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Instrumentos en Geriatría

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Instrumentos en Geriatría

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  1. Instrumentos en Geriatría Dra.Bárbara Leyva Salermo CITED 02/04/04

  2. Objetivos 1- Conocer los instrumentos más utilizados en Geriatría. 2-Saber interpretar y manejar los instrumentos de uso Geriátrico.

  3. INTRODUCCIÓN Las especiales características del paciente geriátrico, en el que confluyen por un lado, los aspectos intrínsecos del envejecimiento fisiológico con declinar paulatino de la funcionalidad de órganos y sistemas, disminución de la reserva funcional y alteración a precario de la homeostasia del organismo, aumentando su vulnerabilidad ante situaciones de estrés o enfermedad y, por otro lado, la especial forma de presentación de la enfermedad en este grupo etario, hace necesaria una modificación de los modelos de valoración clínica o biológica utilizados tradicionalmente sin distinción de edad.

  4. INTRODUCCIÓN Además de las citadas particularidades de la evaluación del anciano en el aspecto físico, biológico o social , el paciente anciano esta expuesto a múltiples problemáticas con el envejecimiento que van a condicionar en gran manera su independencia o autovalimiento y que obligatoriamente tendremos que conocer.

  5. INTRODUCCIÓN • Estos problemas a los que hay que conceder la misma importancia que a los puramente biomédicos derivan de los aspectos cognitivos, emocional, funcional y social que deberán ser identificados y evaluados de forma conjunta para conseguir una visión integral de toda su problemática.

  6. Evaluación geriátrica El paciente añoso frecuentemente padece pluripatología, en su evolución puede llevar a la invalidez y como consecuencia epilogar con una problemática mental y social. Todos estos elementos, enfermedad somática, capacidad funcional, problemática mental y social, deben ser encarados al contemplar el tratamiento a fin de que el mismo sea integral y aumente sus posibilidades de éxito La evaluación geriátrica es un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario que pretender cuantificar las capacidades y problemas médicos psicológicos, sociales y funcionales del anciano, con la intención de elaborar un plan exhaustivo para el tratamiento y seguimiento a largo plazo.

  7. Importancia y conceptos relacionados: -En la década de los 80 Rubenstein y col.demuestran que el beneficio de la valoración geriátrica es más evidente en la población frágil .-En la década de los 90 se concentra el interés en la evaluación de la fragilidad en el adulto mayor.-Existen varios conceptos relacionados con fragilidad; declinación funcional, impedimento inestable, failure to thrive,discapacidad.-Todos ellos son distintos grados de compromiso del estado funcional Del adulto mayor, con mayor o menor grado de reversibilidad o mejoría -Intervenir en el desarrollo de la fragilidad, tiene implicancias no sólo sociales sino también en la calidad de vida y quizás en la longevidad-El manejo médico de la fragilidad y sus conceptos relacionados es el campo por excelencia de la medicina geriátrica .

  8. DEFINICIÓN DE FRAGILIDAD: -Estado que pone al individuo en riesgo de desarrollar efectos adversos para su salud. -Estado en que la reserva fisiológica está disminuida, llevando asociado un riego de incapacidad. -Síndrome consuntivo del adulto mayor que se correlaciona con el desarrollo de riesgo de morbi-mortalidad

  9. FACTORES DETERMINANTES DE FRAGILIDAD: MAYOR DE 75-80 AÑOS. PLURIPATOLÓGIA. POLIFARMACIA. PROBLEMAS COGNITIVOS -AFECTIVOS. REINGRESOS HOSPITALARIOS FREC . PATOLOGÍA CR. INVALIDANTE .SIN APOYO O SOPORTE SOCIAL. PROBLEMAS EN LA DEAMBULACIÓN(caídas,miedo caerse.). POBREZA.

  10. FENOTIPO DE FRAGILIDAD Tres o más medida que confirman disminución de peso. Deambulación lenta. Bajo nivel de actividad física. Sensación de agotamiento. Poca fuerza de prehensión. Prevalencia; 6.3%, relación M/H 2:1. Causa; disfunción hipotálamo-hipofiso-adreno- cortical.

