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FIEBRE SIN FOCO

FIEBRE SIN FOCO. Dra. Nancy Zegarra Montoya Pediatra. La fiebre es el principal motivo de consulta en los servicios de Emergencia Mas frecuente cuanto menor es la edad del niño Habitualmente es debida a infecciones víricas poco importantes

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FIEBRE SIN FOCO

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Presentation Transcript

  1. FIEBRE SIN FOCO Dra. Nancy Zegarra Montoya Pediatra

  2. La fiebre es el principal motivo de consulta en los servicios de Emergencia • Mas frecuente cuanto menor es la edad del niño • Habitualmente es debida a infecciones víricas poco importantes • En ocasiones la fiebre puede ser reflejo de un proceso infeccioso grave.

  3. FIEBRE E INFECCION BACTERIANA GRAVE DE ACUERDO A EDAD • RN ( < 15 días) : 30 % • RN ( < 1 mes ) : 15 % • 1 - 3 meses : 6 - 10 % • 3 - 36 meses : 2 - 3 % • 3 años : 1 %

  4. Febrícula: se define como la elevación de la temperatura corporal entre 37.5 y 37.9 ºC. • Fiebre: elevación de la temperatura corporal a valores de 38 ºC. • Hiperpirexia : elevación de la temperatura corporal debida a fiebre a valores de 41 ºC o más

  5. EN PROTOCOLOS (AACC) FIEBRE ES DEFINIDA COMO: T° Rectal 38°C. T° Axilar 37.5°C. T° Timpanica 38.2°C. TEMPERATURA RECTAL (gold – stándar

  6. CONCEPTOS • Fiebre sin localización (fiebre sin foco) : niños febriles con menos de 72 horas de evolución, con anamnesis y examen físico; no se encuentra causa que justifique la fiebre.(20% de menores 36 meses) • Infección Bacteriana Severa (IBS): pueden comprometer la vida o dejar graves secuelas. Infecciones bacterianas : meningitis, sepsis, osteomielitis, artritis séptica, infección de vías urinarias, neumonía, enteritis bacteriana y celulitis . • Apariencia tóxica: Presentación clínica caracterizada por letargia, pobre perfusión periférica, cianosis, hipo o hiperventilación. • Bacteriemia oculta: Presencia de bacterias en el hemocultivo, en niños con fiebre sin foco y sin aspecto tóxico.( 2% entre 3 -36 meses)

  7. CLASIFICACIÓN La etiología, la expresión clínica y la evolución de los síndromes varían con la edad del niño, lo que implica un enfoque de diagnóstico y terapéutico diferente. • Neonatos. (Criterios de Rochester) • Lactantes 1 – 3 meses. ( C. de Boston) • Niños 3 a 36 meses. (Escala de Yale) • Niños > 36 meses.

  8. ETIOLOGÍA • Infecciones virales son la causa más frecuente de fiebre sin foco en los niños (coxsackie, ECHO, parainfluenza, adenovirus, influenza, rotavirus). (75 % ) • La etiología bacteriana es diferentes según la edad. Neonatos: Gran bacilos gram negativos (Escherichia coli, Enterobacteriaceae), estreptococos del grupo B; con menor frecuencia, Listeria monocytogenes y enteroccoco. Lactantes de 1 a 3 meses: S. pneumoniae, H. influenzae, Salmonella y N. meningitidis. Niños de 3 – 36 meses: Constituyen el grupo con mayor incidencia de bacteriemia oculta, 3% al 5% de los niños con temperatura mayor de 39°C. S. pneumoniae es el bacilo aislado con mayor frecuencia, H. influenzae, N. meningitidis, Salmonella. Niños > 36 meses: Las infecciones suelen ser localizadas, con baja incidencia de bacteriemia, la etiología depende del órgano afectad.

