Cataract: levenslang risico van 25% tot 30% met 3% tot 5% die cataract extractie nodig hebben • - Glaucoom (open hoek) : risico van 10% na 30 jaar • Retinopathie: 90% ontwikkelt enige vorm van retinopathie in hun leven; 40% tot 50% hebben laser therapie nodig en 3% tot 5% worden blind na 30-jaar lange retinopathie • Adhesieve capsulitis: bevroren schouder, prevalentie 10% • - Coronaire autonome neuropathie (CAN): belangrijkste doodsoorzaak • - Gastroparese: 1% tot 5% ontwikkelt symptomen (levenslang risico) • Carpaal tunnel syndroom: 30% met electrofysiologisch bewijs, 9% met symptomen (prevalentie) • Nefropathie: 35% ontwikkelt eindstadium nierfunctiestoornis gedurende het leven • Springvinger, contractuur van DuPuytren: prevalentie 10% • Autonome neuropathie (prevalentie): blaas, 1% tot 5% met dysfunctie; impotentie, • 10% tot 40%; diarree, 1% • -Perifere vasculaire aandoening • -Perifere neuropathie: 54% met levenslang risico; 2% tot 3% met voetulcus Autonoom zenuwstelsel (gastroparese, diarree) Nefropathie (nierfalen) Impotentie Perifere vasculaire aandoening (amputaties) Perifere neuropathie (pijn, geen gevoel Meer, paresthesieën)

24. Perifeer zenuwstelsel Symmetrische Asymmetrische

25. Distal symmetric sensorimotor polyneuropathy is the most common type of diabetic neuropathy and is often considered synonymous with the term diabetic neuropathy. It is characterized by a progressive loss of distal sensation correlating with loss of sensory axons, followed, in severe cases, by motor weakness and motor axonal loss. Classic "stocking-glove" sensory loss is typical in this disorder Distale symmetrische polyneuropathie

26. Diabetische neuropathie : pathofysiologie

27. Dunne vezel neuropathie Dikke vezel neuropathie INLEIDING Diabetische neuropathie:Betrokkenheid van dikke en/of dunne vezels Niet-pijnlijke tactiele prikkels (vibratie, zachte druk…) Pijnlijke mechanische prikkels (speldenprik) Thermische prikkels Dikke gemyeliniseerde Ab vezels Dunne gemyeliniseerde Ad vezels Ongemyeliniseerde C vezels

28. De kleine niet gemyeliniseerde C vezels • Oppervlakkige pijn: brandend gevoel, allodynie • Vroegtijdige hyperesthesie en hyperalgesie • Wijziging van de perceptiedrempel van pijn en warmte • Verminderde transpiratie

29. De middelmatig dikke A δ vezels • Gewijzigde vibratieperceptie • Diepe, stekende pijn • Atrofie van de spiertjes tussen de botten, hamertenen • Vezwakking • Toegenomen circulatie, “warm gezwollen been” • Risico van evolutie naar “Charcot voet”

30. Polyradiculopathie : Lumbaal, thoracic Mononeuropathies Craniale mononeuropathie Perifere Mononeuropathie multiplex Asymmetrische polyneuropathie

31. Diabetes frequently injures the nerve roots at one or more thoracic or high lumbar levels with subsequent axonal degeneration and frequent contralateral, cephalad, or caudal extension. The various subgroups of polyradiculopathy present as distinct syndromes but also share certain features in common Affected patients are typically older, have coexisting peripheral polyneuropathy, and have weakness and atrophy in the distribution of one or more contiguous nerve roots with frequent territorial expansion Bvb Lumbale radiculopathie Thoracale radiculopathie Polyradiculopathie

32. The most common type of diabetic polyradiculopathy is high lumbar radiculopathy involving the L2, L3, and L4 roots, causing the syndrome frequently called diabetic amyotrophy. Patients present with thigh pain followed by painful proximal weakness in one leg, which usually reaches a plateau within six months. The diagnosis is made on the basis of history, clinical examination, and electromyographic (EMG) studies. Recovery usually occurs over six months to two years, by which time the pain has usually subsided. The same process can occur in the contralateral leg, immediately following (within days) or much later than (months to years) the initial attack Lumbale polyradiculopathie

33. thoracic polyradiculopathy can cause marked symptoms. Affected patients present with severe abdominal pain, sometimes in a band-like pattern, and frequently have undergone extensive gastrointestinal diagnostic studies in attempts to identify the etiology of their pain Diabetic thoracic radiculopathy affects the T4 through T12 roots and can occur in concert with lumbar polyradiculopathy. The diagnosis is confirmed by EMG studies Thoracale radiculopathie