  11. Instrumento. (Del latin instrumentum).   Conjunto de diversas piezas combinadas adecuadamente para que sirva con determinado objeto en el ejercicio de las artes y oficios.

  12. Características generales: Facilitan y estandarizan la valoración y detección de problemas en las diferentes áreas. Ayudan a completar una evaluación clínica estándar y establecer sus objetivos terapéuticos, y contribuyen a monitorizar la evolución en el tiempo. El instrumento elegido para atención primaria, además de ser válido y fiable para la función que va a medir, debe tener además los requisitos de ser breve y manejable.

  13. Instrumentos más utilizados

  14. EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONALMini Nutricional Assesment - MNA Nombre.............................................................................................Fecha............................ I. INDICES ANTROPOMETRICO 1. Indice de masa corporal(IMC = Peso (Kg/Talla2) 0 = IMC <191 = IMC 19 a < 212 = IMC 21 a < 233 = IMC > 23 No 2. Circunferencia braquial (CB en cm) 0,0 = CB < 210,5 = CB 21 < 221.0 = CB > 22 3. Circunferencia de la pierna (CP en cm) 0 = CP < 31 1 ¨= CP > 31

  15. EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONALMini Nutritional Assessment - MNA 4. Pérdida reciente de peso (< 3 meses) 0 = Pérdida de peso > a 3 Kg1 = No lo sabe2 = Pérdida de peso entre 1 y Kg3 = No ha habido pérdida de peso II. EVALUACION GLOBAL 5. El paciente vive independiente en su domicilio 0 = no 1 = sí 6. Toma más de 3 medicamentos por día 0 = sí 1 = no 7. Ha habido una enfermedad aguda o situación de stres psicológico en los últimos 3 meses 0 = sí 1 = no

  16. EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONALMini Nutritional Assessment - MNA 8. Movilidad 0 = De la cama al sillón1 = Autonomía en el interior2 = Sale del domicilio 9. Problemas neuropisicológicos 0 = Demencia o depresión severa1 = Demencia o depresión moderada2 = Sin problemas psicológicos 10. Ulceras o lesiones cutáneas 0 = sí 1 = no

  17. EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONALMini Nutritional Assessment - MNA III. PARAMETROS DIETETICOS 11. Cuantas comidas completas realiza al día. (Equivalente a dos platos de postre) 0 = 1 comida - 1 =2 comidas - 2 = 3 comidas 12. El paciente consume: Productos lácteos al menos 1 vez al día SI NO Huevos o legumbres 2 o más porciones por semana SI NO Carne, Pescado, Pollo, todos los días SI NO 0,0 = 0 - 1 sí0,5 = 2 sí1,0 = 3 sí 13. Consume frutas o verduras al menos 2 veces por día 0 = no 1 = sí

  18. EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONALMini Nutritional Assessment - MNA 14. Ha disminuido su apetito los últimos 3 meses por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de deglución o masticación. 0 = Pérdida del apetito1 = Pérdida moderada del apetito2 = Sin pérdida del apetito 15. Cuantos vasos de agua u otros líquidos toma al día (agua, zumos, café, té, leche, vino, cerveza...) 0.0 = Menos de 3 vasos0.5 = De 3 a 5 vasos1.0 = Más de 5 vasos

  19. EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONALMini Nutritional Assessment - MNA 16. Forma de alimentarse 0 = Necesita ayuda1 = Se alimenta solo con dificultad2 = Se alimenta solo sin dificultad IV. VALORACION SUBJETIVA 17. El paciente se considera, así mismo, bien nutrido (problemas nutricionales) 0 = Malnutrición severa1 = No lo sabe o malnutrición moderada2 = Sin problemas de nutrición 18. En comparación con las personas de su edad: ¿Cómo encuentra su estado de salud? 0.5 = No lo sabe 2.0 = Mejor

  20. EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONALMini Nutritional Assessment - MNA ESTRATIFICACION >= 24 puntos. Estado nutricional satisfactorio 17 - 23,5 puntos: Riesgo de malnutrición < 17 puntos: Mal estado nutricional