  9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Se debe realizar con enfermedades de etiología diferente a la infecciosa que cursan con fiebre: • Intoxicaciones: atropina, salicilatos, cocaina, anfetamina, LSD, fenotiazinas, antidepresivos… • Deshidratación • Crisis hemolíticas agudas. • Enfermedad de Kawasaki. • Púrpura de Shonlein-Henoch. • Síndrome de Stevens-Johnson. • Reacciones inmunitarias a drogas. • Enfermedades del sistema endocrino: diabetes insípida, crisis tirotóxica. • Otras: neoplasias, enfermedades inflamatorias del tejido conectivo-artritis crónica juvenil, lupus eritematoso diseminado-, enfermedad inflamatoria crónica.

  10. CRITERIOS DE ROCHESTER • Buen estado general. • Previamente sano: • Recién nacido a término. • Ningún tratamiento antibiótico en el periodo perinatal, ni posteriormente. • Ningún tratamiento por hiperbilirrubinemia idiopática. • Sin hospitalización previa. • Ausencia de enfermedad crónica. • No permaneció en la maternidad más tiempo que la madre. • Sin evidencia de infección en la exploración clínica. • Pruebas de laboratorio: • Leucocitos: 5000 – 15.000/mm³. • Neutrófilos inmaduros < 1,500/mm³ • Sedimento urinario < 5 leucocitos/campo. • Heces (si diarrea) con <5 leucocitos/campo.

  11. ACTITUD ANTE UN NEONATO FEBRIL Lactante <4 semanas de vida con fiebre • Estudio completo de sepsis: • Hemograma, VSG, PCR. • Análisis de orina. • Estudio de LCR. • Radiografía de Torax. • Hemocultivo, urocultivo y cultivo de LCR. Ingreso Antibiótico terapia intravenosa: cefotaxima ó gentamicina + ampicilina

  12. CRITERIOS DE BOSTON (28-90 DÍAS) • T° >38°C. • Sin impresión clínica de enfermedad: apariencia sana. • Previamente sano. • No inmunización ni antibióticos en 48h previas. • No signos de deshidratación. • Sin evidencia de infección en piel, tejidos blandos, huesos, articulaciones, oído. • Valores normales de laboratorio: • Leucocitos en sangre <20,000 mm³. • <10 leucocitos por campo en sedimento urinario. • LCR: <10 leucocitos/mm³. • Radiografía de tórax no infiltrada.

  13. MANEJO DE LACTANTE DE 1-3 MESES

  14. ESCALA DE OBSERVACIÓN DE YALE • Normal 7 puntos, dudoso 8 – 10 puntos, positivo: + 10 puntos • < 7 puntos probabilidad de IBS es 1-4% • > 10 puntos probabilidad de IBS es 13 veces mayor

  15. Niños de 3-36 meses de edad con fiebre sin foco Mal estado general, aspecto séptico Escala de Yale >16 puntos. Regular estado general Escala de Yale: 11-15 puntos Buen estado general Escala de yale  10 puntos. Temperatura >39,5°C Temperatura <39,5°C • Estudio completo de sepsis • Ingreso. • Hemograma: VSG y/o PCR, si es posible. • Hemocultivo. • Análisis de orina en: • Niños menores de 6 meses • Niñas menores de 2 años. • Ninguna prueba complemen-taria • Sin tratamiento antibiótico. • Antitérmicos. • Se revisará si persiste la fiebre más de 48 horas o empeora el estado general. Cefotaxima IV • Urocultivo: • Si existe piuria y/o nitritos positivos y/o bacteriuria. • Si más de 48 horas con fiebre sin foco • Rx Tórax: • Si existe disnea, taquipnea, esterores. • Si leucocitos >20.000/mmm³ = neutrófilos totales >10.000/mmm³