34. Craniale Perifere Mononeuropathie

35. The most common cranial mononeuropathies occur in those nerves which supply the extraocular muscles, especially cranial nerves III (oculomotor), VI (abducens), and IV (trochlear). Patients with diabetic ophthalmoplegia typically present with unilateral pain, ptosis, and diplopia, with sparing of pupillary function Facial mononeuropathy (Bell's palsy) occurs more frequently in diabetic than in nondiabetic patients. This observation suggests that the disorder is due to diabetes in some patients Craniale mononeuropathie

36. The most common peripheral mononeuropathy in diabetic patients is median mononeuropathy at the wrist. While estimates vary, it is likely that at least one-quarter to one-third of patients develop either symptomatic or asymptomatic median mononeuropathy Ulnar mononeuropathy, either at the elbow or, less commonly, at the wrist can also occur In the lower extremities, peroneal mononeuropathies with compression at the fibula are a well recognized complication of diabetes. Common peroneal palsy, for example, can result in foot drop. It is probable, however, that isolated femoral mononeuropathies are rare in diabetes; many of these patients, after careful clinical and electrodiagnostic examinations, are found to have a high lumbar radiculopathy Perifere Mononeuropathie (ook drukfenomenen)

37. Multiple mononeuropathies Mononeuritis Multiplex

38. Autonome neuropathie Centraal en Perifeer

39. Symptomen vh autonoom zenuwstelsel • Zweten: • Verminderd zweten • Uitgesproken zweten in bepaalde regio’s • Zweten bij maaltijd • Droge huid • Cardiovasculair: • Orthostatische hypotensie • Flauwvallen (mictie, hoesten, inspanning) • Pupillen: • Slecht tegen licht kunnen

40. Sexueel: • Impotentie • Retrograde ejaculatie • Verminderd sexuele climax bereiken • Blaas: • Urge-incontinentie • Druppelen • aarzelen • Darmen: • Overgeven • Diarree • Nachtelijke diarree • constipatie

41. Secundair: • - Silentieus acuut myocard ischemie of infarct • - Verlies van autonome symptomen op moment van hypoglycemie

42. Centraal Zenuwstelsel CVA, TIA

43. CVA/TIA • Diabetici hebben 2-6 x meer risico dan niet-diabetici • Andere risicofactoren: hoge bloeddruk, zwaarlijvigheid, hoge cholesterol, … • CVA = 25% van overlijden tgv diabetes

44. Oorzaak • Hoge bloeddruk (1-3x meer dan niet-diabetici) •  aderverkalking •  aantasting van de kleine bloedvaten •  kleine infarcten •  hart-ziekte (zowel aderverkalking van de hartbloedvaatjes als verdikking van de hartspier) •  klonters vanuit hart naar hersenen

45. Behandeling • - bloedverdunning: aspirine (Asaflow®), clopidogrel (Plavix®) of Ticlopedine(Ticlid®) • - Bloeddruk-verlagende medicatie • - Cholesterol-reducerende medicatie • - Goede glycemiecontrole • - Hyperglycemie na beroerte geeft meer invaliditeit

46. Metabole verstoring van de hersenen Que ?

47. 1. DKA 2. Hyperglycemisch hyperosmolair coma 3. Hypoglycemie Metabole stoornissen

48. 4. Diagnostiek Anamnese en Klinische onderzoek Techniciteiten zijn minder belangrijk

49. De symptomatologie is gevarieerd.1 Er bestaan multipele mechanismen.1 Er bestaan moeilijkheden met de communicatie en de kennis van de symptomen Moeilijkheden voor de patiënten om hun symptomen duidelijk te definiëren Moeilijkheden voor de artsen om te interpreteren hoe de patiënten hun symptomen beschrijven Is de reactie op de behandeling variabel2 De uitdagingen van de diagnose van neuropathische pijn 1. Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet. 1999;353:1959-64 2. Bonezzi C, Demartini L. Acta Neurol Scand Suppl. 1999;173:25-3

50. Anamnese Anamnese VAS DN4-vragelijst Klinische onderzoeken De monofilamententest De wattenstaafjestest De speldenpriktest De warmte-koudetest De stemvorktest Technische onderzoeken Het EMG en de arteriële Doppler Andere onderzoeken Diagnose