  21. Norton D, Mclaren R, Exton Smith AN. An ESCALA DE NORTON DE POSIBILIDAD DE LESIONES POR PRESIÓN 

  22. ESCALA DE NORTON DE POSIBILIDAD DE LESIONES POR PRESIÓN 

  23. ESCALA DE NORTON MODIFICADA POR EL INSALUD DESCRIPCION DE VARIABLES ESTADO FISICO GENERAL BUENO Nutrición: Persona que realiza 4 comidas diarias. tomando todo el  menú, una media de 4 raciones de proteínas 2.000 Kcal. Índice de masa corporal (I.M.C.) entre 20-25 Líquidos: 1.500-2.000cc/dia (8-10 vasos) Tª corp.: de 36-37º C Hidratación: Persona con el peso mantenido, mucosas húmedas rosadas y recuperación rápida del pliegue cutáneo. MEDIANO Nutrición: Persona que realiza 3 comidas diarias. Toma mas de la mitad del menú, una media de 3 raciones proteínas/día y 2.000 Kcal. IMC >20 y <25 Líquidos: 1.000-1.500 cc/día (5-7 vasos) Tª corp. : de 37º a  37,5º C Hidratación: Persona con relleno capilar lento y recuperación del pliegue cutáneo lento

  24. ESCALA DE NORTON MODIFICADA POR EL INSALUD DESCRIPCION DE VARIABLES ESTADO FISICO GENERAL REGULAR Nutrición: Persona que realiza 2 comidas diarias. Toma la mitad del menú, una media de 2 raciones de proteínas al día y 1.000 Kcal IMC >50 Líquidos: 500-1.000 cc/día (3-4 vasos) Tª corp. : de 37.5º a 38º C Hidratación : Ligeros edemas, piel seca y escamosa. Lengua seca y pastosa MUY MALO Nutrición: Persona que realiza 1 comida al día. Toma un tercio del menú, una media de 1 ración de proteínas al día y menos de 1.000Kcal IMC >50 Líquidos: < 500cc/dia (<3 vasos) Tª corp. : + de 38.5º ó - de 35.5º C Hidratación: Edemas generalizados, piel seca y escamosa. Lengua seca y pastosa. Persistencia del pliegue cutáneo

  25. ESTADO MENTAL ALERTA Paciente orientado en tiempo, espacio y lugar Responde adecuadamente a estímulos: visuales, auditivos y táctiles Comprende la información Valoración: Solicitar al paciente que diga nombre, fecha lugar y hora APATICO Alertado, olvidadizo, somnoliento, pasivo, torpe, perezoso Ante estímulos reacciona con dificultad y permanece orientado Obedece ordenes sencillas Posible desorientación en el tiempo y respuesta verbal lenta, vacilante Valoración: Dar instrucciones al paciente como tocar con la mano la punta de la nariz

  26. ESTADO MENTAL CONFUSO Inquieto, agresivo, irritable, dormido Respuesta lenta a fuertes estímulos dolorosos Cuando despierta, responde verbalmente pero con discurso breve e inconexo Si no hay estímulos fuertes se vuelve a dormir Intermitentemente desorientado en tiempo, lugar y/o persona Valoración: Pellizcar la piel, pinchar con una aguja ESTUPOROSO Desorientado en tiempo, lugar y persona Despierta solo a estímulos dolorosos, pero no hay respuesta verbal Nunca esta totalmente despierto Valoración: Presionar el tendón de Aquiles. comprobar si existe reflejo corneal, pupilar y faringeo COMATOSO Desorientado en tiempo, lugar y persona Ausencia total de respuesta, incluso la respuesta refleja Valoración: Igual que en paciente estuporoso

  27. ACTIVIDAD TOTAL Es totalmente capaz de cambiar de postura corporal de forma autónoma, mantenerla o sustentara DISMINUIDA Inicia movimientos con bastante frecuencia, pero requiere ayuda para  realizar, completar o mantener algunos de ellos. MUY LIMITADA Solo inicia movilizaciones voluntarias con escasa frecuencia y necesita ayuda para realizar todos los movimientos. INMOVIL Es incapaz de cambiar de postura por si mismo, mantener la posición corporal o sustentarla MOVILIDAD AMBULANTE Independiente total Capaz de caminar solo, aunque se ayude de aparatos con mas de un punto de apoyo, o lleve prótesis

  28. ACTIVIDAD CAMINA CON AYUDA La persona es capaz de caminar con ayuda o supervisión de otra persona o de medios mecánicos, como aparatos con mas de un punto de apoyo. SENTADO La persona no puede caminar, no puede mantenerse de pie, es capaz de mantenerse sentado o puede movilizarse en una silla o sillón . La persona precisa ayuda humana y/o mecánica . ENCAMADO Dependiente para todos sus movimientos Precisa ayuda humana para conseguir cualquier objeto (comer, asearse...)