  16. Sospecha de infección urinaria o infiltrado en la Rx Tórax Análisis de orina y Rx tórax normal Bajo riesgo de bacteriemia Tratamiento antibiótico específico • Sin tratamiento antibiótico. • Antitérmicos. • Se revisará si persiste la fiebre más de 48 horas o empeora el estado general. • Riesgo alto de bacteriemia oculta si: • Leucocitos >15.000 (sobre todo si de > 20.000) mm³. • Neutrófilos totales >10.000 mm³. • Cayados >500 mm³ • VSG >30 Y/O PCR >3mg/dl. Amoxicilina – ciavulánico o amoxicilina oral

  17. TRATAMIENTO USO DE ANTIPIRETICOS RAZONES PARA TRATAR LA FIEBRE -aliviar el disconfort -prevenir complicaciones: deshidratación, anemia.cardiopatias, falla respiratoria etc -puede conducir a convulsiones en epileptico.

  18. RAZONES PARA NO BAJAR LA FIEBRE -mejora respuesta del hospedero, -microrganismos ,no se replican a T altas -mejora eliminación de microoganismos (monocitos y neutrófilos) -fiebre disminuye crecimiento bacteriano y viral -mejor función inmunológica de GB

  19. Hay tendencia errónea a tratar la febrícula inmediatamente con antitérmicos. Se recomienda: aligerar ropas, compresas de agua tibia, aumentar ingesta de líquidos, mantener el ambiente templado y ventilado. • La fiebre inferior a 39 ºC en niños sanos en general no requiere tratamiento, a menos que se produzcan visibles molestias o que padezca de alguna condicíón basal que empeore. • Tº altas sobre 40.5 deben ser tratadas.

  20. BACTERIEMIA OCULTA BACTERIEMIAOCULTA

  21. DEFINICIÓN: • Condición en la cual existen microorganismos en la sangre de un niño febril, identificados por hemocultivos positivos, que no presentan foco infeccioso identificado, ni evidencia clínica de sepsis y por tanto podría ser manejado ambulatoriamente en la mayoría de casos. • En niños de 3 a 36 meses: EPIDEMIOLOGÍA • La prevalencia 4%. • En general esta condición clínica tiene resolución espontánea y no presenta complicaciones.

  22. FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE CURSAR CON BACTERIEMIA OCULTA • Edad: 18 – 24 meses. • T° > 40°C. • Leucocitos  15000/mm³. • Granulaciones tóxicas o vacuolización de leucocitos en frotis de sangre periférica. • Contacto con neumococo ó meningococo. • Cambio del estado de conciencia.

  23. ETIOLOGÍA • Los principales agentes etiológicos de la bacteriemia oculta son organismos encapsulados. • Esta susceptibilidad se debe a la madurez del sistema inmune. • Principales organismos responsables son: • Estroptococus pneumoniae. • Haemophilus influenzae tipo B. • Neisseria meningitidis. • Especie de salmonela. • Otros: moraxella catarrhalis, Echerichia coli, staphylococus. Aureus.

  24. ANAMNESIS • Paciente previamente sana, con fiebre y sin antecedentes. • Enfatizar en los síntomas, contacto con enfermos, esquema de inmunización, enfermedades crónicas, integridad del sistema inmune, consultas previas de emergencia y tratamiento. APARIENCIA CLÍNICA: • Estos niños suelen presentar “buen aspecto general”. • Examen físico normal. TEMPERATURA RECTAL: > 38°C. generalmente de 48h de evolución. a mayor temperatura se incrementa el riesgo de bacteriemia oculta.

  25. LABORATORIO • Recuento de leucocitos  15000 mm³. • Neutrofilos Absolutos  10000 mm³. • Valores elevados de interleucina 6. • PCR elevada (7mg/dl). • Granulaciones tóxicas, vacuolización de los leucocitos correlacionados con fiebre y leucocitosis, pero no directamente con bacteriemia. • Hemocultivo (patrón de oro).

  26. TRATAMIENTO • Con el hemocultivo positivo • La actitud va a depender del germen aislado , de la situación clínica del niño, de las indicaciones de la primera visita • En B.O. por neumococo se puede administrar : amoxicilina o ceftriaxona

  27. Gracias

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