  29. INCONTINENCIA NINGUNA Control de ambos esfínteres Implantación de sonda vesical y control de esfínter anal OCASIONAL No controla esporádicamente uno o ambos esfínteres en 24 h. URINARIA O FECAL

  30. Recomendaciones de la U.S.PS Task Force para el geronte. •      Control de la visión (testeo con la carta de snellen). •      Control tonometria (se recomienda una medición en >65 años). •      Examen fondo de ojo

  31. Recomendaciones del control de audición (USPSTF) Se realiza según el inventario de dificultades en la audición en el anciano (HHIES), con las siguientes preguntas 1 A causa de problemas auditivos siente dificultades cuando se reune con gente nueva. 2 A causa de problemas auditivos Ud. siente frustraciones cuando está hablando con miembros de su familia 3 Ud. tiene dificultades para oir cuando alguien habla en voz baja. 4 Ud. tiene dificultades por problemas auditivos 5 Ud tiene dificultades a causa de problemas auditivos con visitas de amigos, parientes, o vecinos. 6 A causa de problemas auditivos Ud. asiste menos a menudo a servicios religiosos. 7 A causa de problemas en audición Ud. tiene discusiones con miembros de su familia 8 Tienes dificultades al oir radio o televisión 9 Ud. experimenta cualquier dificultad con su límite auditivo o dificultades personales o en su vida social 10 A causa de su problema auditivo Ud. tiene dificultades en restauranes con parientes o amigos Respuestas Puntos •       Si (4) •       A Veces (2) •       No (0) Total de puntos:0 a 8 = Normal10 a 22= Leve a moderada dificultad 24 a 40= Significativa dificultad

  32. Evaluación de la Marcha y el Equilibrio. Factores de riesgos de caídas •      Disminución de la agudeza visual •      Disminución de la audición •      Disfunción vestibular •      Disfunción propioceptiva y neuropatías periféricas •      Demencia •      Trastornos músculo esqueléticos •      Trastornos del pie (juanetes, callos, deformidades, edemas) •      Hipotensión postural •      Consumo de medicamentos

  33. Evaluación de riesgo de caídas por trastornos equilibrio y marcha Interrogatorio e inspección. Pruebas orientadas a detectar trastornos de la marcha y el equilibrio. Evaluación cronometrada de estación unipodal. Test de Tinetti. Test time up and go Test de Romberg Escala de evaluación del riesgo de caídas en el hogar

  34. Pruebas orientadas a detectar trastornos de la marcha y el equilibrio. Evaluación cronometrada de estación unipodal. Se mide la duración máxima del equilibrio manteniéndose en un solo pie, sin apoyo y sin separar los brazos. Se permiten como máximo 5 ensayos y la duración máxima es de 30 segundos. Se considera que deben permanecer al menos 5 segundos con los ojos cerrados. Test de Tinetti. Consta de 16 ítems y valora equilibrio estático y dinámico. Permite clasificar en 3 gradientes: normal, adaptado y anormal. Test time up and go (levántate y anda). Se parte de posición sentado y debe levantarse, caminar 3 metros, volverse y retornar a la posición sentada. Se cronometra el tiempo que tarda en hacerse: un tiempo mayor de 20 segundos implica alto riesgo de caídas. Test de Romberg . Se coloca al paciente en bipedestación, con los pies juntos y los ojos cerrados: se valora la dirección de la caída si esta se produce en los 30 segundos de duración máxima de la prueba.  ·

  35. E VA L U A C I Ó N D E L A M A R C H A Y E L E Q U I L I B R I O . ( T I N E T T I , M. E . , 1 9 8 6 , 1 9 8 8 ) La valoración de las personas mayores: evaluar para conocer, conocer para intervenir A 1. MARCHA Instrucciones: El paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo o por la habitación (unos 8 metros) a «paso normal», luego regresa a «paso rápido pero seguro». 10. Iniciación de la marcha (inmediatamente después de decir que ande) — Algunas vacilaciones o múltiples intentos para empezar ................................................................. =0 — No vacila .......................................................................................................................................... =1 11. Longitud y altura de paso a) Movimiento del pie dcho.: — No sobrepasa al pie izdo. con el paso ....................................................................................... =0 — Sobrepasa al pie izdo. ................................................................................................................ =1 b) Movimiento del pie izdo.— No sobrepasa al pie dcho., con el paso ...................................... =0 — Sobrepasa al pie dcho. ............................................................................................................... =1 — El pie izdo., no se separa completamente del suelo con el peso ............................................. =1 — El pie izdo., se separa completamente del suelo ...................................................................... =1 12. Simetría del paso — La longitud de los pasos con los pies izdo. y dcho., no es igual ..................................................... =0 — La longitud parece igual .................................................................................................................... =1 13. Fluidez del paso — Paradas entre los pasos .................................................................................................................... =0 — Los pasos parecen continuos ........................................................................................................... =1 14. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3 metros) — Desviación grave de la trayectoria .................................................................................................... =0 — Leve/moderada desviación o usa ayudas para mantener la trayectoria .......................................... =1 — Sin desviación o ayudas ................................................................................................................... =2 15. Tronco — Balanceo marcado o usa ayudas ...................................................................................................... =0 — No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar ....................... =1 — No se balancea, no reflexiona, ni otras ayudas ................................................................................ =2 16. Postura al caminar — Talones separados ............................................................................................................................ =0 — Talones casi juntos al caminar .......................................................................................................... =1 PUNTUACIÓN MARCHA: 12

  36. 3 2. EQUILIBRIO Instrucciones: El paciente está sentado en una silla dura sin apoyabrazos. Se realizan las siguientes maniobras: 1. Equilibrio sentado — Se inclina o se desliza en la silla.......................................................................................................... =0 — Se mantiene seguro............................................................................................................................. =1 2. Levantarse — Imposible sin ayuda............................................................................................................................. =0 — Capaz, pero usa los brazos para ayudarse......................................................................................... =1 — Capaz sin usar los brazos.................................................................................................................... =2 3. Intentos para levantarse — Incapaz sin ayuda................................................................................................................................ =0 — Capaz, pero necesita más de un intento............................................................................................. =1 — Capaz de levantarse con sólo un intento............................................................................................. =2 4. Equilibrio en bipedestación inmediata (los primeros 5 segundos) — Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcado balanceo del tronco............................................. =0 — Estable pero usa el andador, bastón o se agarra a otro objeto para mantenerse.............................. =1 — Estable sin andador, bastón u otros soportes..................................................................................... =2 5. Equilibrio en bipedestación — Inestable.............................................................................................................................................. =0 — Estable, pero con apoyo amplio (talones separados más de 10 cm) ................................................. =1 o un bastón u otro soporte ............................................................................................................. =2 6. Empujar (el paciente en bipedestación con el tronco erecto y los pies tan juntos como sea posible). El examinador empuja suavemente en el esternón del paciente con la palma de la mano, tres veces. — Empieza a caerse................................................................................................................................ =0 — Se tambalea, se agarra, pero se mantiene.......................................................................................... =1 — Estable................................................................................................................................................. =2 7. Ojos cerrados (en la posición de 6) — Inestable.............................................................................................................................................. =0 — Estable................................................................................................................................................. =1 8. Vuelta de 360 grados — Pasos discontinuos............................................................................................................................. =0 — Continuos............................................................................................................................................ =1 — Inestable (se tambalea, se agarra)....................................................................................................... =0 — Estable................................................................................................................................................. =1 9. Sentarse — Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla................................................................................ =0 — Usa los brazos o el movimiento es brusco.......................................................................................... =1 — Seguro, movimiento suave................................................................................................................... =2 PUNTUACIÓN EQUILIBRIO 16 PUNTUACIÓN T0TAL: 28

  37. Prueba “levántate y anda” Test “timed get up and go” La “Prueba cronometrada de levántate y anda”, es una prueba auxiliar en el diagnóstico de los trastornos de lamarcha y el balance frecuente mente utilizada en Geriatría. Consiste en medir el tiempo que tarda el adulto mayor en levantarse de una silla, caminar 3 metros, girar, regresar a la silla y sentarse nuevamente. Si el paciente realiza esta actividad en un tiempo igual o menor a 20 segundos se considera normal, si tarda más en ello, requerirá de evaluación de la alteración detectada. La ventaja de esta prueba es su rapidez y facilidad para realizarla en cualquier lugar, además de la importante información que nos brindan los movimientos desarrollados sobre la fuerza de las piernas, la capacidad de balance y de las estrategias de que se vale el adulto mayor para desarrollarlas, aspectos determinantes para la realización adecuada de las actividades de la vida diaria.

  38. Evaluación del estado mental • Mini mental test de folstein (mmse) • Test del reloj (clock test) • Escala de depresión.

  39. ENFERMEDAD POSIBLE:  1. Síndrome de demencia en ausencia de otras enfermedades.  2. O en presencia de otra enfermedad la cual no es considerada la causa de la misma.  ENFERMEDAD DE ALZHEIMER IMPROBABLE SI:  1. Inicio brusco.  2. Signos neurológicos focales.  3. Crisis epilépticas o trastornos de la marcha que surgen tempranamente en el curso de la enfermedad

  40. Minimental Test 1- Orientación •       día–mes–año–lugar-dirección Máx 5 •       estación-provincia-ciudad-hospital Máx 5 2- Registro •       nombrar 3 objetos que el paciente repita Máx 3 3- Atención y cálculo •       prueba de los 7 ó MUNDO Máx 5 4- Recuerdo •       preguntar por los 3 objetos anteriores Máx 3 5- Lenguaje (Máx 9) •       nombrar un lápiz y un reloj -2 pts. •       repetir: ningún si y o pero -1 pto. •       cumpla una orden de tres pasos -3 pts. •       lea y obedezca una orden -1 pto. •       escriba una frase -1 pto. •       copie un dibujo -1 pto. Total: 30 puntos Un puntaje de 24 o más es considerado normal (87 % a 90 % de sensibilidad y un 80 % a 82% de especificidad.

  41. Escala de Depresión Geriatrica(GSD) 1- Está Ud. básicamente satisfecho con su vida. 2- Ud. a tenido renuncias a ciertas actividades o a perdido interés. 3- Ud. está aburrido a menudo. 4- Ud. siente que su vida está vacía. 5- Ud. tiene un buen espíritu la mayor parte del tiempo. 6- Es Ud. temeroso de que algo malo le vaya a pasar. 7- Ud. se siente alegre la mayoría del tiempo. 8- Ud. se siente a menudo inútil. 9- Ud. prefiere estar en casa, antes que ir a algún lugar y hacer cosas nuevas . 10- Ud. siente de tener mas problemas con la memoria que la mayoría de las personas. 11- Ud. piensa que es maravilloso estar vivo. 12- Ud. puede derribar lo negativo de su camino. 13- Ud. siente la energía completa. 14- Ud. siente que su situación es irremediable. 15- Piensa que la mayoría de las personas estarían mejor si Ud. no existiera. Resultado Un punto por respuesta positiva > de 5 puntos = Depresión Probable

  42. ESCALA GERIATRICA DE EVALUACION FUNCIONAL E.G.E.F. INSTRUCCIONES: Defina el Item por la respuesta del paciente, si éste no coopera utilice la opinión del cuidador responsable Ante la duda entre Items, marque el inferior. I.CONTINENCIA II- MOVILIDAD III. EQUILIBRIO . IV- VISIÓN V.AUDICIÓN VI.USO DE MEDICAMENTOS VII.SUEÑO VIII- ESTADO EMOCIONAL IX. MEMORIA . X- APOYOFAMILIAR XI- APOYO SOCIAL XII- SITUACIÓNECONÓMICA . .XIII- ESTADOFUNCIONAL GLOBAL

  43. . Escala de evaluación del riesgo de caídas en el hogar

  44. Escala de evaluación del riesgo de caídas en el hogar